李伙桂 吳惠忠 何思思 方蘭君

1 云浮市人民醫(yī)院 廣東云浮 527300; 2 廣東省結(jié)核病控制中心 廣東廣州 510630; 3 暨南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東廣州 510632

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染所引起的重大的慢性傳染病,2021年全球新發(fā)結(jié)核病患者數(shù)為1 060萬(wàn),發(fā)病率為134/10萬(wàn),全年約有160萬(wàn)人死于結(jié)核病[1]。目前,我國(guó)耐藥結(jié)核病發(fā)病人數(shù)有上升的趨勢(shì),耐藥結(jié)核病負(fù)擔(dān)加重。第73屆聯(lián)大防治結(jié)核病問(wèn)題高級(jí)別會(huì)議指出2015—2025年全球耐多藥結(jié)核病或利福平耐藥結(jié)核病(MDR-TB/RR-TB)的患者治療人數(shù)要達(dá)到150萬(wàn),但截止到2021年僅有43%的患者接受治療,與里程碑的目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)[2]。耐藥結(jié)核病仍是需要社會(huì)關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題,2021年,中國(guó)耐藥結(jié)核病估算病例數(shù)為3.3萬(wàn),報(bào)告病例數(shù)為1.69萬(wàn),其中約1.3萬(wàn)的耐藥結(jié)核病患者獲得治療。耐藥結(jié)核病患者因治療時(shí)間長(zhǎng),治療藥物有限,且價(jià)格昂貴,依從性差,造成耐藥肺結(jié)核醫(yī)療服務(wù)可及性不足,從而導(dǎo)致患者的在社會(huì)上的傳播時(shí)間長(zhǎng),耐藥菌傳播機(jī)會(huì)大,傳播人數(shù)多,甚至引起聚集性疫情的發(fā)生[3]。所以本研究進(jìn)一步研究制約廣東省耐藥結(jié)核病患者治療的原因,為后續(xù)給耐藥患者提供治療提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取廣東省21個(gè)地市2020—2022年的全部未實(shí)行治療的耐藥結(jié)核病患者作為研究對(duì)象。

1.2 相關(guān)因素定義

1.2.1 結(jié)核病患者初、復(fù)治[4](1)初治肺結(jié)核:符合下列三種情況之一者。①否認(rèn)以前接受過(guò)任何抗結(jié)核治療的結(jié)核病患者;②接受過(guò)抗結(jié)核治療<30天的結(jié)核病患者;③正在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化方案治療且尚未結(jié)束療程者。(2)復(fù)治肺結(jié)核病:符合下列兩種情況之一者。①既往不規(guī)律抗結(jié)核治療≥1個(gè)月;②初治失敗和復(fù)發(fā)的肺結(jié)核患者。

1.2.2 復(fù)治肺結(jié)核的原因類型 本研究的復(fù)治結(jié)核病類型包括以下四種。①初治失敗:肺結(jié)核患者完成首次療程結(jié)束時(shí)痰涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性;②復(fù)發(fā):患者過(guò)去有明確的結(jié)核病史,完成規(guī)定的療程,醫(yī)生判定為治愈或完成治療,現(xiàn)在被重新診斷為痰涂片陽(yáng)性或者培養(yǎng)陽(yáng)性的肺結(jié)核;③返回:既往診斷的肺結(jié)核患者,治療史≥1個(gè)月,又中斷治療≥2個(gè)月,現(xiàn)需再次接受治療;④其他:除初治失敗、復(fù)發(fā)、返回以外的復(fù)治肺結(jié)核患者。

1.2.3 肺結(jié)核不同耐藥情況 ①利福平耐藥(rifampicin resistance,RR)結(jié)核分枝桿菌對(duì)利福平耐藥,無(wú)論對(duì)其他抗結(jié)核藥是否耐藥。②耐多藥(multidrug-resistance,MDR)結(jié)核分枝桿菌對(duì)包括異煙肼、利福平同時(shí)耐藥在內(nèi)的至少二種的一線抗結(jié)核藥物耐藥。③準(zhǔn)廣泛耐藥結(jié)核病(Pre-XDRTB)結(jié)核分枝桿菌在耐多藥的基礎(chǔ)上對(duì)一種氟喹諾酮類抗生素耐藥。④廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)結(jié)核分枝桿菌對(duì)一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平同時(shí)耐藥外,還對(duì)氟喹諾酮類抗生素中至少一種產(chǎn)生耐藥,以及至少對(duì)一種其他的A組抗結(jié)核藥物耐藥。

