李麗潔 俞 躍 阮詩瑋

淋證是指小便頻數(shù)短澀、淋瀝不盡、小腹拘急或痛引腰腹為主癥的疾病。《素問·六元正紀大論》中始見淋之名，“凡此陽明司天之政……小便黃赤，甚則淋”，《顧松源醫(yī)鏡》云“淋者，欲尿而不能出，脹急痛甚；不欲尿而點滴淋瀝”。淋證相當于西醫(yī)學(xué)中的泌尿系統(tǒng)急、慢性感染，膀胱結(jié)核、結(jié)石，急、慢性前列腺炎， 乳糜尿和膀胱腫瘤等[1]。阮詩瑋教授（以下簡稱“阮師”）從醫(yī)30 余載，擅長腎臟病的診治，尤其對于虛淋的辨治頗具特色，療效顯著，筆者有幸侍診學(xué)習(xí)，覓得一鱗半爪，現(xiàn)介紹如下，以饗同道。

1 病機關(guān)鍵

中醫(yī)理論認為，淋證的主要病機為濕熱蘊結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利，而虛淋則多為本虛標實之證，故臨床中治療虛淋時，單用清熱利濕之法療效一般，且病情極易反復(fù)，得不到長期控制。阮師在大量臨床實踐中總結(jié)得出，氣血兩虛及陰陽兩虛是虛淋不可忽略的病機關(guān)鍵。氣血兩虛究其原因大致有三：一為實淋治不得法， 如清利苦寒之品太過，損傷脾胃，從而影響氣血的生成；二為濕熱之邪久稽，濕則困阻脾氣，熱則灼傷陰血；三為久病不愈，損耗氣血。氣血兩虛會加重濕熱留戀，更易致虛淋反復(fù)發(fā)作。而陰陽兩虛的原因則可能與患者年老體弱或病延日久， 濕熱毒邪耗傷氣陰，陰損及陽， 終致陰陽兩虛有關(guān)。陰陽兩虛容易導(dǎo)致濕熱、寒濕之邪內(nèi)生，故致虛淋遷延難愈。

2 證治分類

臨證之時，阮師常將虛淋分為脾腎氣虛、氣血兩虛、陰虛內(nèi)熱、脾腎陽虛四證，分別以膏淋湯、五淋湯、蓮子清心飲、滋腎通關(guān)散加減治之，具體如下。

2.1 脾腎氣虛—膏淋湯膏淋湯原方出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，由生山藥、生芡實、大生地、潞黨參、生杭芍、生龍骨、生牡蠣7 味藥組成。阮師將其應(yīng)用于脾腎兩虛之虛淋，癥見小便頻急，色混濁，甚則如脂如膏，時作時止， 伴食少、乏力、便溏，或腰膝酸軟、頭暈心悸、遇勞易發(fā)等。方中以山藥、芡實健脾補腎、益氣固精；龍骨、牡蠣收斂固澀、軟堅散結(jié)，而兼有化滯之用；地黃、芍藥養(yǎng)陰清熱，通利小便；黨參甘溫補中，以助斡旋氣化。濕熱重者，以太子參或明黨參易黨參，并加萹蓄、瞿麥、車前子等清熱利濕之品；氣滯血瘀者，常加陳皮、丹皮、王不留行等理氣活血之品。

2.2 氣血兩虛—五淋湯五淋湯出自《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》，由赤茯苓、當歸、白芍、山梔子、甘草組成。阮師將其應(yīng)用于氣血兩虛之虛淋，癥見小便淋漓不已，時作時止，伴頭暈乏力、心悸氣短、食少便溏、脘腹痞滿或食后腹脹，面色蒼白或內(nèi)臟下垂，遇勞或外感即發(fā)。方中赤茯苓、梔子清熱利濕；當歸補血養(yǎng)肝，和血調(diào)經(jīng)；白芍養(yǎng)肝和營，活血行滯。諸藥合用，使血虛能補，血燥能潤，血溢能止，血滯能行，乃補中有通，補而不滯之劑。陰虛內(nèi)熱者，酌加生地、玄參、白茅根等清熱養(yǎng)陰之品；氣不攝血或虛熱內(nèi)擾見血尿者，可加入黃芪、山藥或小薊、蒲黃等藥物；兼陽虛者，則加巴戟天、桑螵蛸、補骨脂等溫陽縮尿之品。

