楊 洋, 董 沖, 高 偉

新型冠狀病毒感染(coronavirus disease 2019,COVID-19)在全球范圍內(nèi)的流行不僅對(duì)人民生命健康造成重大威脅,同時(shí)給各行各業(yè)的生產(chǎn)生活帶來(lái)嚴(yán)重影響。由于疫情防控等因素,我國(guó)器官捐獻(xiàn)及器官移植工作的開(kāi)展也受到了較大影響。隨著病毒不斷突變,奧密克戎變異株的傳播力及免疫逃逸力顯著增強(qiáng),但毒力已明顯降低[1-2]。2022年12月7日國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化落實(shí)新冠肺炎疫情防控措施的通知》(“新十條”),對(duì)疫情防控政策作出科學(xué)調(diào)整,社會(huì)面在短期內(nèi)經(jīng)歷了廣泛感染后痊愈的過(guò)程,人民的生產(chǎn)生活逐步恢復(fù)正常。自落實(shí)“新十條”以后,器官移植工作也作出了相應(yīng)的調(diào)整,如制定COVID-19患者器官捐獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)以及器官移植受者COVID-19后的診療標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。但對(duì)于肝移植術(shù)前短期內(nèi)有COVID-19史的患者,其預(yù)后情況尚無(wú)太多經(jīng)驗(yàn)。因此,本研究旨在通過(guò)對(duì)單中心臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討新型冠狀病毒奧密克戎變異株感染對(duì)兒童活體肝移植早期恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2022年12月至2023年2月于天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心兒童器官移植科已完成肝移植的19例患兒的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)手術(shù)時(shí)間為2022年12月至2023年2月;(2)活體供肝肝移植;(3)受者年齡<14歲;(4)術(shù)前1個(gè)月內(nèi)有COVID-19核酸檢測(cè)史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)2022年12月15日之后COVID-19核酸檢測(cè)陰性的受者;(2)多米諾供肝肝移植。根據(jù)COVID-19核酸檢測(cè)結(jié)果分為陽(yáng)性組(8例)和陰性組(11例)。受者原發(fā)疾病為膽管閉鎖有17例(17/19,89.5%),朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、胰母細(xì)胞瘤肝轉(zhuǎn)移各1例(2/19,10.5%)。陽(yáng)性組男性3例,女性5例,中位年齡11.8月,中位體重8.5 kg,中位小兒終末期肝病模型(pediatric end-stage liver disease,PELD)評(píng)分16.0分,均為輕癥患兒,ORF1ab基因核酸檢測(cè)循環(huán)閾值(cycle threshold,Ct)為(26.96±5.13),N基因核酸檢測(cè)Ct值為(27.10±5.17),核酸檢測(cè)陽(yáng)性至手術(shù)的中位時(shí)間為15 d。供者核酸檢測(cè)陽(yáng)性者5例(5/8,62.5%),3例未進(jìn)行核酸檢測(cè)。陰性組男性5例,女性6例,中位年齡19.2月,中位體重10.0 kg,中位PELD評(píng)分6.0分,供者核酸檢測(cè)均為陰性。兩組受者的性別、年齡、體重、PELD評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究獲天津市第一中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021-SYDWLL-000341)。

表1 兩組圍手術(shù)期臨床資料比較

1.2COVID-19核酸檢測(cè)方法 采用實(shí)時(shí)熒光PCR技術(shù)(上海伯杰)檢測(cè)患兒鼻咽拭子新型冠狀病毒ORF1ab和N基因,設(shè)置陰性對(duì)照及陽(yáng)性對(duì)照。結(jié)果判讀:ORF1ab和N基因檢測(cè)通道及內(nèi)參通道Ct值均≤38判讀為陽(yáng)性,ORF1ab和N基因檢測(cè)通道Ct值均>38且內(nèi)參通道Ct值≤38判讀為陰性。

1.3免疫抑制治療方案 免疫誘導(dǎo)方案:術(shù)中靜脈給予抗CD25單克隆抗體(1 mg/kg)及甲強(qiáng)龍(10 mg/kg),術(shù)后10～14 d再次靜脈給予抗CD25單克隆抗體(1 mg/kg)。免疫維持方案:術(shù)后24 h內(nèi)開(kāi)始口服他克莫司膠囊,0.1～0.3 mg/(kg·d),分兩次口服,術(shù)后早期他克莫司血藥濃度維持在7～10 ng/ml。