1.3 研究方法

本研究搜集了廣東省結(jié)核病控制管理信息系統(tǒng)中記錄的未治療的耐藥患者年齡、性別、職業(yè)、初復(fù)治情況以及耐藥類型。使用自制問(wèn)卷獲得患者的戶口類型、戶籍類別、婚姻狀況、教育程度、家庭年收入、對(duì)診療所產(chǎn)生的費(fèi)用報(bào)銷政策的知曉情況、合并其他慢性病情況、醫(yī)保保險(xiǎn)類型以及未實(shí)行耐多藥肺結(jié)核病治療的原因。由省內(nèi)各地市結(jié)防機(jī)構(gòu)的工作人員采取“面對(duì)面”的方式對(duì)當(dāng)?shù)氐哪退幓颊哌M(jìn)行調(diào)查。

1.4 數(shù)據(jù)錄入與分析

1.4.1 數(shù)據(jù)錄入 將收集的問(wèn)卷運(yùn)用EpiData3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入并建立數(shù)據(jù)庫(kù),為保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性,使用雙錄入法,對(duì)不一致的數(shù)據(jù)查找原因并復(fù)核。

1.4.2 統(tǒng)計(jì)分析 采用Excel2019建立數(shù)據(jù)庫(kù),通過(guò)Stata14.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析,利用例數(shù)(百分比)對(duì)四類耐藥患者的基本人口學(xué)資料進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 耐藥肺結(jié)核病人來(lái)源

本研究共收集到442例未實(shí)行治療的耐藥結(jié)核病資料,共涵蓋了廣東省21個(gè)地市,其中茂名市65例,湛江市55例,汕頭市48例,均是沿海城市。詳見(jiàn)表1。

表1 不同地市的患者數(shù)量統(tǒng)計(jì)表 (%)

2.2 不同耐藥情況的肺結(jié)核病人基本情況

如表2所示,442例患者可分為利福平耐藥、耐多藥、廣泛耐藥和準(zhǔn)廣泛耐藥等4類不同情況。其中耐多藥患者有290例(65.61%),利福平耐藥患者有129例(29.19%),廣泛耐藥患者有15例(3.39%),準(zhǔn)廣泛耐藥患者有8例(1.81%)。

表2 不同耐藥譜的結(jié)核病患者的基本情況統(tǒng)計(jì)表

在四類耐藥結(jié)核病患者當(dāng)中≥60歲的患者有162例(36.65%),45～59歲的患者有135例(30.54%),45歲以下的患者145例(32.80%)。男性患者居多,有350例(79.19%),將近一半的患者為農(nóng)民(47.73%),農(nóng)村戶口(76.24%)和流動(dòng)人口(78.96%)的患者居多,有332例患者(75.11%)文化程度為初中及以下,41例耐藥患者(9.50%)不知道診療所產(chǎn)生的費(fèi)用報(bào)銷政策,117例患者則不清楚診療所產(chǎn)生的費(fèi)用報(bào)銷政策,209例患者(47.29%)的患者家庭年收入為5萬(wàn)元以下,有接近三分之一的患者(132例,29.86%)合并糖尿病等其他癥狀。詳見(jiàn)表2。

2.3 影響耐藥肺結(jié)核患者治療的因素

在本研究自制的問(wèn)卷當(dāng)中設(shè)置了9條影響耐藥結(jié)核病人治療的原因,并由患者根據(jù)自身情況進(jìn)行多選。其中“經(jīng)濟(jì)困難,難以承受醫(yī)療保障的自付費(fèi)用”的患者占比最高31.85%(215/675),“認(rèn)為自身好轉(zhuǎn)”的患者占22.37%(151/675),“其他”的患者占比13.63%(92/675),“藥物不良反應(yīng)大”的患者占比11.70%(79/675)。如表3所示。

表3 影響耐藥結(jié)核病人治療的原因結(jié)構(gòu)統(tǒng)計(jì)表

2.4 耐藥結(jié)核病患者的醫(yī)保情況

在本研究自制的問(wèn)卷當(dāng)中設(shè)置了9條耐藥結(jié)核病人可能參與的保險(xiǎn)類型,并由患者根據(jù)自身情況進(jìn)行多選。其中參與新農(nóng)合的比例最高45.07%(215/477),參與居民醫(yī)保比例為29.35%(140/477),參與職工醫(yī)保的患者比例為11.32%(54/477),自費(fèi)或未參保比例為5.87%(28/477),其他保障形式見(jiàn)表4所示。

