楊嘉領(lǐng) 杜 濤 臧 薇

(延安大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 延安 716000)

1 引言

分級(jí)診療是一項(xiàng)基礎(chǔ)、長遠(yuǎn)和系統(tǒng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，能夠進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療資源科學(xué)配置和引導(dǎo)患者科學(xué)就醫(yī)，使現(xiàn)有醫(yī)療資源得到科學(xué)合理的利用[1]。截至2021年末，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次42.5億，占中國總診療人次數(shù)的50.2%，遠(yuǎn)低于分級(jí)診療試點(diǎn)工作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)65%，表明中國分級(jí)診療政策的實(shí)施尚未達(dá)到理想效果[2-4]。基層首診作為分級(jí)診療政策實(shí)施的基礎(chǔ)和前提，在推進(jìn)過程中仍存在諸多阻礙因素?；颊咦鳛榫歪t(yī)主體，其科學(xué)合理的個(gè)體就醫(yī)行為對(duì)貫徹落實(shí)“基層首診”政策具有重要意義。相關(guān)研究表明，患者個(gè)體就醫(yī)行為會(huì)受到其行為意愿的直接影響[5]。因此，研究如何增強(qiáng)患者基層首診意愿已成為分級(jí)診療制度實(shí)施亟待解決的問題[6]。

已有大量學(xué)者對(duì)個(gè)體行為意愿的影響因素進(jìn)行研究且成果甚廣，其中計(jì)劃行為理論(Theory of planned behavior，TPB)[7-8]與技術(shù)接受理論(Technology acceptance model，TAM)[9-10]在個(gè)體意愿與行為研究領(lǐng)域表現(xiàn)出良好的解釋能力和預(yù)測能力。兩種理論單獨(dú)運(yùn)用時(shí)的解釋能力和預(yù)測能力遠(yuǎn)不及兩種理論融合后的TAM-TPB整合模型[11]，但鮮有學(xué)者將兩種理論結(jié)合應(yīng)用于患者基層首診參與意愿的影響因素研究。針對(duì)基層首診問題的特殊性，本研究基于擴(kuò)展TAM-TPB模型分析患者行為意向與參與基層首診影響因素之間的聯(lián)系，進(jìn)一步豐富和擴(kuò)展患者基層首診參與意愿影響因素研究的理論基礎(chǔ)，為推進(jìn)落實(shí)分級(jí)診療制度、健全有關(guān)政策措施提供參考借鑒。

2 理論基礎(chǔ)與研究假設(shè)

2.1 計(jì)劃行為理論

TPB是Ajzen I[12]在理性行為理論的基礎(chǔ)上提出的[13-14]，該理論認(rèn)為個(gè)體意愿主要受主觀規(guī)范(subjective norm，SN)、行為態(tài)度(attitude toward behavior，ATT)和知覺行為控制(perceived behavioral control，PBC)的綜合影響。主觀規(guī)范是指他人或組織對(duì)個(gè)人行為形成的影響力[15]?；颊呒胰撕陀H戚朋友的行為必然會(huì)對(duì)其自身決策產(chǎn)生影響[16]，即當(dāng)家人和親戚朋友有過基層首診經(jīng)歷并取得良好就醫(yī)體驗(yàn)和治療效果時(shí)，患者的參與動(dòng)機(jī)會(huì)更加強(qiáng)烈[17]。行為態(tài)度是指主體對(duì)客體事物相對(duì)穩(wěn)定的評(píng)價(jià)[15]，患者對(duì)基層首診政策了解越深，評(píng)價(jià)越趨于穩(wěn)定，采納意愿也就會(huì)更強(qiáng)[18]。知覺行為控制指個(gè)體對(duì)發(fā)生實(shí)際行為的把控能力，若患者判斷自身?xiàng)l件與基層首診相匹配的程度較高，其參與基層首診意愿也較高[19]。目前TPB已經(jīng)在研究個(gè)體自發(fā)行為中得到廣泛運(yùn)用，具有較強(qiáng)的解釋能力?；颊叩木驮\行為是其深思熟慮之后作出的最終決策，因此可以選擇TPB作為解釋患者就診行為的理論基礎(chǔ)。

