李晶晶 梁 娜 趙 媛 梁沛楓 趙艷斌

寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 寧夏銀川 750002

多形性未分化肉瘤(undifferentiated pleomorphic sarcoma, UPS)是一種起源于間葉組織的非典型惡性纖維黃瘤,既往稱為惡性纖維組織細胞瘤(malignant fibrous histiocytoma, MFH),其發(fā)病原因尚不清楚[1]。UPS占所有軟組織肉瘤的20%以上,發(fā)病年齡為50～70歲,大約2/3的UPS病例發(fā)生在男性[2],多發(fā)生于四肢、軀干及腹膜后[3],惡性程度高、易發(fā)生轉(zhuǎn)移且術(shù)后易復(fù)發(fā)[4]。侵襲性韌帶樣瘤又稱為侵蝕性纖維瘤病(aggressive fibromatosis, AF),是一種以局部侵襲性生長為特征的成纖維細胞源性低度惡性腫瘤。該腫瘤好發(fā)于腹部和四肢近端,根據(jù)腫瘤發(fā)生部位分為腹外型、腹壁型、腹內(nèi)型[5]。其病因比較復(fù)雜,可能與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌及遺傳等因素有關(guān)[6]。AF非常罕見,發(fā)病率占所有腫瘤的0.03%[7]。腫瘤介于良惡性腫瘤之間,很少有遠處轉(zhuǎn)移。

由于在編碼過程中對UPS和AF的認識不足,導(dǎo)致主導(dǎo)詞選擇錯誤,出現(xiàn)錯誤的形態(tài)學(xué)編碼,造成疾病診斷編碼填寫錯誤、特殊及罕見病例數(shù)據(jù)丟失、影響醫(yī)院病種以及疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRGs)等一系列問題。因此,規(guī)范UPS和AF腫瘤形態(tài)學(xué)編碼及疾病診斷編碼是目前亟待解決的問題,本文針對某院UPS及AF患者編碼中出現(xiàn)的問題進行分析,以提高該類疾病編碼準確性。

1 資料方法

1.1 資料與方法

應(yīng)用某三甲醫(yī)院病案信息系統(tǒng),調(diào)取2019年1月1日—2022年12月31日354548份出院病案,根據(jù)UPS好發(fā)部位為四肢、軀干及腹膜后且屬于惡性腫瘤,篩選主要診斷編碼范圍為C40-C49、C64-C68、C76的病案855份。根據(jù)AF好發(fā)部位主要位于胸壁、腹壁、四肢近端等結(jié)締組織且介于良惡性腫瘤之間,篩選主要診斷編碼范圍為D48、R22的病案105份。

1.2 方法

由2名資深的編碼員、1名臨床醫(yī)師組成質(zhì)控小組。通過對患者住院病案首頁、手術(shù)記錄、病理報告單等病案資料的仔細閱讀,與臨床醫(yī)生及病理科醫(yī)師溝通,結(jié)合ICD-10、ICD-O-3及WHO腫瘤最新分類規(guī)則,對960份病案首頁中腫瘤形態(tài)學(xué)編碼與病理診斷逐一核對,將核對后的結(jié)果進行整理,并對每一份病案首頁的編碼進行回顧調(diào)查,統(tǒng)計錯誤類型并分析編碼錯誤的原因。

2 結(jié)果

2.1 多形性未分化肉瘤形態(tài)學(xué)編碼錯誤情況統(tǒng)計

通過對855例病案進行質(zhì)控分析,其中病理診斷為多形性未分化肉瘤的病案共305例,形態(tài)學(xué)編碼錯誤病案共100例,主要錯誤編碼至未分化肉瘤(M88050/3)52例,占17.05%,其他48例,占15.74%,形態(tài)學(xué)編碼漏填共19例,占6.23%。見表1。

