譚毅, 徐雪瓊, 鄧俊, 陳標衛(wèi), 安君麗, 張玉嬋

東莞市南城醫(yī)院,廣東東莞 523071

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI),表現為負壓增高時出現不受控制的尿液漏出[1]。中國18歲以上女性SUI患病率為18.9%,圍絕經期患病率最高達28%[2],嚴重影響女性健康及生活質量,給家庭和醫(yī)療衛(wèi)生帶來巨大的經濟負擔。

女性SUI目前最有效的治療方法是手術[3],但因有發(fā)生不可逆并發(fā)癥的風險[4],無法成為SUI患者的首選治療手段,指南推薦非手術保守治療作為SUI的一線治療。目前常用的物理治療方法是生物反饋電刺激與激光治療。膠原蛋白是盆底支撐的一個重要成分,占盆腔筋膜蛋白質含量的80%以上,陰道激光主要作用在膠原,但對盆底肌作用效果欠佳。而生物反饋電刺激通過聲音或視覺信號的反饋來引導正確盆底肌肉活動,同時通過電刺激達到更好提高盆底肌力的效果。本文采用陰道Er:YAG激光聯(lián)合生物反饋電刺激治療女性SUI患者,分析其臨床癥狀與生活質量改善情況,評估該治療對SUI患者的有效性和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2020年3月—2022年2月女性SUI患者100例,均分為聯(lián)合組(陰道Er:YAG激光+生物反饋電刺激治療)和對照組(生物反饋電刺激治療),兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05;表1)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準,所有研究對象知情同意并簽署知情同意書。納入標準:①符合SUI診斷[1];②認知能力正常,年齡18～65歲;③細胞學檢查結果正常;④無尿路及盆腔感染表現。排除標準:①妊娠期婦女;②光敏感或服用光敏藥劑;③有盆底重建手術(尤其補片植入)病史;④泌尿生殖道受傷;⑤陰道不明出血;⑥步行、上下樓、跑步不能或受限;⑦泌尿生殖道癌前病變及腫瘤;⑧存在精神、心理疾病影響評估;⑨陰道Er:YAG激光及生物反饋電刺激禁忌證。

表1 兩組一般資料的比較(n=50)

1.2 治療方法

對照組行生物反饋電刺激治療,每周2次,共10次。使用陰道電極探頭,治療頻率10～50 Hz,波寬200 μs,電流強度0～100 mA,每次治療持續(xù)約20 min。

聯(lián)合組在對照組基礎上行陰道Er:YAG激光治療2次(間隔30天)。在激光治療3～5天后,每周行生物反饋電刺激治療5次。激光治療使用波長2 940 nm Er:YAG激光,選擇SMOOTH模式,每次治療分兩步驟:陰道緊縮與尿道緊縮。陰道準備后,陰道內插入專用陰道擴張器,將R11發(fā)射器套入擴張器內,設置為SMOOTH模式,對陰道腔進行360°全方位激光照射,重復操作3次。完成后進入第二步驟,使用PS03發(fā)射器及手具,點陣序列作用到整個治療區(qū)域的前庭和陰道口。

1.3 療效評估

參照《女性壓力性尿失禁診斷治療指南(2017)》[5],比較兩組療效。①治愈:1 h尿墊試驗陰性,尿失禁癥狀消失;②顯效:1 h尿墊試驗陰性,尿失禁次數及量明顯減少;③改善:1 h尿墊試驗陰性,尿失禁次數及量減少不明顯;或1 h尿墊試驗陽性,但較治療前漏尿量或程度減少一個等級;④無效:1 h尿墊試驗陽性,無病情程度減輕甚至加重。治愈+顯效+改善為總有效。

1.4 觀察指標

所有患者治療后6個月回訪,進行國際尿失禁咨詢委員會問卷(international counseling committee on urinary incontinencs questionnaire,ICIQ-SF)調查。比較兩組療效,以及治療前后盆底肌力檢測超聲檢查、組織病理學檢查及1 h尿墊試驗檢測漏尿量,并記錄不良事件。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組療效的比較

聯(lián)合組治愈率和總有效率高于對照組(P<0.01;表2)。

表2 兩組療效的比較 例(%)

2.2 兩組臨床指標的比較

治療后6月,兩組ICIQ-SF評分、1 h尿墊試驗、Q棉簽檢測、殘余尿量均低于治療前,且聯(lián)合組低于對照組(P<0.05;表3)。

表3 兩組臨床指標的比較

2.3 兩組盆底肌力的比較

治療后兩組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力均較治療前提高,且聯(lián)合組Ⅱ類肌纖維肌力高于對照組(P<0.05;表4)。