2.2 技術(shù)接受理論

TAM由Davis F D[20]于1986年首次提出，在理性行為理論基礎(chǔ)上引入感知有用性(perceived usefulness，PU)和感知易用性(perceived ease of use，PEU)。感知有用性指當(dāng)個(gè)體決定采納某項(xiàng)技術(shù)時(shí)可切實(shí)為其帶來的好處和便利?；颊咴谶M(jìn)行基層首診決策時(shí)，會(huì)對(duì)是否選擇參與帶來的影響預(yù)先判斷。感知易用性即個(gè)體認(rèn)為當(dāng)采納某項(xiàng)技術(shù)時(shí)其自身能夠掌握的難易程度[15]。當(dāng)個(gè)體對(duì)該行為的感知易用性較高時(shí)，會(huì)認(rèn)為自身對(duì)該行為具有更強(qiáng)的自我把控能力，該行為所導(dǎo)致的結(jié)果也將更加符合自身預(yù)期[21]。該理論自提出以來被廣泛運(yùn)用于衡量個(gè)體對(duì)某一新技術(shù)的接受程度，且TAM與TPB都是在理性行為理論的基礎(chǔ)上被提出來的，這種理論同源性也是選擇TAM作為解釋患者就診行為的理論基礎(chǔ)的重要原因。

2.3 模型構(gòu)建與研究假設(shè)

將患者個(gè)體意愿影響因素的變量橫向拓展，在TPB基礎(chǔ)上引入感知有用性和感知易用性，將個(gè)體意愿形成過程更加具體化，佘德勁等[22]、呂宛青等[23]均運(yùn)用整合模型進(jìn)行相關(guān)研究并取得良好效果。構(gòu)建基于擴(kuò)展的TAM-TPB整合模型的患者基層首診決策模型，見圖1。提出假設(shè)H1：主觀規(guī)范顯著正向影響患者行為意愿(behavior intention，BI)。H2：行為態(tài)度顯著正向影響患者行為意愿。H3：知覺行為控制顯著正向影響患者行為意愿。H4：感知有用性顯著正向影響患者行為態(tài)度。H5：感知易用性顯著正向影響患者行為態(tài)度。H6：感知易用性顯著正向影響患者感知有用性。H7：感知有用性顯著正向影響患者知覺行為控制。H8：感知易用性顯著正向影響患者知覺行為控制。

圖1 概念模型

3 問卷設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)收集

3.1 問卷發(fā)放與收集

采用線上與線下調(diào)查相結(jié)合的方式，在延安市2家非基層醫(yī)院和3家基層醫(yī)院隨機(jī)抽取患者發(fā)放紙質(zhì)問卷，并向患者家屬發(fā)放電子問卷，將漏答、亂答、答題時(shí)間較短(10～30秒)的問卷視為無效。共回收問卷316份，其中有效問卷275份，有效問卷回收率為87%。

3.2 調(diào)查對(duì)象基本情況

篩選確定的275個(gè)有效樣本的基本情況如下。性別構(gòu)成：女性占55.8%。年齡構(gòu)成：偏年輕化，21～30歲占30.7%。戶籍：農(nóng)村戶籍占38.2%。教育水平：受教育水平相對(duì)較高，本科及碩士學(xué)位者占64%。職業(yè)分布：在校學(xué)生、工人和事業(yè)單位在職人員比例基本持平，其他人群僅占19.2%。是否具有醫(yī)保：具有醫(yī)保的人群占比高達(dá)91.6%。

3.3 問卷設(shè)計(jì)

在Davis F D[24]、Venkatesh V等[25]、趙璐等[26]開發(fā)的量表基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)包括人口統(tǒng)計(jì)特征和行為意愿調(diào)查板塊的調(diào)查問卷。行為意愿板塊包括感知易用性(PEU01選擇基層首診自己是比較容易接受的、PEU02選擇基層首診家人是比較容易接受的、PEU03總體來說選擇基層首診是比較方便的)、感知有用性(PU01選擇基層首診能夠減少不必要的費(fèi)用支出、PU02選擇基層首診能夠獲得更高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)、PU03選擇基層首診能夠享受更優(yōu)惠的門診和住院報(bào)銷待遇)、知覺行為控制(PBC01在未來選擇基層首診是很有可能的、PBC02自己的經(jīng)濟(jì)收入足夠支付基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥費(fèi)用、PBC03對(duì)選擇基層首診擁有一定信心)、主觀規(guī)范(SN01親人認(rèn)為應(yīng)該積極選擇基層首診、SN02醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該積極選擇基層首診、SN03國家政策支持選擇基層首診)、行為態(tài)度(ATT01選擇基層首診是明智的、ATT02選擇基層首診是有益的、ATT03選擇基層首診具有吸引力)，以及行為意愿(BI01希望以后越來越多的人能夠選擇基層首診、BI02愿意花費(fèi)更多的時(shí)間和精力學(xué)習(xí)基層首診相關(guān)政策和知識(shí)、BI03希望能夠有越來越多的人知道基層首診)。調(diào)查問卷采用李克特7級(jí)量表，要求被調(diào)查者根據(jù)現(xiàn)實(shí)中的自身具體情況在1～7分打分，完全不符合為1分，完全符合為7分。