1.4觀察指標(biāo) (1)兩組受者的臨床資料:包括性別、年齡、體重、PELD評(píng)分、移植物重量、移植物與受者質(zhì)量比(graft to recipient weight ratio,GRWR)、冷缺血時(shí)間、無(wú)肝期、術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間、住ICU時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及急性排斥反應(yīng)發(fā)生情況。(2)血常規(guī)指標(biāo):術(shù)后1、2、3、5、7、10、14 d的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板(全自動(dòng)血液分析流水線,邁瑞CAL7000)。(3)肝功能指標(biāo):術(shù)后1、2、3、5、7、10、14 d的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine transaminase,ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase,AST)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)水平(全自動(dòng)生化分析儀,羅氏Cobas C701)以及術(shù)后FK506血藥濃度(全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀,雅培i1000)。

2 結(jié)果

2.1兩組圍手術(shù)期臨床資料比較 兩組移植物重量、GRWR、供肝冷缺血時(shí)間及無(wú)肝期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有受者術(shù)前無(wú)發(fā)熱及咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀,術(shù)中及術(shù)后接受相同的免疫抑制方案治療。兩組受者術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間、住ICU時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在發(fā)生呼吸道癥狀及急性排斥反應(yīng)方面差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。兩組均未出現(xiàn)受者死亡或移植物丟失等事件。所有患兒治療痊愈出院。

2.2COVID-19對(duì)兒童肝移植術(shù)后血常規(guī)的影響分析結(jié)果 兒童肝移植術(shù)后受者白細(xì)胞逐漸升高,在陽(yáng)性組中于術(shù)后第5天達(dá)到峰值,在陰性組中于術(shù)后第7天達(dá)到峰值,隨后均逐漸下降恢復(fù)至正常水平(見(jiàn)圖1?)。中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的總體變化趨勢(shì)與白細(xì)胞類似,但淋巴細(xì)胞在術(shù)后的上升幅度較中性粒細(xì)胞更為顯著(見(jiàn)圖1?、?)。兩組受者血小板均呈現(xiàn)總體緩慢上升趨勢(shì)(見(jiàn)圖1?)。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示,兩組白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及血小板總體變化趨勢(shì)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

圖1 兩組受者術(shù)后14 d內(nèi)血常規(guī)變化圖

表2 兩組受者術(shù)后血常規(guī)結(jié)果比較[M(P25,P75)]

2.3COVID-19對(duì)兒童肝移植術(shù)后肝功能的影響分析結(jié)果 兩組兒童肝移植術(shù)后受者肝功能指標(biāo)ALT(見(jiàn)圖2?)、AST(見(jiàn)圖2?)、TBIL(見(jiàn)圖2?)均呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì),于術(shù)后14 d內(nèi)基本恢復(fù)正常。兩組受者術(shù)后FK506血藥濃度均較為穩(wěn)定,總體維持在7～10 ng/ml(見(jiàn)圖2?)。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示,兩組ALT、AST、TBIL及FK506血藥濃度總體變化趨勢(shì)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

圖2 兩組受者術(shù)后14 d內(nèi)肝功能及FK506血藥濃度變化圖

表3 兩組受者術(shù)后肝功能、FK506血藥濃度比較[M(P25,P75)]

3 討論

3.1COVID-19大流行給全社會(huì)的方方面面帶來(lái)了嚴(yán)重的影響,也給器官移植領(lǐng)域造成了極大的障礙[5-6]。以筆者所從事的兒童肝移植為例,在疫情早期階段,絕大部分國(guó)家兒童肝移植數(shù)量明顯減少甚至被迫停止[7-10],術(shù)后早期因COVID-19而導(dǎo)致死亡的病例亦有報(bào)道[11-13]。得益于國(guó)內(nèi)科學(xué)、精準(zhǔn)、高效的防控措施,最大程度地保護(hù)了供受者免受COVID-19,兒童肝移植得以順利開(kāi)展。隨著病毒的不斷變異,近期國(guó)內(nèi)流行的奧密克戎變異株的肺部致病力明顯減弱,主要癥狀已由肺炎衍變?yōu)樯虾粑栏腥綶14]。自國(guó)務(wù)院“新十條”頒布后,疫情防控進(jìn)入新階段,兒童肝移植也面臨新的挑戰(zhàn),包括COVID-19后供受者手術(shù)時(shí)機(jī)的把握,受者術(shù)后COVID-19的診治等。

