李 溦, 王 燁, 李 楠, 于美慶, 高穆榕, 楊傲然

股骨轉(zhuǎn)子間骨折也稱股骨粗隆間骨折,多發(fā)于老年人,與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)[1]。目前,股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式及內(nèi)固定材料的種類很多,但由于老年患者基礎(chǔ)疾病較多、機體修復能力下降,長時間臥床容易發(fā)生心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、下肢深靜脈血栓形成及感染等并發(fā)癥,嚴重影響患者預后[2-3]。因此,后期康復治療也是患肢功能恢復的關(guān)鍵因素之一[4]。目前存在臨床對康復治療不重視、康復治療不規(guī)范等問題,不利于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復,仍需要探索促進老年患者術(shù)后骨折愈合和功能恢復的康復方法。本研究團隊對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者實施神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合程序化下肢訓練,在術(shù)后骨折愈合、運動功能恢復等方面取得了較好的療效,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 招募2019年1月至2021年9月于我院接受手術(shù)治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者86例,采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組,每組43例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究獲首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院倫理委員會批準(批號:2021bkkyLW096),研究對象知情同意。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標準 納入標準:(1)符合《實用骨科學》[5]中關(guān)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標準;(2)單側(cè)病變;(3)年齡60～80周歲;(4)行股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)固定治療;(5)康復治療依從性好。排除標準:(1)病理性骨折、開放性骨折或陳舊性骨折;(2)合并其他部位骨折;(3)術(shù)前下肢活動受限或下肢深靜脈血栓形成者;(4)合并下肢嚴重腫脹、皮膚性疾病等影響康復操作;(5)存在認知功能障礙;(6)合并嚴重臟器功能不全。

1.3康復治療方法 兩組患者入院后接受常規(guī)骨科手術(shù)宣教及PFNA固定治療,手術(shù)操作由同一組醫(yī)護團隊完成。(1)對照組術(shù)后3～6個月定期門診復查,行常規(guī)康復指導和治療。主要包括常見并發(fā)癥(心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、泌尿系統(tǒng)感染、傷口感染及褥瘡)的預防,規(guī)范鎮(zhèn)痛管理,心理疏導,飲食指導,囑患者盡早離床活動等。術(shù)后第1天指導患側(cè)足趾、踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動,根據(jù)患者痛感進行主動鍛煉,術(shù)后1周指導仰臥位主動屈髖及屈膝活動,術(shù)后2周不負重行走。(2)觀察組在對照組康復治療方案基礎(chǔ)上予以神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合程序化下肢訓練。采用丹麥Danmeter公司Am-800型神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建儀進行神經(jīng)肌肉電刺激,分別將檢測電極和治療電極貼于健側(cè)和患側(cè)伸肌肌肉,輔助地線電極貼于患側(cè)肢體,選擇自動刺激模式,強度為20～30 mA(可感覺到明顯的收縮或搔抓感);單向方波,頻率為50 Hz,脈寬為0.2 ms,持續(xù)時間為5～10 s,間歇時間為10～15 s。電刺激過程中可協(xié)助患肢進行伸展運動,治療30 min/次,5次/周,連續(xù)治療4周?？祻蛶熤笇Щ颊哌M行程序化下肢訓練,各階段鍛煉方法不同,記錄并評估患者每日訓練情況:①早期康復(術(shù)后1周內(nèi)),在病情允許的條件下,術(shù)后6 h輔助患者取半坐臥位,進行深呼吸和有效咳嗽訓練;術(shù)后1 d除了強調(diào)患側(cè)足趾、踝關(guān)節(jié)活動,還應(yīng)加強股四頭肌收縮訓練;術(shù)后2 d予持續(xù)被動性訓練,適宜增加阻抗訓練,為后續(xù)主動鍛煉做準備。②中期康復(術(shù)后1～2周),以主動鍛煉為主,被動訓練為輔。仰臥位主動屈髖及屈膝活動,協(xié)助患者床旁坐立活動,小腿下垂進行伸縮屈膝訓練,達到降低肌張力、促進神經(jīng)肌肉功能恢復的目的。③后期康復(術(shù)后2周以后),協(xié)助扶拐行走,注意跌倒防護,指導患者出院后在家持續(xù)下肢康復訓練,根據(jù)恢復情況,采取“循序漸進”的原則,進行負重行走、半蹲起立、髖部周圍肌肉抗阻訓練等。此階段需要逐步強化肌力,讓患者逐漸恢復獨立行走能力。