2.3 陰虛內(nèi)熱—清心蓮子飲清心蓮子飲原方出自《太平惠民和劑局方》，由麥門冬、地骨皮、黃芩、車前子、炙甘草、石蓮肉、茯苓、黃芪、人參等藥物組成。阮師將其應(yīng)用于陰虛內(nèi)熱之虛淋，癥見尿頻、尿急、尿痛，小便淋瀝不已，時作時止，伴潮熱汗出，心煩失眠、兩顴潮紅，舌紅少苔，脈細數(shù)。方中以麥冬、地骨皮、黃芩滋陰清熱；黃芪、人參（易以太子參）、甘草益氣生津；蓮子交通心腎；茯苓、車前子滲濕泄熱，導(dǎo)熱邪從小便而出。此方配伍嚴謹?shù)卯敚瑸橹委煔怅巸商?、濕熱羈留之良方。臨床陰虛癥狀較重，甚則五心煩熱，小便黃赤澀痛者，加予玄參、白茅根、淡竹葉、生地等滋陰清熱之品；熱邪較重，甚則灼傷尿道，見尿血者，應(yīng)酌加上巳菜、梔子、雞冠花、小薊、藕節(jié)炭、蒲黃炭等涼血止血之品；熱毒較盛者，加入金銀花、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒、利尿通淋之品。除此之外，邪氣滯留還包括氣滯血瘀、濕熱內(nèi)阻等， 應(yīng)視其兼夾病邪的具體類型予以靈活加減。

2.4 脾腎陽虛—滋腎通關(guān)散滋腎通關(guān)散出自金代李東垣《蘭室秘藏》，原名滋腎丸，又名通關(guān)丸。原方由肉掛、黃柏、知母組成，阮師將其應(yīng)用于脾腎陽虛之虛淋，癥見尿頻、尿急、小便不甚澀痛，腰酸膝軟，甚者腰部冷痛，畏寒怕風(fēng)，舌淡胖齒痕，苔黃或白膩，脈沉細無力。方中以黃柏瀉下焦腎經(jīng)之火，知母滋陰而潤燥，同時借肉桂助膀胱氣化，以通利小便而淋自通矣，全方共奏滋腎清利、化氣通關(guān)之功效。排尿不暢者，常加上通草、路路通等通利小便之品；尿中夾有砂石者，加用雞內(nèi)金、海金沙、金錢草等排石通淋之品。虛淋纏綿難愈，遷延數(shù)十年者屢見不鮮，究其原因，張琪老中醫(yī)認為主要在于腎氣虛衰與濕熱羈留，其中又以腎陽虛衰與遠期療效密切相關(guān)[2]。阮師認同此說，在虛淋的辨治中加入溫腎助陽之品，并通過大量臨床實踐驗證，對鞏固本病療效，防止復(fù)發(fā)確實具有重要意義。

3 驗案舉隅

案1 林某某，男，67 歲，2020 年1 月4 日初診。主訴：尿頻、尿急反復(fù)發(fā)作3年余。辰下：尿頻，尿急，夜尿增多，身困乏力，手足酸軟，納可，寐欠安，大便質(zhì)黏排便不盡，舌淡苔白，舌體胖大有齒痕，脈細無力。中醫(yī)診斷：虛淋，證屬脾腎兩虛，濕熱下注。治法：健脾益腎，利尿通淋。處方：膏淋湯加減。藥用：太子參15 g，山茱萸15 g，淮山藥15 g，生地黃15 g，芡實15 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，甘草6 g，赤芍15 g，白芍15 g，車前草15 g，瞿麥15 g，萹蓄15 g，王不留行15 g，路路通15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚餐后內(nèi)服。