表4 耐藥病人參保情況結(jié)構(gòu)統(tǒng)計(jì)表

3 討論

耐藥結(jié)核病是全球結(jié)核病防治工作的重點(diǎn)難題。本研究發(fā)現(xiàn),影響耐藥結(jié)核病患者治療的主要因素有:

經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重、藥物不良反應(yīng)、新藥保障不足及誤認(rèn)為好轉(zhuǎn)等;病人接受政府減免政策保障類型主要為新農(nóng)合、職工及居民社會(huì)醫(yī)保,但卻因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題導(dǎo)致患者拒絕就醫(yī)。因此,醫(yī)療費(fèi)用保障水平不足,成為了制約耐藥結(jié)核病人治療的最主要原因,直接可造成耐藥肺結(jié)核患者災(zāi)難性支出。世界衛(wèi)生組織測(cè)算平均每例耐多藥肺結(jié)核病人的治療費(fèi)用至少8～10萬(wàn)元[5-6];其中與新藥費(fèi)用占比較大有關(guān)。建議加強(qiáng)與政府有關(guān)部門(mén)溝通與開(kāi)發(fā),爭(zhēng)取結(jié)核病醫(yī)保門(mén)特項(xiàng)目封頂線提高,并積極出臺(tái)地方財(cái)政“兜底”政策,以解決患者醫(yī)保報(bào)銷后的自付部分費(fèi)用負(fù)擔(dān),做到多措并舉,切實(shí)提高耐藥患者醫(yī)療服務(wù)的可及性[7-8]。

本次的基本人口學(xué)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示,廣東省21個(gè)地市的耐藥結(jié)核病患者本研究發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病人多為老年人,且以男性為主,以農(nóng)村戶口和流動(dòng)人口居多,且超過(guò)一半的患者為新患者。這一研究結(jié)果與鄧敏等人的研究結(jié)果一致[9-10]。建議加大耐藥患者的篩查力度,將篩查關(guān)口前移到縣區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu),使耐藥肺結(jié)核患者得到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早治療。

本研究發(fā)現(xiàn),分析耐藥肺結(jié)核患者初治和復(fù)治構(gòu)成比,有33.48%(148/442)的MDR-TB來(lái)自初治患者,這研究結(jié)果與張潔等人的研究一致;并且高謙等專家在推算全國(guó)12.1萬(wàn)例耐多藥患者中,有61.2%來(lái)源于初治患者,而且引發(fā)耐多藥結(jié)核病的兩大原因是原發(fā)和近期傳播[11-12]。建議對(duì)所有的初治的病原學(xué)陽(yáng)性患者開(kāi)展痰結(jié)核菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),以加大耐藥結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)力度。

本研究發(fā)現(xiàn),“認(rèn)為已好轉(zhuǎn)而不接受治療”的患者占比22.37%,可見(jiàn)患者對(duì)耐藥結(jié)核病治療的基本知識(shí)了解較少,同時(shí)與對(duì)藥物毒副作用的恐懼和擔(dān)心有關(guān)。本研究當(dāng)中因“擔(dān)心藥物不良反應(yīng)大”而不接受治療的患者占比11.70%;彭穎等人發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)大是患者中斷治療、影響治愈的主要原因之一[13-14]。建議各市的耐藥結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院及基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加大對(duì)耐藥結(jié)核病人的服藥督導(dǎo)和健康管理,使患者了解使用藥物出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其應(yīng)對(duì)處理的方法,提高患者治療康復(fù)的信心及醫(yī)療依從性[15]。

本研究發(fā)現(xiàn),本研究的耐藥結(jié)核病患者多為農(nóng)民,醫(yī)保類型最多為新農(nóng)合(占比45.07%),職工醫(yī)保次之(占比11.32%)?？梢?jiàn),耐藥結(jié)核病患者的主要人群為農(nóng)村人口,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍很重。徐彩虹等人發(fā)現(xiàn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例明顯高于城居醫(yī)保和新農(nóng)合[16-17]。政府減免政策是保障患者治療可及性的重要基礎(chǔ)和前提條件;其中社會(huì)醫(yī)保是減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及促進(jìn)患者康復(fù)的重要途徑[18]。