1.4觀察指標 (1)骨折愈合時間:術(shù)后每月拍X線片復查,以X線片顯示骨折斷端骨折線模糊,有連續(xù)性的骨痂通過,局部無壓痛及縱向叩擊痛,外固定解除后傷肢可在不扶拐情況下連續(xù)步行30 min,連續(xù)2周骨折處不變形判定為骨折愈合。(2)運動恢復情況:記錄離床時間、部分負重(行走需要依賴拐杖)時間和完全負重(行走不需要依賴拐杖)時間。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況:包括墜積性肺炎、切口感染、下肢深靜脈血栓等。(4)術(shù)后疼痛評分:于術(shù)后1周、3個月、6個月采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[6]評分評估患側(cè)疼痛程度,評分越高提示疼痛感越強。(5)髖關(guān)節(jié)功能評分:于術(shù)后1周、3個月、6個月采用髖關(guān)節(jié)Harris評分[7]評估髖關(guān)節(jié)功能,評分越高表明髖關(guān)節(jié)功能越好。(6)生活質(zhì)量評分:于術(shù)后1周、3個月、6個月采用Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)評分[8]評估患者生活質(zhì)量情況,評分越高表明生活質(zhì)量越高。(7)骨代謝指標檢測:于術(shù)后3個月、6個月采集空腹靜脈血3 ml,采用日立7800全自動生化分析儀檢測骨鈣素(osteocalcin,OC)、Ⅰ型前膠原氨基端前肽(amino-terminal propeptide of type Ⅰ precollagen,PINP)和Ⅰ型膠原羧基端交聯(lián)肽(C-terminal telopeptide of type Ⅰ collagen,CTX)水平,試劑盒購自上海佰曄生物科技中心。

2 結(jié)果

2.1兩組骨折愈合時間及運動恢復情況比較 觀察組骨折愈合時間、離床時間、部分負重時間及完全負重時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組骨折愈合時間及運動恢復情況比較

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3兩組不同時間點VAS評分比較 兩組術(shù)后VAS評分均呈下降趨勢,且觀察組下降幅度更大(P<0.05)。在術(shù)后1周、3個月、6個月,觀察組VAS評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點VAS評分比較分]

2.4兩組不同時間點Harris評分比較 兩組術(shù)后Harris評分均呈上升趨勢,且觀察組上升幅度更大(P<0.05)。在術(shù)后1周、3個月、6個月,觀察組Harris評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組不同時間點Harris評分比較分]

2.5兩組不同時間點BI評分比較 兩組術(shù)后BI評分均呈上升趨勢,且觀察組上升幅度更大(P<0.05)。在術(shù)后1周、3個月、6個月,觀察組BI評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組不同時間點BI評分比較分]

2.6兩組不同時間點骨代謝指標水平比較 兩組術(shù)后OC、PINP水平呈上升趨勢,CTX水平呈降低趨勢,觀察組變化幅度較對照組更大(P<0.05)。在術(shù)后3個月、6個月,觀察組OC、PINP水平高于對照組,CTX水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組不同時間點骨代謝指標水平比較