表1 多形性未分化肉瘤形態(tài)學(xué)編碼錯誤情況統(tǒng)計

2.2 侵襲性韌帶樣瘤形態(tài)學(xué)編碼錯誤情況統(tǒng)計

通過對105例病案進行質(zhì)控分析,其中病理診斷為侵襲性韌帶樣瘤的病案共46例,形態(tài)學(xué)編碼錯誤病案共20例,主要錯誤編碼至動態(tài)未定腫瘤(M80000/1)12例,占26.08%,其他8例,占17.40%,形態(tài)學(xué)編碼漏填共6例,占13.04%。見表2。

2.3 疾病診斷編碼錯誤情況統(tǒng)計

疾病診斷編碼錯誤共計156例,其中病理診斷為多形性未分化肉瘤的疾病診斷編碼錯誤133例,病理診斷為侵襲性韌帶樣瘤的疾病診斷編碼錯誤23例,詳見表3。

表3 疾病診斷編碼錯誤情況統(tǒng)計

2.4 疾病診斷編碼及形態(tài)學(xué)編碼綜合分析

綜合分析351例多形性未分化肉瘤和侵襲性韌帶樣的形態(tài)學(xué)編碼和疾病診斷編碼,形態(tài)學(xué)編碼與疾病診斷編碼均正確共122例,占34.76%,形態(tài)學(xué)編碼與疾病診斷編碼均錯誤有82例,占23.36%,其他147例,占41.88%。見表4。

表4 疾病診斷編碼及形態(tài)學(xué)編碼綜合分析 n(%)

3 討論

3.1 多形性未分化肉瘤和侵襲性韌帶樣瘤ICD-10編碼

3.1.1 多形性未分化肉瘤形態(tài)學(xué)編碼查找步驟 根據(jù)腫瘤ICD-10的疾病編碼原則,首先以肉瘤為主導(dǎo)詞,在ICD-10第三卷(第二版)查找未分化,查不到相應(yīng)編碼。

再次查找多形性細胞,見肉瘤-多形性細胞(M8802/3),核對第一卷M8802/3為巨細胞肉瘤(除外骨的M9250/3)。變換主導(dǎo)詞,嘗試以癌為主導(dǎo)詞,查找多形性,見癌-多形性(M8022/3),核對第一卷M8022/3為多形性癌。以上查找方法顯然不對,依據(jù)病理報告,再通過與病理、臨床醫(yī)生溝通并查閱相關(guān)文獻,得出多形性未分化肉瘤又名惡性纖維組織細胞瘤。重新確定主導(dǎo)詞為纖維黃瘤,查惡性(M8830/3)-見腫瘤,結(jié)締組織,惡性;或者以纖維黃肉瘤為主導(dǎo)詞(M8830/3)-見腫瘤,結(jié)締組織,惡性。核對第一卷M8830/3為纖維組織細胞瘤,惡性。

3.1.2 侵襲性韌帶樣瘤形態(tài)學(xué)編碼查找步驟 在病理報告單中一般這樣描述:送檢組織為間葉源性梭形細胞腫瘤,考慮侵襲性韌帶樣瘤或侵襲性纖維瘤病。大部分編碼員以纖維瘤為主導(dǎo)詞查找形態(tài)學(xué)編碼將腫瘤形態(tài)學(xué)編碼至M8810/0,核對后提示錯誤。編碼員與病理科、臨床醫(yī)生溝通后確認侵襲性韌帶樣瘤為動態(tài)未定腫瘤,部分編碼員在未查找到合適的形態(tài)學(xué)編碼后將形態(tài)學(xué)編碼籠統(tǒng)的編碼至M8000/1動態(tài)未定腫瘤。甚至部分編碼員未借助工具書查找編碼,直接在電子庫中輸入梭形細胞癌,編碼至M80320/3。正確查找方式應(yīng)該以纖維瘤病為主導(dǎo)詞,查找侵襲性(M8821/1)-見腫瘤,結(jié)締組織,動態(tài)未定,核對第一卷M8821/1為侵蝕性纖維瘤病。

3.1.3 部位編碼查找步驟 多形性未分化肉瘤及侵襲性韌帶樣瘤的形態(tài)學(xué)編碼錯誤,進而導(dǎo)致腫瘤部位編碼錯誤。按照正確的查找路徑,在多形性未分化肉瘤和侵襲性韌帶樣瘤形態(tài)學(xué)編碼后給出提示“結(jié)締組織”,應(yīng)在“腫瘤”主導(dǎo)詞下找到一級修飾詞“結(jié)締組織”,然后再找具體的部位。如果用以上方法,不能查到所要的部位,則直接在“腫瘤”主導(dǎo)詞下查找部位[8]。