4 結(jié)果

4.1 信效度檢驗(yàn)

結(jié)果顯示，感知易用性、感知有用性、知覺行為控制、主觀規(guī)范、行為態(tài)度、行為意愿各結(jié)構(gòu)變量的Cronbacha’sα值分別為0.85、0.83、0.77、0.85、0.86、0.82，均在0.75以上，測量結(jié)果表明量表的一致性以及穩(wěn)定性較理想，問卷信度良好。取樣適當(dāng)性(Kaiser-Meyer-Olkin，KMO)值大于0.9，說明問卷效度較理想；Bartlett’s球性檢驗(yàn)的近似卡方分布值為2 702.472，符合0.01的顯著性水平，且除測量變量PBC02以外其他測量變量的因子負(fù)荷量均大于0.7，表明數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)效度良好。模型各結(jié)構(gòu)變量的CR值均大于0.7，AVE值均大于0.5，表明該模型能夠在同一測量維度內(nèi)良好地區(qū)分不同題項(xiàng)之間的相關(guān)性，見表1。各結(jié)構(gòu)變量對(duì)應(yīng)維度平均方差萃取量的AVE均高于同維度間相關(guān)系數(shù)，表明收集的樣本數(shù)據(jù)具備良好的區(qū)分效度，見表2。

表1 收斂效度檢驗(yàn)

表2 區(qū)別效度檢驗(yàn)

4.2 模型適配度檢驗(yàn)

分析結(jié)果表明，所獲取的樣本數(shù)據(jù)具有良好的信效度，接下來對(duì)本研究所構(gòu)建的結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行模型適配度檢驗(yàn)。除AGFI值為0.894，小于0.9以外，其他所有模型適配度指數(shù)均符合適配標(biāo)準(zhǔn)。整體而言，本研究所設(shè)計(jì)的模型與收集的樣本數(shù)據(jù)整體適配度良好，見表3。

表3 模型整體適配度檢驗(yàn)

4.3 假設(shè)檢驗(yàn)

該模型的標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷量均大于0.6，測量模型的SMC值均大于0.36，表明該模型具備良好的解釋能力和預(yù)測能力，見圖2。在顯著性0.05的水平下，本研究所提出假設(shè)均被驗(yàn)證通過，表明結(jié)構(gòu)變量間的關(guān)系設(shè)計(jì)具有合理性，見表4。

表4 結(jié)構(gòu)變量關(guān)系檢驗(yàn)

圖2 標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)

