李 溦, 王 燁, 李 楠, 于美慶, 高穆榕, 楊傲然

股骨轉(zhuǎn)子間骨折也稱股骨粗隆間骨折,多發(fā)于老年人,與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)[1]。目前,股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式及內(nèi)固定材料的種類很多,但由于老年患者基礎(chǔ)疾病較多、機(jī)體修復(fù)能力下降,長(zhǎng)時(shí)間臥床容易發(fā)生心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、下肢深靜脈血栓形成及感染等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者預(yù)后[2-3]。因此,后期康復(fù)治療也是患肢功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素之一[4]。目前存在臨床對(duì)康復(fù)治療不重視、康復(fù)治療不規(guī)范等問(wèn)題,不利于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),仍需要探索促進(jìn)老年患者術(shù)后骨折愈合和功能恢復(fù)的康復(fù)方法。本研究團(tuán)隊(duì)對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者實(shí)施神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合程序化下肢訓(xùn)練,在術(shù)后骨折愈合、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)等方面取得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 招募2019年1月至2021年9月于我院接受手術(shù)治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者86例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組,每組43例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本研究獲首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):2021bkkyLW096),研究對(duì)象知情同意。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《實(shí)用骨科學(xué)》[5]中關(guān)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)單側(cè)病變;(3)年齡60～80周歲;(4)行股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)固定治療;(5)康復(fù)治療依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病理性骨折、開(kāi)放性骨折或陳舊性骨折;(2)合并其他部位骨折;(3)術(shù)前下肢活動(dòng)受限或下肢深靜脈血栓形成者;(4)合并下肢嚴(yán)重腫脹、皮膚性疾病等影響康復(fù)操作;(5)存在認(rèn)知功能障礙;(6)合并嚴(yán)重臟器功能不全。

1.3康復(fù)治療方法 兩組患者入院后接受常規(guī)骨科手術(shù)宣教及PFNA固定治療,手術(shù)操作由同一組醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)完成。(1)對(duì)照組術(shù)后3～6個(gè)月定期門診復(fù)查,行常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)和治療。主要包括常見(jiàn)并發(fā)癥(心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、泌尿系統(tǒng)感染、傷口感染及褥瘡)的預(yù)防,規(guī)范鎮(zhèn)痛管理,心理疏導(dǎo),飲食指導(dǎo),囑患者盡早離床活動(dòng)等。術(shù)后第1天指導(dǎo)患側(cè)足趾、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng),根據(jù)患者痛感進(jìn)行主動(dòng)鍛煉,術(shù)后1周指導(dǎo)仰臥位主動(dòng)屈髖及屈膝活動(dòng),術(shù)后2周不負(fù)重行走。(2)觀察組在對(duì)照組康復(fù)治療方案基礎(chǔ)上予以神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合程序化下肢訓(xùn)練。采用丹麥Danmeter公司Am-800型神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建儀進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激,分別將檢測(cè)電極和治療電極貼于健側(cè)和患側(cè)伸肌肌肉,輔助地線電極貼于患側(cè)肢體,選擇自動(dòng)刺激模式,強(qiáng)度為20～30 mA(可感覺(jué)到明顯的收縮或搔抓感);單向方波,頻率為50 Hz,脈寬為0.2 ms,持續(xù)時(shí)間為5～10 s,間歇時(shí)間為10～15 s。電刺激過(guò)程中可協(xié)助患肢進(jìn)行伸展運(yùn)動(dòng),治療30 min/次,5次/周,連續(xù)治療4周。康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行程序化下肢訓(xùn)練,各階段鍛煉方法不同,記錄并評(píng)估患者每日訓(xùn)練情況:①早期康復(fù)(術(shù)后1周內(nèi)),在病情允許的條件下,術(shù)后6 h輔助患者取半坐臥位,進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練;術(shù)后1 d除了強(qiáng)調(diào)患側(cè)足趾、踝關(guān)節(jié)活動(dòng),還應(yīng)加強(qiáng)股四頭肌收縮訓(xùn)練;術(shù)后2 d予持續(xù)被動(dòng)性訓(xùn)練,適宜增加阻抗訓(xùn)練,為后續(xù)主動(dòng)鍛煉做準(zhǔn)備。②中期康復(fù)(術(shù)后1～2周),以主動(dòng)鍛煉為主,被動(dòng)訓(xùn)練為輔。仰臥位主動(dòng)屈髖及屈膝活動(dòng),協(xié)助患者床旁坐立活動(dòng),小腿下垂進(jìn)行伸縮屈膝訓(xùn)練,達(dá)到降低肌張力、促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)的目的。③后期康復(fù)(術(shù)后2周以后),協(xié)助扶拐行走,注意跌倒防護(hù),指導(dǎo)患者出院后在家持續(xù)下肢康復(fù)訓(xùn)練,根據(jù)恢復(fù)情況,采取“循序漸進(jìn)”的原則,進(jìn)行負(fù)重行走、半蹲起立、髖部周圍肌肉抗阻訓(xùn)練等。此階段需要逐步強(qiáng)化肌力,讓患者逐漸恢復(fù)獨(dú)立行走能力。

