尹丹, 孫紅雙, 劉穎, 李躍峰, 張?zhí)m, 李勇

衡水市人民醫(yī)院眼科,河北衡水 053000

糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema,DME)是糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)的臨床特征,是一種因血-視網(wǎng)膜屏障破壞而導致血管通透性增加引起的疾病[1],主要表現(xiàn)為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加,導致中心視力減退及顏色對比靈敏度降低,是糖尿病患者視力喪失的最主要原因。視網(wǎng)膜激光治療在眼底疾病中應用廣泛,有研究表明,微脈沖激光通過光凝作用可有效減輕DME患者黃斑區(qū)水腫程度,恢復眼底血管通透性,促進視網(wǎng)膜下積液吸收,有效改善視力[2]。但單純激光治療往往不能完全解決問題,因此,本研究分析微脈沖激光聯(lián)合胰激肽原酶治療DME的臨床療效,為臨床提供參考,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇本院2020年1月—2021年12月收治的糖尿病繼發(fā)黃斑水腫患者90例(113眼),隨機均分為聯(lián)合組和對照組,每組45例。聯(lián)合組男性23例(27眼),女性22例(30眼),年齡(57.89±13.13)歲,糖尿病病程(9.88±6.42) 年;DR分期Ⅰ期1例,Ⅱ期9例,Ⅲ期21例,Ⅳ期14例。對照組男性23例(29眼),女性22例(27眼),年齡(60.93±11.09)歲,糖尿病病程(9.72±5.27)年;DR分期Ⅰ期0例,Ⅱ期12例,Ⅲ期21例,Ⅳ期12例。兩組一般資料比較差異無顯著性(P<0.05)。納入標準:①>18歲;②符合《實用眼科學》[3]DME診斷標準;③配合治療,堅持服藥,接受定期隨訪3個月,依從性好;④黃斑區(qū)網(wǎng)膜厚度≤400 μm;⑤首次采用本研究藥物治療。排除標準:①其他眼底疾病;②屈光間質(zhì)不清造成眼底檢查困難;③心腦血管疾病、肝腎功能不全或自身免疫性疾病;④治療期間口服其他擴血管藥物;⑤哺乳期或妊娠期。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準,患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均采用法國光太577 nm眼底激光治療儀行黃斑區(qū)微脈沖激光治療。連續(xù)波單點模式下于視盤顳上方血管弓附近網(wǎng)膜使用足夠能量進行測試,直到網(wǎng)膜處剛好出現(xiàn)可見光斑,將此能量50%作為激光治療能量,轉(zhuǎn)換成微脈沖多點模式,光斑直徑140 μm,曝光時間0.2 s,光斑間距0倍,占空比5%,多點掃描光凝整個水腫區(qū)。聯(lián)合組另給與口服胰激肽原酶腸溶片(上海麗珠制藥有限公司,國藥準字H19999164)治療,120 U/次,3次/天,連續(xù)口服3月,囑患者定期復查。

1.3 療效判定及眼動脈血流動力學檢測

分別于治療前及治療后1個月、3個月采用標準對數(shù)視力表進行最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)檢查,轉(zhuǎn)換成最小分辨角(angle of minimum resolution,MAR)對數(shù)(lgMAR);采用德國海德堡公司光學相干斷層掃描儀對患眼黃斑區(qū)進行掃描,測量黃斑區(qū)中心凹視網(wǎng)膜厚度(central macular retinal thickness,CMT);采用彩色多普勒超聲檢測患眼眼動脈的收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、舒張期末流速(end-diastolic velocity,EDV)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)。隨訪過程中均未出現(xiàn)不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組BCVA和CMT的比較

與治療前比較,治療后不同時間兩組患者BCVA均提高,CMT均降低,且聯(lián)合組變化相較于對照組更為顯著(P<0.05;表1)。

表1 兩組BCVA和CMT的比較(n=45)