2020年1月11日二診：癥狀明顯改善，偶有尿頻，尿急，無尿痛。無腰酸乏力，仍寐差，易醒，舌淡紅苔白膩有齒痕，脈細無力?；颊甙Y狀改善，予原方加燈芯草3 g以清心安神、利小便。繼進14劑。后患者病情得到控制，隨訪2個月，癥狀偶有發(fā)作，仍以本方加減治療，效果良好。

按 患者年逾八八，天癸已竭，五臟皆衰。膀胱氣化無權(quán)，又穢濁之邪侵入膀胱，釀成淋證；正氣不足，無力祛邪，故見淋證反復(fù)。脾虛水濕不運，故見大便黏膩不爽；脾腎兩虛，膀胱氣化失常，故見夜尿增多、尿頻、尿急。舌體胖大有齒痕，脈細無力為脾腎兩虛之征象。阮師以膏淋湯加減治療本病。方中山藥健脾補肺、固腎益精；芡實補脾祛濕、益腎固精；山茱萸補益肝腎、澀精固脫。三藥合用補脾腎之虛，兼達收澀之功。張錫純云：“山藥為滋陰之良藥，又為固腎之良藥，以治淋證之淋澀頻數(shù)，誠為有一無二之妙品。”[3]龍骨、牡蠣收斂固澀，軟堅散結(jié)，以固其脫，兼有化滯之用；地黃、芍藥以養(yǎng)陰清熱利便，“芍藥味苦，微酸，性涼多液，善滋陰養(yǎng)血，退熱除煩，故能斂上焦浮越之熱下行自小便瀉出，為陰虛有熱小便不利之要藥”；太子參補氣養(yǎng)陰；萹蓄、瞿麥、王不留行、路路通、車前子清熱利尿，引邪從小便出。此方脾腎兼顧，標本兼治，故僅投7劑而癥狀明顯改善。

案2 柯某某，女，51 歲，2020 年4 月11 日初診。主訴：尿頻、尿急、尿痛10年。病史：10年來上述癥狀反復(fù)發(fā)作，2 年前因甲狀腺切除手術(shù)就診于當?shù)啬翅t(yī)院，查尿常規(guī)WBC 陽性（具體不詳），1 個月前再次復(fù)查尿常規(guī)WBC（+） ，WBC 計數(shù)：80 個/μL。辰下：尿頻，尿急，尿痛，無小便灼燒感，少腹疼痛，雙下肢乏力，偶有胸悶，納可，寐差，多夢，大便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細。個人史：19歲結(jié)婚，育4子1女，4年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，具體不詳。中醫(yī)診斷：虛淋，證屬陰血虧虛，濕熱內(nèi)蘊。治法：滋陰補血，清熱通淋。處方：五淋湯加減。藥用：當歸6 g，生地15 g，赤芍15 g，白芍15 g，梔子6 g，瞿麥15 g，萹蓄15 g，王不留行15 g，路路通15 g，甘草3 g，白花蛇舌草15 g，燈芯草3 g，金銀花15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚餐后內(nèi)服。

2020年4月18日二診：尿頻、尿急、尿痛癥狀較前有所改善，雙下肢乏力、便溏，睡眠不佳，白帶量多色黃。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細。予原方加入椿根皮15 g、雞冠花15 g、淮山藥30 g。繼服7劑。

2020年4月25日三診：偶有尿頻，小便不適感，白帶正常，睡眠不佳。舌質(zhì)暗，苔白厚，脈濡。予上方去椿根皮、雞冠花，加茯苓15 g、黃芩6 g、合歡皮15 g。繼服7劑。

2015年5月2日四診：患者家屬代訴尿頻、尿急癥狀已基本消失，睡眠質(zhì)量較前稍改善，口中異味，予原方加佩蘭6 g。再進7 劑。隨訪6 個月，癥狀未見復(fù)發(fā)。