3.2 病例分析

3.2.1 案例一 患者女性,86歲,主因“右側(cè)面部偶疼痛,漸大伴瘙癢腫物3月”入院。排除手術(shù)禁忌癥后在全麻下行“右側(cè)面部皮膚惡性腫瘤切除術(shù)+任意皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”,術(shù)后病理診斷:考慮為(面部)多形性未分化肉瘤,出院診斷:皮膚惡性腫瘤。

分析:以“纖維黃瘤”為主導(dǎo)詞,查纖維黃瘤-惡性(M8830/3)-見腫瘤,結(jié)締組織,惡性。核對卷一腫瘤形態(tài)學(xué)編碼M8830/3,纖維組織細胞瘤,惡性。形態(tài)學(xué)的動態(tài)編碼為/3,為惡性腫瘤,在腫瘤表查找部位編碼,-結(jié)締組織--面 C49.0,于第一卷核對無誤。因此疾病診斷編碼為面部結(jié)締組織惡性腫瘤(C49.000X003),形態(tài)學(xué)編碼為惡性纖維組織細胞瘤(M8830/3)。

3.2.2 案例二 患者男性,85歲,主因“發(fā)現(xiàn)肉眼血尿伴尿痛2周余”入院。排除手術(shù)禁忌癥后在椎管內(nèi)麻醉下行“經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)”,術(shù)后病理診斷:考慮為(膀胱)多形性未分化肉瘤,出院診斷:膀胱惡性腫瘤。

分析:按照如前所述多形性未分化肉瘤編碼查找方法,在腫瘤表查找部位編碼,-結(jié)締組織下未找到膀胱,直接在“腫瘤”主導(dǎo)詞下查找部位“膀胱”,查看患者手術(shù)記錄術(shù)中接膀胱鏡系統(tǒng),發(fā)現(xiàn)膀胱左側(cè)前壁可見5 cm大小腫物,行電切治療。因此在腫瘤表查找部位編碼-膀胱--壁---前C67.3。最終得疾病診斷編碼為膀胱前壁惡性腫瘤(C67.300),形態(tài)學(xué)編碼為惡性纖維組織細胞瘤(M8830/3)。

3.2.3 案例三 患者女性,46歲,主因“發(fā)現(xiàn)腹部腫物半月”入院。排除手術(shù)禁忌癥后在全身麻醉下行“腹壁腫物切除術(shù)”。術(shù)后病理診斷:腹壁侵襲性韌帶樣瘤,出院診斷:腹壁腫物。

分析:以“纖維瘤病”為主導(dǎo)詞,查纖維瘤病-侵襲性(M8821/1)-見腫瘤,結(jié)締組織,動態(tài)未定,核對卷一腫瘤形態(tài)學(xué)編碼M8821/1,侵蝕性纖維瘤病。形態(tài)學(xué)的動態(tài)編碼為/1,為動態(tài)未定或動態(tài)未知腫瘤,在腫瘤表查找部位編碼,-結(jié)締組織--腹壁 C48.1,于第一卷核對無誤。因此疾病診斷編碼為腹壁結(jié)締組織交界性腫瘤(D48.100X017),形態(tài)學(xué)編碼為侵蝕性纖維瘤病(M8821/1)。

3.3 編碼錯誤原因分析及改進

3.3.1 編碼人員疏漏導(dǎo)致編碼錯誤 編碼人員錯誤編碼至M8000/1動態(tài)未定腫瘤或漏編形態(tài)學(xué)編碼,多是由于編碼人員核對病案資料疏漏、粗心、不認真導(dǎo)致。編碼人員只依據(jù)臨床醫(yī)師填寫的病案首頁信息進行編碼,不詳細參閱病案的實際內(nèi)容,造成病案首頁診治信息難以準確分類。編碼人員在實際工作中應(yīng)詳細閱讀病案記錄內(nèi)容,尤其是病理報告、免疫組化等重要實驗室檢查信息,嚴格按照ICD-10編碼規(guī)則進行編碼并核對。同時,可以借助病案信息化的軟件,對首頁的疾病編碼和形態(tài)學(xué)編碼錯填、漏填,優(yōu)化邏輯校驗規(guī)則等應(yīng)對措施[9-10]。