2.2 兩組PSV、EDV、RI的比較

與治療前比較,治療后不同時間兩組患者PSV、EDV均提高,RI均降低,且聯(lián)合組變化相較于對照組更為顯著(P<0.05;表2)。

表2 兩組各時間眼動脈的PSV、EDV和RI比較(n=45) cm/s

3 討 論

DME是糖尿病常見嚴重并發(fā)癥之一,其發(fā)病機制多認為:①視網(wǎng)膜在高糖誘導下使細胞間的復雜連接受損,血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)致使血管通透性增加,導致血-視網(wǎng)膜屏障受損,視網(wǎng)膜毛細血管液體滲漏積聚于黃斑[4];②高糖狀態(tài)導致血管內(nèi)皮細胞受損,導致血小板活化,眼部血流改變,眼動脈血流速度降低,血流阻力升高,進一步加重視網(wǎng)膜缺血缺氧[5],一旦視網(wǎng)膜血流灌注不良,激活VEGF表達,并發(fā)微血管瘤促使新生血管和黃斑水腫形成[6]。

目前針對DME,臨床上的一線療法主要是抗VEGF藥物治療,但存在藥物作用時間有限且需重復注射的缺點,多次注射可能引發(fā)眼內(nèi)炎、頑固性高眼壓、視網(wǎng)膜脫離等嚴重并發(fā)癥,有一部分患者對于抗VEGF藥物敏感性差甚至無反應。目前視網(wǎng)膜激光光凝治療DME的地位仍舊不可替代,但傳統(tǒng)激光光凝日益顯現(xiàn)出的缺點也被廣泛關(guān)注,例如熱量傳導損傷過多組織、對比靈敏度下降、視野缺損、誘發(fā)炎癥反應加重黃斑水腫、后期光斑范圍擴大波及黃斑區(qū)等[7]。微脈沖激光治療應運而生,微脈沖激光將能量選擇性作用于視網(wǎng)膜色素上皮細胞,視網(wǎng)膜色素上皮細胞將光能轉(zhuǎn)化為熱能后促使熱休克蛋白表達升高,維持細胞正常代謝,還可調(diào)控VEGF誘導劑和色素上皮衍生因子表達,從而減輕視網(wǎng)膜的慢性炎癥,減輕組織水腫[8]。

胰激肽原酶又稱胰激肽釋放酶,屬于一種血管舒緩劑,可促使激肽原降解為激肽,繼而作用于血管平滑肌以達到擴張血管、增加血流量、改善血管通透性的作用[9]。此外,胰激肽原酶還是一種活化因子,可激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶,將具有不溶性纖維蛋白水解為可溶性小肽,提高纖溶系統(tǒng)活性,從而降低血液黏度,抑制血小板聚集,預防血栓形成[10]。最新研究發(fā)現(xiàn),胰激肽原酶可增加糖尿病動物模型的視網(wǎng)膜厚度、改善視網(wǎng)膜無細胞血管形成和周細胞丟失,減弱血管通透性,且可降低VEGF的表達[11]。

本研究結(jié)果顯示,采用兩種方案治療DME均取得了一定療效,但聯(lián)合組治療后PSV、EDV、RI較對照組有明顯改善,表明胰激肽原酶可有效改善血流動力,恢復灌注不良區(qū)域的血流量,更好地為視網(wǎng)膜供氧供能,避免新生血管及黃斑水腫形成;且聯(lián)合組黃斑水腫消退情況及預后最佳矯正視力均優(yōu)于對照組,考慮與微脈沖激光及胰激肽原酶均具備促進血-視網(wǎng)膜屏障修復和下調(diào)VEGF表達有關(guān),將二者聯(lián)合應用效果增倍,可更好地維持DME患者預后視力。本研究選擇黃斑區(qū)厚度≤400 μm進行微脈沖激光治療,目的是將微脈沖激光療效最大化,較重程度的水腫可能會影響激光能量分布,進而嚴重影響療效。

綜上所述,采用微脈沖激光聯(lián)合胰激肽原酶治療DME,可有效提高眼動脈血流速度,降低血流阻力,改善視網(wǎng)膜血管微循環(huán),促使黃斑區(qū)水腫消退,有效提高預后視力。本文不足之處為隨訪時間較短,樣本量較小,仍有待擴大樣本及延長隨訪后進一步研究。