按 患者淋證日久，濕熱蘊結(jié)下焦，日久不去，灼傷陰津，復(fù)因手術(shù)損傷氣血，致陰血虧虛。血虛不能載氣，見下肢乏力；血虛不榮，故見下腹疼痛；陰血虧虛，不能養(yǎng)心，加之陰虛生內(nèi)熱，上擾心神，故見寐差、多夢。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細為陰血虧虛之象。故治以滋陰補血、清熱通淋。方以五淋湯加減，方中地黃用生不用熟，能涼血養(yǎng)陰，避免熟地黃助熱；赤白芍同用，白補赤瀉，白收赤散，養(yǎng)血斂陰，緩急止痛，又通利小便；以竹葉、梔子、燈芯草清心利尿；萹蓄、瞿麥、王不留行、路路通利尿通淋；金銀花、甘草、白花蛇舌草清熱解毒。二診時患者尿頻、尿急、尿痛較前有所改善，但仍雙下肢乏力，便溏，睡眠不佳，白帶量多色黃，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細。觀其舌脈，仍為氣血不足，乃有形之血不能速生，續(xù)予原方加椿根皮、雞冠花、淮山藥以利濕止帶，健脾益氣。三診時患者癥狀改善，帶下正常，仍睡眠不佳，故予上方去椿根皮、雞冠花加茯苓、黃芩、合歡皮以清熱安神。四診時患者家屬代訴尿頻、尿急癥狀基本消失，睡眠質(zhì)量較前稍改善，口中異味，故予原方加佩蘭續(xù)服治之以收效。

案3 郭某某，女，27 歲，2021 年2 月27 日初診。主訴：反復(fù)尿頻、尿急、尿痛2 年余。辰下：尿頻，尿急，尿痛，小便泡沫多，舌紅少苔，脈弦細。輔助檢查：尿常規(guī)示尿蛋白（2+）、隱血（3+）、白細胞計數(shù)20.8個/HP，細菌計數(shù)419個/HP。既往史：慢性腎炎病史2年余。中醫(yī)診斷：虛淋、尿濁，證屬氣陰兩虛，濕熱下注。治法：補氣養(yǎng)陰，清心利水。處方：清心蓮子飲加減。藥用：石蓮子15 g，太子參15 g，地骨皮 10 g，銀柴胡10 g，土茯苓15 g，赤芍15 g，白芍15 g，甘草3 g，麥冬15 g，車前草15 g，瞿麥15 g，萹蓄15 g，白花蛇舌草15 g，竹葉6 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚餐后內(nèi)服。

2021年3月13日二診：尿頻、尿急、尿痛已愈，納、寐可，二便調(diào)。舌偏紅，少苔，脈細稍數(shù)。尿常規(guī)提示白細胞、細菌已轉(zhuǎn)陰。予守原方繼進7 劑。隨訪2 個月，癥狀未見復(fù)發(fā)。

按 患者來診時尿頻、尿急、尿痛，小便泡沫多，尿常規(guī)提示尿蛋白、紅細胞、白細胞陽性，當屬中醫(yī)學(xué)“尿濁”“淋證”范疇?；颊呔貌『膫龤?，復(fù)感濕熱之邪，病屬虛實夾雜。故阮師投以清心蓮子飲加減，以滋陰清熱、利尿通淋。方中石蓮子清心火、養(yǎng)脾陰，又秘精微；太子參、麥冬益氣陰；銀柴胡、地骨皮滋陰散虛熱；車前草淡滲利水、解毒除濕，使熱邪從小便而解；瞿麥、萹蓄利尿通淋；輔以白花蛇舌草、土茯苓、甘草清熱解毒；佐以竹葉清心利尿。全方滋陰利尿，攻補兼施，效果良好。2周后復(fù)診患者訴小便不適已愈，納寐可，二便調(diào)。舌偏紅，少苔，脈細稍數(shù)。尿常規(guī)提示白細胞、細菌已轉(zhuǎn)陰。標癥已去，效不更方繼續(xù)服用中藥治療，后尿頻、尿急等癥未見復(fù)發(fā)。

