文彥琳, 何懿, 鄧赟貞, 莊凱婷, 陳俊香

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎內(nèi)科,湖南長(zhǎng)沙 410000

造影劑相關(guān)急性腎損傷(contrast media induced-acute kidney injury,CI-AKI)是指使用造影劑后,血清肌酐值在48 h內(nèi)升高≥26.5 μmol/L,或7天內(nèi)升高≥50%[1]。CI-AKI是冠狀動(dòng)脈造影(coronary arteriography,CA)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)后嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。PCI術(shù)后CI-AKI發(fā)生率為3.3%～14.5%[3]。大多數(shù)CI-AKI患者的腎功能障礙是短暫可逆的,然而,CI-AKI患者仍有發(fā)生慢性腎功能不全需要透析、重大心腦血管不良事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。本研究重點(diǎn)關(guān)注CI-AKI患者的短期不良預(yù)后(住院死亡和持續(xù)性腎功能不全),觀察3個(gè)月內(nèi)CI-AKI患者的短期不良事件發(fā)生率,并分析CI-AKI患者住院死亡和持續(xù)性腎功能不全發(fā)生的危險(xiǎn)因素,以期為防治CI-AKI患者住院死亡或出現(xiàn)持續(xù)性腎功能不全提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2019年11月在本院接受CA或PCI術(shù)后出現(xiàn)CI-AKI的患者共64例。其中住院期間5例死亡者為住院死亡組,余59例為生存組。根據(jù)CA/PCI術(shù)后3個(gè)月時(shí)肌酐清除率與基線相比是否降低≥25%[6],生存組患者分為35例持續(xù)性腎功能不全組(≥25%)和24例短暫性腎功能不全組。本研究符合《赫爾辛基宣言》,并通過(guò)本院倫理委員會(huì)審議。納入標(biāo)準(zhǔn):CA或PCI術(shù)后血清肌酐值在48 h內(nèi)升高≥26.5 μmol/L,或7天內(nèi)升高≥50%[1]。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并需透析的終末期腎臟疾病;②CA/PCI術(shù)前7天內(nèi)接觸造影劑;③信息不完整。

1.2 患者資料及合并癥收集

收集患者的資料:年齡、性別、血壓、合并癥、是否出現(xiàn)心源性休克、心臟驟停。合并癥包括糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、陳舊性心肌梗死、腦血管疾病。

1.3 術(shù)前血液指標(biāo)檢測(cè)

檢測(cè)患者術(shù)前血清肌酐、蛋白尿、肌酸激酶同工酶、N末端B型腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)。

1.4 術(shù)中造影劑的使用

記錄術(shù)中造影劑使用的種類、劑量、手術(shù)時(shí)間。造影劑類型分為低滲透性造影劑(low osmolar contrast material,LOCM)和等滲透性造影劑(iso-osmolar contrast medium,IOCM)。LOCM中包含碘海醇、碘帕醇、碘普胺和碘氟醇,而IOCM中只包含碘克沙醇。

1.5 Mehran風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

收集患者造影前1天、手術(shù)當(dāng)天即刻和術(shù)后第1、2、3、5、10和30天以及第3個(gè)月時(shí)測(cè)定的血清肌酐值,計(jì)算Mehran風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[7],評(píng)估PCI患者造影劑腎病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。肌酐清除率通過(guò)Cockroft-Gault公式[8]計(jì)算;腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)通過(guò)腎臟疾病飲食調(diào)整和慢性腎臟疾病流行病學(xué)協(xié)作公式[9]計(jì)算。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行分析;計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析,并通過(guò)單因素和多因素Logistic回歸分析確定住院死亡和持續(xù)性腎功能不全的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 住院死亡和存活CI-AKI患者的一般資料

64例CI-AKI患者中有5例(7.8%)住院死亡。兩組收縮壓、心源性休克、心臟驟停和肌酸激酶同工酶差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表1)。

表1 住院死亡和存活CI-AKI患者的一般資料

2.2 持續(xù)性和短暫性腎功能不全的CI-AKI患者的一般資料

59例CI-AKI存活患者中有35例出現(xiàn)持續(xù)性腎功能不全,發(fā)生率為59.3%。兩組合并糖尿病、術(shù)前血清肌酐、NT-proBNP、Mehran風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、造影劑劑量、手術(shù)時(shí)間、造影劑種類比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表2)。

表2 持續(xù)性和短暫性腎功能不全的CI-AKI患者的一般資料

2.3 CI-AKI患者住院死亡的危險(xiǎn)因素

單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),心臟驟停、心源性休克、收縮壓、肌酸激酶同工酶和既往有慢性阻塞性肺疾病可能是住院期間死亡的危險(xiǎn)因素(表3)。在調(diào)整潛在的混雜危險(xiǎn)因素后,多因素Logistic回歸分析顯示,心源性休克可能是住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=40.5,95%CI4.147～395.494,P=0.001)。