表4 兩組盆底肌力的比較

2.4 聯(lián)合組組織病理結果的比較

聯(lián)合組治療前,上皮薄,且上皮細胞層少,無淺層脫皮,表皮層上皮結締組織的表面光滑,無乳頭,結締組織緊密;治療后可見新生的毛細血管,上皮厚,表面有許多層大細胞以及脫落細胞,未見周圍組織損傷,特殊染色的不規(guī)則細胞基質中清楚地觀察到膠原蛋白形成,電子顯微鏡下更可觀察到膠原蛋白原始的小柱狀細胞纖維絲,修復陰道彈力纖維網(圖1)。對照組治療后與治療前對比無明顯變化。

圖1 聯(lián)合組治療前后組織病理結果的比較(HE染色,100×)

2.5 兩組不良反應的比較

所有研究對象均為物理治療,未發(fā)現嚴重不良反應。激光治療患者,訴灼熱感3例,完成操作后即消失,無外陰紅腫、出血、灼傷及瘢痕形成;少量血性分泌物1例、會陰輕度水腫2例、白帶增多3例,這些表現均是短暫的,僅持續(xù)24～72 h,無需特殊處理均能自行好轉。

3 討 論

女性SUI患病率高,隨著全球人口老齡化加劇及國內三胎政策放開,其患病率將進一步上升。經濟的發(fā)展伴隨人們生活水平的提高,SUI關注度日益上升。女性SUI治療金標準為陰道無張力尿道中段懸吊帶術[6],但手術不能從根本上解決盆底韌帶、肌筋膜及肌肉松弛的問題,有遠期復發(fā)的風險,且手術具有創(chuàng)傷、操作復雜、有可能出現難以修復并發(fā)癥的風險[7]。SUI為非危及生命疾病,且手術有出現嚴重并發(fā)癥的可能,因此部分患者不愿意接受手術。目前有許多針對SUI的非手術療法,藥物治療可能潛在遠期風險,盆底肌肉訓練技巧難掌握,治療周期長,患者依從性差[8]。生物反饋電刺激治療,療效難持續(xù),在中重度患者中應用療效欠佳。

SUI發(fā)病是由于支持尿道周圍的組織結構松弛和尿道括約肌損傷所致[9],主要致病因素是妊娠、陰道分娩創(chuàng)傷以及衰老。分娩創(chuàng)傷可導致膠原纖維破壞,衰老會延緩膠原合成,甚至膠原流失。國內外多項研究顯示,SUI的發(fā)病與膠原蛋白缺失緊密相關[10-13]。陰道Er:YAG激光的SMOOTH模式,能量以光熱形式(60～70 ℃),穿透陰道表皮,作用于深度達600～700 μm的陰道和泌尿生殖器組織膠原,使纖維收縮增強膠原結構,同時刺激盆底及其周圍組織的膠原和血管新生,提升治療部位彈性、緊致度與營養(yǎng)[14-15]。因治療的深度與溫度可控且安全,此過程可以不燒灼任何組織,不擴散到周圍器官(如直腸、膀胱和腹腔),在減少內臟損傷風險的前提下,達到修復陰道及泌尿生殖器結構、恢復其功能的作用[13]。目前陰道Er:YAG激光主要應用于陰道松弛、生殖道萎縮、壓力性尿失禁與盆腔器官脫垂,本研究顯示,治療后聯(lián)合組不但治愈率和總有效率高于對照組,ICIQ-SF評分、1h尿墊試驗、Q棉簽檢測、超聲測量殘余尿量同樣低于對照組。盆底肌分為Ⅰ類肌纖維與Ⅱ類肌纖維,其作用各不相同。起到保持與承托盆腔臟器正常位置、維持陰道緊縮度的為Ⅰ類肌纖維(慢收縮纖維),以不易疲勞、強直收縮、長而持久為特點。Ⅱ類肌纖維(快收縮纖維)主要功能為保持盆腔臟器的反射和自主收縮、控制大小便的排出及維持性功能,有階段性收縮,易疲勞、快而短的特點。本研究發(fā)現,治療后兩組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力均較治療前提高,且聯(lián)合組Ⅱ類肌纖維肌力高于對照組,表明激光治療對Ⅱ類肌纖維的作用更有優(yōu)勢,Er:YAG激光作用主要在于盆底膠原,但對于盆底深層的肌肉作用不明顯。

綜上所述,經陰道Er:YAG激光聯(lián)合生物反饋電刺激治療女性SUI,與傳統(tǒng)盆底康復治療方法相比效果更好,起效更快,患者依從性更高,該療法安全有效,可以作為女性SUI優(yōu)選治療方案之一。