1.4觀察指標(biāo) (1)骨折愈合時(shí)間:術(shù)后每月拍X線片復(fù)查,以X線片顯示骨折斷端骨折線模糊,有連續(xù)性的骨痂通過(guò),局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛,外固定解除后傷肢可在不扶拐情況下連續(xù)步行30 min,連續(xù)2周骨折處不變形判定為骨折愈合。(2)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況:記錄離床時(shí)間、部分負(fù)重(行走需要依賴拐杖)時(shí)間和完全負(fù)重(行走不需要依賴拐杖)時(shí)間。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況:包括墜積性肺炎、切口感染、下肢深靜脈血栓等。(4)術(shù)后疼痛評(píng)分:于術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月采用視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[6]評(píng)分評(píng)估患側(cè)疼痛程度,評(píng)分越高提示疼痛感越強(qiáng)。(5)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分:于術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分[7]評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能,評(píng)分越高表明髖關(guān)節(jié)功能越好。(6)生活質(zhì)量評(píng)分:于術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月采用Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)評(píng)分[8]評(píng)估患者生活質(zhì)量情況,評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越高。(7)骨代謝指標(biāo)檢測(cè):于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月采集空腹靜脈血3 ml,采用日立7800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)骨鈣素(osteocalcin,OC)、Ⅰ型前膠原氨基端前肽(amino-terminal propeptide of type Ⅰ precollagen,PINP)和Ⅰ型膠原羧基端交聯(lián)肽(C-terminal telopeptide of type Ⅰ collagen,CTX)水平,試劑盒購(gòu)自上海佰曄生物科技中心。

2 結(jié)果

2.1兩組骨折愈合時(shí)間及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況比較 觀察組骨折愈合時(shí)間、離床時(shí)間、部分負(fù)重時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組骨折愈合時(shí)間及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況比較

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 兩組術(shù)后VAS評(píng)分均呈下降趨勢(shì),且觀察組下降幅度更大(P<0.05)。在術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月,觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分]

2.4兩組不同時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分比較 兩組術(shù)后Harris評(píng)分均呈上升趨勢(shì),且觀察組上升幅度更大(P<0.05)。在術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月,觀察組Harris評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分比較分]

2.5兩組不同時(shí)間點(diǎn)BI評(píng)分比較 兩組術(shù)后BI評(píng)分均呈上升趨勢(shì),且觀察組上升幅度更大(P<0.05)。在術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月,觀察組BI評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組不同時(shí)間點(diǎn)BI評(píng)分比較分]

2.6兩組不同時(shí)間點(diǎn)骨代謝指標(biāo)水平比較 兩組術(shù)后OC、PINP水平呈上升趨勢(shì),CTX水平呈降低趨勢(shì),觀察組變化幅度較對(duì)照組更大(P<0.05)。在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月,觀察組OC、PINP水平高于對(duì)照組,CTX水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 兩組不同時(shí)間點(diǎn)骨代謝指標(biāo)水平比較