案4 張某某，男，62 歲，2021 年6 月12 日初診?，F(xiàn)病史：2個月前因尿頻、尿急，就診于當?shù)蒯t(yī)院，查腎臟彩超提示輕度腎積水（具體不詳），未予重視。2 個月來尿頻、尿急癥狀加重，小便色黃，伴晨起面部浮腫，口中黏膩，右脅下隱隱作痛，腰部冷痛，平素畏寒，易感冒，大便黏膩，一日二行，納可，舌體胖大，有齒痕，脈沉細無力。中醫(yī)診斷：淋證，證屬脾腎陽虛，濕熱下注。治法：補腎健脾，清熱燥濕。處方：滋腎通關(guān)散合膏淋湯。藥用：太子參15 g，桂枝6 g，通草3 g，黃柏6 g，知母6 g，炙甘草3 g，淮山藥30 g，熟地黃15 g，芡實15 g，赤芍15 g，白芍15 g，龍骨20 g，牡蠣20 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚餐后內(nèi)服。

2021 年6 月19 日二診：偶有臍周疼痛，腰部仍不適，肝區(qū)隱隱作痛，尿頻、尿急較前緩解，小便量增多，晨起顏面浮腫，后自行消退。大便一日二行，納可，寐差，舌體胖大，有齒痕，脈沉細無力。予原方加入甘松9 g，繼進7劑。

2021年7月3日三診：諸癥較前緩解，仍有肝區(qū)隱痛，復(fù)查腎臟彩超提示腎臟積水較前減少。續(xù)予原方加毛柴胡6 g，再進7 劑。后患者病情控制，隨訪2 個月，癥狀未見復(fù)發(fā)。

按 患者以尿頻、尿急來診，屬中醫(yī)“淋證”范疇?！吨T病源候論》言：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。”患者脾腎陽虛，氣化無權(quán)，開闔失度，發(fā)為顏面浮腫、腎臟積水；陽虛水停，濕熱內(nèi)生，故見尿頻、尿急；腰府失于溫煦，則見腰部冷痛；陽虛則寒，故見畏寒，易感冒；舌體胖大，有齒痕，脈沉細無力皆為陽虛之征象。李東垣云：“小便不通，皆邪熱為病，分在氣與血而治之……熱閉下焦，當滋其陰，滋腎丸之類是也。”阮師投以滋腎通關(guān)散加減，以存陰之藥，是滋其陰以化其陽之義也。方中以黃柏清瀉下焦?jié)駸?，知母瀉火滋陰。兩者相須為用補水瀉火、滋陰清熱；桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣；太子參、山藥、芡實補脾腎之虛；龍骨、牡蠣收斂固澀；地黃、芍藥以養(yǎng)陰清熱通利小便；炙甘草調(diào)和脾胃?；颊邚?fù)診時尿頻、尿急較前緩解，小便量增多。藥中病機，予原方加入甘松理氣止痛。三診時患者訴諸癥較前緩解，復(fù)查腎臟彩超提示腎臟積水較前減少，續(xù)予原方加毛柴胡清熱利尿。

4 總結(jié)

阮師認為，虛淋雖是濕熱毒邪為患，但腎虛是其發(fā)病的基礎(chǔ)，同時貫穿于其發(fā)生、發(fā)展的始終，亦是其轉(zhuǎn)歸的病機關(guān)鍵。對于虛淋的治療，補腎是基礎(chǔ)，同時也要根據(jù)患者的癥狀靈活運用清熱利濕及理氣活血化瘀之品，臨證過程中一定要仔細辨證，根據(jù)氣血陰陽之偏重選方遣藥，方能提高療效。