3.3.2 編碼人員過度依賴編碼庫 隨著醫(yī)療信息技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)導(dǎo)入了國標版的疾病編碼庫。分析和核對既往病理診斷為多形性未分化肉瘤的305份病案和侵襲性韌帶樣瘤的46份病案,分別有96份和8份病案是由于編碼員依賴編碼庫直接在電腦ICD-10字典庫中輸入中文而選擇的編碼,編碼錯誤率分別為31.47%和17.39%。根據(jù)病理診斷“多形性未分化肉瘤”和“侵襲性韌帶樣瘤”,編碼員直接在電腦ICD-10編碼庫中查找編碼,編碼庫未查到,只能查到“M88050/3未分化肉瘤”、“M80221/3多形性肉瘤樣癌”、“M88300/0纖維組織細胞瘤”、“M80320/3梭形細胞癌”、“M88100/0纖維瘤”,而造成編碼錯誤。在編碼過程中,不能過度依賴計算機內(nèi)疾病字典庫來選擇編碼,而應(yīng)嚴格按照腫瘤編碼查找步驟查找核對形態(tài)學(xué)編碼及部位編碼。

3.3.3 臨床病理知識、臨床知識匱乏 有學(xué)者提出目前我國編碼人員的臨床知識相對匱乏[11]。對醫(yī)學(xué)知識的缺乏,導(dǎo)致在編碼實際操作過程中往往會造成把名稱相似但卻是完全不同的疾病混為一談,從而造成編碼錯誤[12]。編碼員應(yīng)不斷拓寬知識面,不斷總結(jié)編碼經(jīng)驗,多參加國內(nèi)病案委員會組織的學(xué)術(shù)會議,及時了解WHO腫瘤分類的發(fā)展,進一步提高編碼水平[13]。遇到疑難編碼應(yīng)查閱近幾年相關(guān)文獻,了解腫瘤的其他命名,主動與病理科、臨床醫(yī)生溝通確定腫瘤動態(tài)及分型[14],建立有效的溝通機制,通過病案編目系統(tǒng)及微信軟件及時反饋[15]。此外,可以針對性地開展編碼員入科培訓(xùn),尤其是對收集的出錯率高的問題進行針對性培訓(xùn),通過案例講解等措施避免再次出現(xiàn)同樣的錯誤[16-17]。

綜上所述,多形性未分化肉瘤和侵襲性韌帶樣瘤是不太常見的病種,以致病案首頁填寫出現(xiàn)很多錯誤。隨著國家醫(yī)保支付方式的改革,DRG的逐步推進,病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量直接影響DRG的分組準確性[18],因此提高多形性未分化肉瘤及侵襲性韌帶樣瘤編碼質(zhì)量,不僅需要編碼員熟練掌握ICD-10編碼規(guī)則、具備對腫瘤性疾病命名和分類相關(guān)臨床知識,還需要及時查閱最新版的 WHO 腫瘤分類,檢索修訂后的 ICD-O-3版本,避免生搬硬套,導(dǎo)致錯誤的形態(tài)學(xué)編碼。同時在涉及腫瘤性和非腫瘤性疾病的鑒別、良惡性腫瘤的區(qū)分時應(yīng)建立與病理科、臨床醫(yī)生有效的溝通機制。編碼工作任重而道遠,編碼員還應(yīng)該積極參加國內(nèi)最新的學(xué)術(shù)會議及培訓(xùn),了解疾病編碼前沿的信息,在持續(xù)學(xué)習(xí)成長中,不斷更新知識儲備,加強編碼員專業(yè)能力,助力于醫(yī)學(xué)病案事業(yè)的發(fā)展。