3 討論

3.1股骨轉(zhuǎn)子間有致密的抗張力,抗壓力骨小梁及內(nèi)側(cè)距交織承重。但老年人群因骨質(zhì)疏松、肌肉協(xié)調(diào)性較差等原因,輕微外力均可導(dǎo)致該部位骨折[9]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,以PFNA為代表的股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)已成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流手術(shù)方法,具有力學(xué)性能好、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)[10]。有臨床研究發(fā)現(xiàn),部分患者在術(shù)后未進(jìn)行系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練,從而影響康復(fù)效果[11]。故術(shù)后早期康復(fù)治療對(duì)患者恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能,減少并發(fā)癥有重要意義。神經(jīng)肌肉電刺激是通過(guò)低頻脈沖電流刺激神經(jīng)或肌肉,加速神經(jīng)的再生和傳導(dǎo)功能恢復(fù),誘發(fā)肌肉收縮,從而提高肌肉運(yùn)動(dòng)能力,實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù),近年來(lái)在肢體功能恢復(fù)方面應(yīng)用廣泛[12]。

3.2本研究采用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合程序化下肢訓(xùn)練用于患者術(shù)后康復(fù),結(jié)果顯示觀察組骨折愈合時(shí)間和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組更短,說(shuō)明神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合程序化下肢訓(xùn)練可促進(jìn)老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折愈合和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),究其原因可能是早期功能鍛煉可刺激骨痂生成,從而促進(jìn)骨折愈合[13]。本研究將低頻脈沖電流與激發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)同步,通過(guò)刺激反射運(yùn)動(dòng)、激發(fā)正確運(yùn)動(dòng)反應(yīng)形成及降低傳導(dǎo)突觸阻力,誘導(dǎo)肌肉進(jìn)行節(jié)律性收縮,在保持肌細(xì)胞固有收縮的前提下,增加神經(jīng)的再生速度,重建并恢復(fù)肢體的運(yùn)動(dòng)反射弧[14]。雖然PFNA治療的療效已得到肯定,但仍存在一定創(chuàng)傷性,老年患者基礎(chǔ)疾病多、術(shù)后臥床休息、肢體活動(dòng)限制等因素均會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致不良預(yù)后[15]。神經(jīng)肌肉電刺激肌肉收縮的同時(shí)還會(huì)增加靜脈回流、纖溶活性,并抑制炎癥反應(yīng),降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率[16]。術(shù)后程序化下肢訓(xùn)練在術(shù)后不同階段制定不同訓(xùn)練目標(biāo),術(shù)后6 h指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練,對(duì)于墜積性肺炎有良好的預(yù)防價(jià)值。進(jìn)一步比較兩組疼痛、髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量,結(jié)果顯示觀察組術(shù)后1周、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組,Harris評(píng)分和BI評(píng)分顯著高于對(duì)照組,表明神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合程序化下肢訓(xùn)練可減輕患者疼痛,促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),從而提高生活質(zhì)量。

3.3骨代謝水平與股骨轉(zhuǎn)子間術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能存在密切聯(lián)系[17]。骨折愈合過(guò)程中,促進(jìn)成骨細(xì)胞、抑制破骨細(xì)胞發(fā)育將有助于斷端愈合。OC可參與成骨細(xì)胞分化和礦化過(guò)程,PINP主要反映成骨細(xì)胞合成骨膠原的能力,而CTX主要用于評(píng)價(jià)破骨細(xì)胞活性和骨吸收[18-19]。監(jiān)測(cè)骨代謝指標(biāo)水平不僅可了解患者術(shù)后骨組織新陳代謝情況,還可用于評(píng)估骨折的治療及恢復(fù)效果。通常情況下,人體骨代謝相關(guān)指標(biāo)變化約在治療后3個(gè)月才可顯現(xiàn)[20]。本研究分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)檢測(cè)患者OC、PINP和CTX水平,發(fā)現(xiàn)兩組患者OC、PINP水平較術(shù)前升高,CTX水平較術(shù)前降低,說(shuō)明患者通過(guò)康復(fù)治療,可抑制骨吸收、促進(jìn)骨形成,從而促進(jìn)骨折愈合。在術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí),觀察組OC、PINP水平顯著高于對(duì)照組,CTX水平顯著低于對(duì)照組。

綜上所述,神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合程序化下肢訓(xùn)練可促進(jìn)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后骨折愈合和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),減少并發(fā)癥,改善髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量,其可能是通過(guò)調(diào)節(jié)骨代謝水平發(fā)揮作用。但本研究樣本量較少,數(shù)據(jù)可能缺乏代表性,還需要進(jìn)行大規(guī)模、多層次、多角度的深入分析。