3 討論

3.1股骨轉(zhuǎn)子間有致密的抗張力,抗壓力骨小梁及內(nèi)側(cè)距交織承重。但老年人群因骨質(zhì)疏松、肌肉協(xié)調(diào)性較差等原因,輕微外力均可導致該部位骨折[9]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的不斷進步,以PFNA為代表的股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)已成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流手術(shù)方法,具有力學性能好、操作簡單的優(yōu)點[10]。有臨床研究發(fā)現(xiàn),部分患者在術(shù)后未進行系統(tǒng)性康復訓練,從而影響康復效果[11]。故術(shù)后早期康復治療對患者恢復髖關(guān)節(jié)功能,減少并發(fā)癥有重要意義。神經(jīng)肌肉電刺激是通過低頻脈沖電流刺激神經(jīng)或肌肉,加速神經(jīng)的再生和傳導功能恢復,誘發(fā)肌肉收縮,從而提高肌肉運動能力,實現(xiàn)關(guān)節(jié)功能恢復,近年來在肢體功能恢復方面應(yīng)用廣泛[12]。

3.2本研究采用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合程序化下肢訓練用于患者術(shù)后康復,結(jié)果顯示觀察組骨折愈合時間和運動恢復時間較對照組更短,說明神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合程序化下肢訓練可促進老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折愈合和運動功能恢復,究其原因可能是早期功能鍛煉可刺激骨痂生成,從而促進骨折愈合[13]。本研究將低頻脈沖電流與激發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導同步,通過刺激反射運動、激發(fā)正確運動反應(yīng)形成及降低傳導突觸阻力,誘導肌肉進行節(jié)律性收縮,在保持肌細胞固有收縮的前提下,增加神經(jīng)的再生速度,重建并恢復肢體的運動反射弧[14]。雖然PFNA治療的療效已得到肯定,但仍存在一定創(chuàng)傷性,老年患者基礎(chǔ)疾病多、術(shù)后臥床休息、肢體活動限制等因素均會增加并發(fā)癥的發(fā)生風險,導致不良預后[15]。神經(jīng)肌肉電刺激肌肉收縮的同時還會增加靜脈回流、纖溶活性,并抑制炎癥反應(yīng),降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率[16]。術(shù)后程序化下肢訓練在術(shù)后不同階段制定不同訓練目標,術(shù)后6 h指導患者進行深呼吸和有效咳嗽訓練,對于墜積性肺炎有良好的預防價值。進一步比較兩組疼痛、髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量,結(jié)果顯示觀察組術(shù)后1周、3個月和6個月時VAS評分顯著低于對照組,Harris評分和BI評分顯著高于對照組,表明神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合程序化下肢訓練可減輕患者疼痛,促進髖關(guān)節(jié)功能恢復,從而提高生活質(zhì)量。

3.3骨代謝水平與股骨轉(zhuǎn)子間術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能存在密切聯(lián)系[17]。骨折愈合過程中,促進成骨細胞、抑制破骨細胞發(fā)育將有助于斷端愈合。OC可參與成骨細胞分化和礦化過程,PINP主要反映成骨細胞合成骨膠原的能力,而CTX主要用于評價破骨細胞活性和骨吸收[18-19]。監(jiān)測骨代謝指標水平不僅可了解患者術(shù)后骨組織新陳代謝情況,還可用于評估骨折的治療及恢復效果。通常情況下,人體骨代謝相關(guān)指標變化約在治療后3個月才可顯現(xiàn)[20]。本研究分別于術(shù)前、術(shù)后3個月和6個月時檢測患者OC、PINP和CTX水平,發(fā)現(xiàn)兩組患者OC、PINP水平較術(shù)前升高,CTX水平較術(shù)前降低,說明患者通過康復治療,可抑制骨吸收、促進骨形成,從而促進骨折愈合。在術(shù)后3個月和6個月時,觀察組OC、PINP水平顯著高于對照組,CTX水平顯著低于對照組。

綜上所述,神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合程序化下肢訓練可促進老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后骨折愈合和運動功能恢復,減少并發(fā)癥,改善髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量,其可能是通過調(diào)節(jié)骨代謝水平發(fā)揮作用。但本研究樣本量較少,數(shù)據(jù)可能缺乏代表性,還需要進行大規(guī)模、多層次、多角度的深入分析。