5 討論與建議

基于假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果得出以下結(jié)論。一是感知有用性和感知易用性均對(duì)患者行為態(tài)度具有顯著的正向影響作用，與Asare A O等[27]的研究結(jié)論一致。原因在于當(dāng)患者在決定是否選擇基層首診時(shí)，重點(diǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)是選擇基層首診后能夠給自身帶來的實(shí)際效用價(jià)值，而PEU并不能對(duì)自身決策起足夠的影響作用。二是PU和PEU均對(duì)患者是否選擇基層首診的感知行為控制具有顯著的正向影響作用。當(dāng)患者認(rèn)為自身已經(jīng)足夠了解基層首診相關(guān)政策以及給自身帶來的實(shí)際效用價(jià)值，并且對(duì)自身?xiàng)l件以及對(duì)外界環(huán)境的掌控能力越高時(shí)，越會(huì)認(rèn)為選擇基層首診能夠帶給自己相應(yīng)的便利，進(jìn)而參與意愿也會(huì)越強(qiáng)烈。三是行為態(tài)度顯著正向影響患者基層首診參與意愿，與Estifitriani W等[28]的研究觀點(diǎn)一致。當(dāng)患者具體了解基層首診的實(shí)施目的、實(shí)施過程和實(shí)施效果后，患者對(duì)基層首診的評(píng)價(jià)更積極，其參加基層首診意愿更強(qiáng)烈。四是主觀規(guī)范顯著正向影響患者基層首診參與意愿，與Schepers J等[29]的研究觀點(diǎn)一致，當(dāng)家人、醫(yī)生或朋友支持患者參與基層首診，其對(duì)基層首診的評(píng)價(jià)就越高，參與意愿也越強(qiáng)。五是知覺行為控制顯著正向影響患者基層首診參與意愿，與蔣蓉等[30]的研究觀點(diǎn)一致，當(dāng)患者的知覺行為控制能力越強(qiáng)，對(duì)自身?xiàng)l件的自信程度以及對(duì)外部條件的控制程度越高時(shí)，選擇基層首診的行為意愿也會(huì)愈發(fā)強(qiáng)烈?；谏鲜鼋Y(jié)論，提出以下建議。

5.1 提高患者基層首診認(rèn)知程度，增強(qiáng)主觀認(rèn)同感

不斷加強(qiáng)對(duì)基層首診相關(guān)政策法規(guī)的系統(tǒng)宣傳，減少患者對(duì)基層首診的認(rèn)知盲區(qū)。使患者能夠切實(shí)了解基層首診的具體內(nèi)容、運(yùn)作方式、創(chuàng)新之處以及能給自身帶來的好處。加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的宣傳力度，提高患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任程度。并且要依托媒體平臺(tái)，廣泛開展形式多樣的宣傳，提升百姓對(duì)基層就診的認(rèn)知度。當(dāng)患者了解選擇基層首診能夠給其自身減少不必要的費(fèi)用支出且能獲得更高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，其參與意愿也將更強(qiáng)烈。

5.2 簡化基層首診流程與步驟，提高患者自我效能

建立門診“全程診療便民服務(wù)”制度并提供網(wǎng)上預(yù)約精準(zhǔn)服務(wù)，最大程度滿足患者就診需求以及重視患者時(shí)間成本；提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；完善便民服務(wù)設(shè)施，使患者明晰基層首診帶來的好處，真正感受到基層首診帶來的便利，患者對(duì)參與基層首診的感知有用性和感知易用性也會(huì)逐漸增強(qiáng)，進(jìn)而提高患者參與基層首診的意愿。

5.3 樹立科學(xué)理性就醫(yī)觀念，正確加強(qiáng)患者就醫(yī)認(rèn)知

要不斷增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高患者對(duì)基層醫(yī)院的信任程度，使患者對(duì)基層首診抱有積極的行為態(tài)度。充分理解各級(jí)醫(yī)院不同的功能定位，增強(qiáng)患者對(duì)自身?xiàng)l件以及外界環(huán)境的感知行為控制能力，在科學(xué)理性的就醫(yī)觀念下積極決策。同時(shí)要發(fā)揮社會(huì)群體的良性影響，帶動(dòng)患者積極參與基層首診，以此達(dá)到真正實(shí)現(xiàn)基層首診的目的。

6 結(jié)語

本文通過實(shí)證研究，深入分析患者參與基層首診的影響因素，通過整合計(jì)劃行為理論和技術(shù)接受理論，提高模型對(duì)患者就診行為的預(yù)測能力和解釋能力，并進(jìn)一步豐富和完善患者基層首診參與意愿影響因素研究的理論基礎(chǔ)。但受到現(xiàn)實(shí)條件的限制，樣本選取不夠多樣性，并且方法上可能存在一些紕漏，使最終研究結(jié)果具有一定局限性，后續(xù)研究中應(yīng)保證樣本的豐富性和代表性，更加客觀真實(shí)地反映現(xiàn)實(shí)情況。計(jì)劃行為理論更加側(cè)重于個(gè)體認(rèn)知層面，從而忽視了個(gè)體情緒因素對(duì)其行為決策的影響，因此，后續(xù)研究也要著重考慮患者的情緒因素，使研究結(jié)果更加具有說服力。