表3 CI-AKI患者住院死亡的單因素Logistic回歸分析

2.4 CI-AKI患者持續(xù)性腎功能不全的危險(xiǎn)因素

單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),eGFR、手術(shù)時(shí)間、造影劑劑量、造影劑種類、Mehran風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和合并糖尿病可能是持續(xù)性腎功能不全的危險(xiǎn)因素(表4)。多因素Logistic回歸分析表明,持續(xù)性腎功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為eGFR、手術(shù)時(shí)間和造影劑種類(表5)。

表4 CI-AKI患者持續(xù)性腎功能不全的單因素Logistic回歸分析

表5 CI-AKI患者持續(xù)性腎功能不全的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

CI-AKI是CA/PCI術(shù)后常見(jiàn)且重要的并發(fā)癥。研究表明,CI-AKI與患者腎臟不良事件、重大心腦血管不良事件的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),患者住院死亡是AKI最嚴(yán)重的短期結(jié)局[10]。AKI的嚴(yán)重程度和全身血流動(dòng)力學(xué)紊亂的程度會(huì)顯著影響住院病死率[11]。本文結(jié)果顯示,心源性休克是CI-AKI患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心源性休克是嚴(yán)重的全身血流動(dòng)力學(xué)功能障礙,不僅會(huì)導(dǎo)致腎臟血流減少和急性腎損害,而且是重要的預(yù)后指標(biāo),而在發(fā)生心源性休克的患者中,AKI的發(fā)生也提示預(yù)后不良[12]。肌酸激酶同工酶是心肌缺血的客觀指標(biāo),可以間接反映心排血量降低和全身灌注不足對(duì)病死率的影響。

持續(xù)性腎功能不全是指持續(xù)一定時(shí)期的腎功能不全。與短暫性腎功能不全患者和無(wú)CI-AKI的患者相比,持續(xù)性腎功能不全患者更容易發(fā)生死亡、血液透析和主要心血管事件[13]。Mehran評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)已廣泛應(yīng)用于接受CA/PCI治療的冠狀動(dòng)脈疾病患者[14]。根據(jù)Mehran風(fēng)險(xiǎn)模型,先前存在的腎功能損害是CI-AKI的重要危險(xiǎn)因素之一,并已被證實(shí)可能與持續(xù)性腎功能不全有關(guān)[7]。本文結(jié)果顯示,eGFR是持續(xù)性腎功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盡管CI-AKI與腎功能進(jìn)行性惡化之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制尚未完全了解,但與既往無(wú)腎功能損害的患者相比,既往有腎功能損害的患者更容易發(fā)生造影劑腎毒性和血流動(dòng)力學(xué)改變。因此,將已存在的腎功能損害確定為持續(xù)性腎功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是合理的。

由于高滲透性造影劑的滲透壓相對(duì)較高[15],已明確證明高滲透性造影劑比LOCM或IOCM具有更大的腎毒性。然而,LOCM和IOCM是否與CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)仍有爭(zhēng)議。楊憶微[16]發(fā)現(xiàn)低滲非離子型造影劑腎毒性較小;宋福春[17]發(fā)現(xiàn)等滲型造影劑對(duì)腎功能影響較小;Aspelin等[18]和Jo等[19]研究表明,在高危人群中,IOCM比LOCM更能預(yù)防CI-AKI。然而,其他研究表明,即使在慢性腎臟病或糖尿病患者中,除了某些特定類別的LOCM外,IOCM和LOCM的腎毒性沒(méi)有差異[20]。本文結(jié)果顯示,持續(xù)腎功能不全患者使用IOCM的比例更高,然而,造影劑的暴露時(shí)間明顯長(zhǎng)于短暫性腎功能不全的患者,增加造影劑接觸時(shí)間會(huì)進(jìn)一步放大對(duì)管狀上皮細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用。此外,造影劑劑量在持續(xù)性腎功能不全患者中也高于短暫腎功能不全組,但其不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,縮短手術(shù)時(shí)間和謹(jǐn)慎選擇IOCM可能有助于改善CI-AKI患者的腎臟預(yù)后。由于本研究系單中心、回顧性觀察性研究,樣本量小,結(jié)果可能會(huì)受到一些偏差的影響。

綜上所述,心源性休克是CI-AKI患者住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。eGFR、手術(shù)時(shí)間和造影劑種類是CI-AKI患者發(fā)生持續(xù)性腎功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示縮短手術(shù)時(shí)間和謹(jǐn)慎選擇IOCM可能有助于改善CI-AKI患者的腎臟預(yù)后。