黃林玉 馮錦紅 魏 波 金培生

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室 徐州 210006)

1 引言

臨床路徑(clinical pathway，CP)指針對某些病種或手術(shù)，醫(yī)生、護士和其他專業(yè)人員以循證醫(yī)學為基礎，以改善醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療風險、提高醫(yī)療資源利用效率為目的，制定的程序化、標準化的診療計劃，其工作順序嚴格，時間要求準確，達到規(guī)范醫(yī)療服務行為、減少醫(yī)療資源消耗、使患者獲得適宜的醫(yī)療護理服務的目的[1-2]。

2009年《關于開展臨床路徑管理試點工作的通知》的發(fā)布標志著中國CP管理工作正式拉開序幕，至今已先后制定及發(fā)布1 500余病種的CP標準版本。醫(yī)院CP管理通常經(jīng)歷3個階段，也體現(xiàn)CP的3種不同管理模式。一是紙質(zhì)手工填寫模式。醫(yī)院缺少CP信息系統(tǒng)，醫(yī)生采取打印CP表單并手工填寫的模式，對患者進行CP入組操作。缺點是增加醫(yī)護人員工作量，效率低下；醫(yī)護人員配合度很低，CP管理工作流于表面；缺少有效合理的糾偏機制，難以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。二是基于電子病歷系統(tǒng)(electronic medical record，EMR)的CP系統(tǒng)[3]。該模式實現(xiàn)了根據(jù)病歷入院診斷進入路徑、根據(jù)時間節(jié)點設置自動生成路徑各節(jié)點內(nèi)容、自動生成路徑執(zhí)行單等功能。該模式路徑執(zhí)行與醫(yī)囑無關，醫(yī)生很少嚴格按照維護的路徑表單執(zhí)行路徑，交互性較差。三是基于醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)的CP系統(tǒng)。CP信息功能模塊嵌入HIS中，路徑文本與醫(yī)囑錄入界面緊密結(jié)合，互聯(lián)互通[4]，CP診療規(guī)范貫徹到路徑執(zhí)行全過程，實現(xiàn)CP執(zhí)行的事前提醒、事中控制及事后分析，是較理想的CP信息系統(tǒng)[5]。

本研究以徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院為例開展研究。2018年以前，該醫(yī)院采用手工填寫模式實施CP，2018年正式實施基于 EMR 的CP系統(tǒng)，2021年上線新HIS，同年正式啟用依托新HIS的CP信息管理模塊。由于新系統(tǒng)的很多功能難以滿足醫(yī)院CP實際執(zhí)行的要求，使用過程中發(fā)現(xiàn)諸多問題，本文將從路徑系統(tǒng)使用者角度，結(jié)合醫(yī)院實際情況，對CP信息管理工具進行優(yōu)化研究。

2 CP系統(tǒng)存在的問題

2.1 系統(tǒng)界面權(quán)限劃分不清

CP信息功能模塊剛上線時，操作界面權(quán)限劃分不清，只要賦予CP角色，就可以查看并編輯全院所有科室的路徑，甚至可以自行發(fā)布啟用路徑。綜合三甲醫(yī)院收治患者多，病種結(jié)構(gòu)復雜，這種方式存在巨大隱患。如果臨床醫(yī)生對路徑系統(tǒng)操作不熟練，誤操作其他科室維護完成的路徑，或自行發(fā)布未經(jīng)審核的路徑，對路徑管理與實施均會產(chǎn)生負面影響。

2.2 路徑醫(yī)囑維護操作設計不合理

在維護CP文本過程中，不同時間節(jié)點或同一時間節(jié)點的重點醫(yī)囑往往有部分相同。相同醫(yī)囑只能由醫(yī)務人員手動逐條重復輸入，不僅增加了路徑維護工作量，也可能出錯，例如路徑醫(yī)囑維護的多開、漏開、錯開。實際工作中難免出現(xiàn)藥品編碼更換或者檢查檢驗項目編碼變更[6]，導致路徑項目實際為作廢狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生在執(zhí)行路徑時選擇該醫(yī)囑則無法正常執(zhí)行，造成路徑的變異率和退出率升高。

2.3 無法處理復合病種

患者在一次住院治療期間，往往伴隨著高血壓、糖尿病等常見基礎病，系統(tǒng)無法滿足復合病種執(zhí)行路徑管理的需要。若臨床醫(yī)生未能事先將既往基礎用藥維護在路徑重點醫(yī)囑中，對這些合并癥的治療會引起變異；但這些基礎病藥品數(shù)目多，若全部維護，則增加臨床醫(yī)生的工作難度和工作量。