3.2根據(jù)國(guó)家《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[15],核酸檢測(cè)Ct值≥35時(shí)感染者的傳染性很小,不再視為陽(yáng)性。國(guó)際上也有研究將Ct值≥30定義為低病毒載量,Ct值<30為高病毒載量[16-17]。本研究中核酸檢測(cè)采用的是上海伯杰試劑盒,判讀Ct臨界值為38,納入的8例COVID-19陽(yáng)性病例平均Ct值<30。對(duì)于COVID-19后肝移植手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Goss等[18]報(bào)道了1例4歲COVID-19男童,診斷為無(wú)法切除的肝母細(xì)胞瘤,在鼻咽拭子陰性和癥狀消退4周后,接受了全肝移植。移植后接受了標(biāo)準(zhǔn)的潑尼松和他克莫司的免疫抑制治療,未進(jìn)行誘導(dǎo)治療,術(shù)后11 d痊愈出院。Shimizu等[19]報(bào)道了另一例3歲女童,因Alagille綜合征接受了左外葉劈離式肝移植,術(shù)前4個(gè)月有COVID-19史,肝移植前反復(fù)確認(rèn)COVID-19陰性,但術(shù)中鼻咽拭子標(biāo)本呈陽(yáng)性,術(shù)后5 d內(nèi)多次復(fù)測(cè)仍為陽(yáng)性。該患兒術(shù)后接受了他克莫司和低劑量類固醇的治療,無(wú)任何感染癥狀,53 d痊愈出院。本研究中陽(yáng)性組核酸檢測(cè)至手術(shù)的中位時(shí)間為15 d,由于奧密克戎變異株平均潛伏期縮短,多為2～4 d[20],為盡可能確保陰性組不在潛伏期內(nèi),其核酸檢測(cè)時(shí)間限定在“新十條”頒布的1周以內(nèi),即2022年12月15日之前,至手術(shù)的中位時(shí)間間隔為3 d,較陽(yáng)性組明顯縮短。

3.3根據(jù)國(guó)家《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》[21],發(fā)病早期外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少,可見(jiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,部分患者可出現(xiàn)肝酶等增高。外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低和(或)血小板減少,以及肝酶AST、ALT明顯增高等可作為兒童危重型早期預(yù)警指標(biāo)。研究表明,不同年齡的COVID-19患者淋巴細(xì)胞、TBIL等血液學(xué)指標(biāo)差異顯著[22]。另有研究認(rèn)為,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值均可能是預(yù)測(cè)COVID-19患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,比值越高、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)越低,患者預(yù)后越差[23]。本研究中,陽(yáng)性組與陰性組在肝移植術(shù)后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及血小板變化上未見(jiàn)明顯差異,這表明術(shù)前1個(gè)月內(nèi)新型冠狀病毒奧密克戎變異株感染對(duì)兒童活體肝移植術(shù)后血常規(guī)指標(biāo)變化無(wú)明顯影響。此外,由于肝移植術(shù)后免疫抑制劑治療可能減緩病毒清除,增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),有研究認(rèn)為通過(guò)免疫抑制劑減量、停用驍悉等治療可獲得良好的療效和預(yù)后[24-25]。但也有研究認(rèn)為,兒童受者較成人受者可能更不容易感染嚴(yán)重的COVID-19,可能不需要最低限度的免疫抑制,其感染后的排斥反應(yīng)或移植物丟失并沒(méi)有增加,預(yù)后與免疫能力正常的兒童相似[26-29]。本研究中,所有受者采用相同的免疫抑制治療方案,且陽(yáng)性組他克莫司未減量,肝移植術(shù)后兩組肝功能恢復(fù)及FK506血藥濃度未見(jiàn)明顯差異,急性排斥反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這表明術(shù)前1個(gè)月內(nèi)新型冠狀病毒奧密克戎變異株感染對(duì)兒童活體肝移植術(shù)后肝功能恢復(fù)無(wú)明顯影響。

綜上,在目前新型冠狀病毒奧密克戎變異株流行形勢(shì)下,術(shù)前感染對(duì)兒童活體肝移植術(shù)后早期恢復(fù)無(wú)明顯影響,不需要調(diào)整免疫抑制方案或減少劑量,這可能與奧密克戎變異株低致病力及兒童自身特點(diǎn)有關(guān)。本研究不足之處在于:(1)樣本量偏少;(2)供者術(shù)前COVID-19史不明確;(3)陽(yáng)性組核酸檢測(cè)至手術(shù)時(shí)間間隔跨度較大,2例在3 d以內(nèi),而4例在2周以上,兒童感染新型冠狀病毒奧密克戎變異株的平均轉(zhuǎn)陰時(shí)間據(jù)報(bào)道從5 d到2周不等[30-32]。因此,檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)的受者在手術(shù)前的感染情況并不明確,這可能導(dǎo)致研究結(jié)果偏倚。