2.4 藥品假陽性變異率高

臨床醫(yī)生在為入徑患者開具藥品醫(yī)囑時，若更改既定維護完成的藥品劑量或頻次，系統(tǒng)自動判定為變異，需要填寫變異單。但對兒科、腫瘤科等需要根據(jù)患者體重或體表面積判斷用藥劑量的科室，這種系統(tǒng)設計提高了藥品醫(yī)囑的假陽性變異率，增加路徑維護階段的工作量，使臨床醫(yī)生工作積極性大打折扣。

3 CP系統(tǒng)優(yōu)化方案及其應用效果

3.1 系統(tǒng)優(yōu)化方案

3.1.1 劃清人員權(quán)限，提高路徑系統(tǒng)安全性 在原有系統(tǒng)的“臨床路徑”角色基礎上細分4種權(quán)限，進行?？茩?quán)限劃分和界面顯示優(yōu)化。一是CP管理科室?？梢圆榭慈篊P，并有權(quán)編輯修改路徑文本，可管理全院路徑。二是CP審核科室?？刹榭慈篊P，但無編輯權(quán)限，通常為審核CP表單的醫(yī)技科室及職能部門人員。三是CP維護人員。負責維護本科室路徑文本，可查看并編輯本科室的CP表單文本，無法查看其他科室的CP，避免誤操作造成不良后果。四是臨床醫(yī)護人員。僅可查看本科室的CP表單文本，無操作編輯權(quán)限。

3.1.2 增加醫(yī)囑復制和醫(yī)囑狀態(tài)檢查功能 針對相同路徑醫(yī)囑維護需要手動重復錄入的情況，增加CP一級醫(yī)囑的復制功能，提高維護路徑的效率。在路徑定義界面增加作廢醫(yī)囑查詢一鍵檢索按鈕，臨床醫(yī)生可快捷查詢本路徑中作廢醫(yī)囑，并及時修改作廢醫(yī)囑，不斷完善路徑文本。

3.1.3 優(yōu)化分支路徑功能，實現(xiàn)常見并發(fā)癥便捷處理 為了減少患者糖尿病、高血壓等既往基礎病引起的系統(tǒng)變異，引入分支路徑[7]，考慮規(guī)范診療的管理目標，將分支路徑組套與診斷編碼做對照，臨床醫(yī)生在下達相應診斷時，可在路徑執(zhí)行過程中調(diào)用分支路徑醫(yī)囑組套，實現(xiàn)常見基礎疾病的有效控制和徑內(nèi)處理，實現(xiàn)復合病種患者的CP標準化治療流程[8]。優(yōu)化后的CP實施流程，見圖1。

圖1 優(yōu)化后臨床路徑實施流程

3.1.4 自定義藥品頻次與劑量，增加等效項目與項目替換 經(jīng)過走訪多個科室，認真聽取臨床醫(yī)生的建議，針對藥品假陽性問題，對路徑系統(tǒng)實施優(yōu)化改進。一是路徑維護階段增加藥品醫(yī)囑“自定義劑量、頻次”選項，在維護藥品醫(yī)囑時若勾選該選項，則執(zhí)行該醫(yī)囑時，系統(tǒng)彈框提示“該藥品可自定義劑量和頻次”，此時醫(yī)生若更改藥品劑量或頻次，則不會產(chǎn)生變異，但若更改藥品用法(如將口服改為靜脈滴注)，則會提示變異。二是若藥品或檢查、檢驗項目編碼發(fā)生更改，可檢索并批量替換所有路徑中不再使用的項目。三是對藥名相同、規(guī)格相同的藥品，可以維護為等效項目，等效藥品可相互替代，在執(zhí)行路徑醫(yī)囑時，若路徑中藥品無貨，系統(tǒng)會自動替換為當前藥房有庫存的等效藥品。

3.2 應用效果

CP系統(tǒng)按上述方案優(yōu)化后，醫(yī)護人員維護路徑文本及路徑執(zhí)行的工作效率顯著提高。通過對系統(tǒng)角色權(quán)限細分和界面優(yōu)化，提高了系統(tǒng)使用的安全性；醫(yī)囑復制和醫(yī)囑狀態(tài)一鍵檢查功能有效提高了CP表單維護的工作效率；等效項目及項目替換功能，降低了藥品醫(yī)囑的假陽性變異率，提高路徑執(zhí)行的便捷性；分支路徑功能的設計提升了路徑的兼容性和實施完成率，對復合病種患者路徑標準化診治提供思路。

徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院于2022年第1季度啟動基于HIS的CP系統(tǒng)路徑文本維護工作，目前已啟用283個路徑，2022年4—12月CP管理率及完成率趨勢，見圖2、圖3，由于12月受突發(fā)公共衛(wèi)生事件影響，路徑管理率有一定程度下降，但總體管理率及完成率呈上升趨勢。

圖2 2022年4—12月臨床路徑管理率趨勢

圖3 2022年4—12月臨床路徑完成率趨勢

4 討論

4.1 路徑系統(tǒng)與EMR應盡快實現(xiàn)同步

目前基于HIS的CP功能已與醫(yī)囑開具實現(xiàn)互聯(lián)互通，但尚未實現(xiàn)與EMR內(nèi)容完全同步，因此路徑醫(yī)囑開具和電子病歷書寫是兩個相互獨立的模塊，無法實現(xiàn)功能聯(lián)動。路徑系統(tǒng)與電子病歷內(nèi)容若實現(xiàn)實時同步，醫(yī)生在維護路徑時，除重點醫(yī)囑和診療工作外，可以同步維護當前節(jié)點對應的電子病歷文書，在路徑執(zhí)行時，系統(tǒng)可智能化提醒病歷文書書寫情況，在協(xié)助醫(yī)護人員規(guī)范高效完成日常診療活動的同時，提高電子病歷書寫的及時性，降低病歷超時率，支撐醫(yī)院電子病歷評級和智慧醫(yī)院評級[9]。

4.2 CP醫(yī)護業(yè)務一體化，實現(xiàn)有機聯(lián)動

CP表單維護主要包括3部分內(nèi)容：診療工作、重點醫(yī)囑及護理工作，前兩者涉及臨床診療，由臨床醫(yī)生維護，后者由護理人員維護。在醫(yī)院路徑管理過程中，發(fā)現(xiàn)在路徑維護與實施階段存在將工作重心向醫(yī)療傾斜、忽視護理路徑的現(xiàn)象，造成診療工作與護理業(yè)務分離[10]。醫(yī)生在對患者路徑入組時，若發(fā)生患者病情變化或診療需要調(diào)整路徑時間節(jié)點的情況，護理工作無法實時與醫(yī)囑聯(lián)動，只能被動地隨醫(yī)生下達的醫(yī)囑走，護理工作路徑流于形式。針對這種情況，應當從系統(tǒng)設計角度，將護理工作項目與醫(yī)囑工作對照，在實際執(zhí)行過程中，體現(xiàn)CP醫(yī)護業(yè)務一體化、同步化。

4.3 系統(tǒng)功能開發(fā)改進應廣泛聽取臨床意見

CP工作的高質(zhì)量實施離不開信息系統(tǒng)，高效實用的信息系統(tǒng)是CP實施的強有力保障[11]。臨床醫(yī)生作為路徑信息系統(tǒng)的使用者，應當是最有發(fā)言權(quán)的。在信息系統(tǒng)的功能改進上，要加強與臨床一線醫(yī)護人員的溝通與互動，廣泛聽取臨床醫(yī)生的反饋，結(jié)合醫(yī)院CP執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題，從實際出發(fā)，以需求為導向，在不違反CP管理制度和規(guī)范化診療的前提下，優(yōu)化系統(tǒng)功能，簡便操作流程，提高工作效率和患者滿意度。

5 結(jié)語

本文結(jié)合醫(yī)院CP實施實際情況，探索CP信息管理系統(tǒng)的優(yōu)化方案并落地實施，以基于HIS的CP信息管理工具上線使用為契機，改革醫(yī)院CP管理工作，充分發(fā)揮信息化優(yōu)勢，減輕臨床醫(yī)護人員工作量，提升醫(yī)療服務質(zhì)量和工作效率。

目前CP系統(tǒng)尚未實現(xiàn)與EMR、護理業(yè)務的有機聯(lián)動。在當前疾病診斷相關分組(diagnosis related groups，DRG)醫(yī)保支付方式改革的背景下，醫(yī)院面臨管理及整體運營流程的轉(zhuǎn)變。因此，今后的工作中要進一步探索與HIS的集成聯(lián)動，實現(xiàn)系統(tǒng)間互聯(lián)互通，將DRG與CP管理相結(jié)合，實現(xiàn)以DRG為導向的CP精細化管理模式[12]。