李甲志, 羅梅萱, 鄧瑞樺, 龐飛雄, 曹佩華, 黃寶玥, 賴(lài)彥華

新型冠狀病毒(簡(jiǎn)稱(chēng)新冠病毒)經(jīng)過(guò)多次變異與重組后,其奧密克戎變異株已成為全球主要流行株[1-2]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)數(shù)據(jù)顯示,截至2023年1月,新冠病毒已在全球累計(jì)造成確診病例數(shù)超6.64億例,死亡病例數(shù)超670萬(wàn)例。器官移植受者因免疫抑制等因素,是重型/危重型新冠病毒感染的高危人群[3]。我國(guó)疫情防控實(shí)行《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化落實(shí)新冠肺炎疫情防控措施的通知》(“新十條”)和新冠病毒感染“乙類(lèi)乙管”后,器官移植工作亦面臨新的挑戰(zhàn)[4]。新冠疫苗作為目前預(yù)防新冠病毒感染的主要措施,雖然對(duì)器官移植受者免疫保護(hù)有限,但仍有不少患者從中獲得免疫保護(hù)[5]。新冠滅活疫苗對(duì)腎移植受者免疫保護(hù)的臨床報(bào)道目前主要集中在接種后新冠抗體的評(píng)價(jià),在病情進(jìn)展方面較少報(bào)道[6]。關(guān)于腎移植新冠滅活疫苗接種者奧密克戎變異株感染后的臨床特點(diǎn)在國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究擬通過(guò)分析我院移植隨訪中心腎移植受者奧密克戎變異株感染的臨床特點(diǎn),探討新冠滅活疫苗在預(yù)防奧密克戎變異株感染中的臨床價(jià)值,為腎移植受者接種新冠滅活疫苗提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1資料收集 選擇2022年12月1日至2023年1月31日我院移植隨訪中心腎移植奧密克戎變異株感染者290例,根據(jù)患者新冠滅活疫苗接種史分為疫苗組(86例,接種2針新冠滅活疫苗,接種距感染間隔超6個(gè)月)和非疫苗組(204例)。通過(guò)線下或線上填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷方式收集患者的臨床資料,包括性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、免疫方案、肺炎、病情嚴(yán)重程度(病情等級(jí))、11種新冠病毒感染常見(jiàn)癥狀、重癥率。所有患者門(mén)診隨訪時(shí)均行咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)進(jìn)一步確認(rèn),并在患者初診時(shí)對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行初步評(píng)估。新冠病毒感染是經(jīng)咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性或鼻拭子新冠病毒抗原陽(yáng)性進(jìn)行判定;而新冠病毒肺炎必須滿(mǎn)足被判定為新冠病毒感染的條件,且肺部CT平掃提示病毒性肺炎[7]。病情等級(jí)根據(jù)WHO臨床進(jìn)展量表分值判定,分值越高提示病情越嚴(yán)重。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào):KY-ZC-2023-103號(hào))。

表1 WHO臨床進(jìn)展量表

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)腎移植受者術(shù)后≥1個(gè)月;(3)感染距初診間隔<1周,且未經(jīng)過(guò)抗病毒治療;(4)未接種過(guò)新冠病毒疫苗或僅接種過(guò)新冠滅活疫苗患者(接種時(shí)間距感染間隔>6個(gè)月)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染者;(2)合并其他細(xì)菌病毒感染;(3)本輪新冠病毒感染前1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)急性排斥;(4)接種過(guò)其他種類(lèi)新冠病毒疫苗;(5)本輪新冠病毒感染前1個(gè)月內(nèi)存在其他病原體感染。急性排斥:移植腎病理診斷或臨床診斷。

1.3患者治療及轉(zhuǎn)歸 兩組確診新冠病毒感染腎移植受者治療方案一致。免疫抑制下調(diào)方案:他克莫司濃度6～8 ng/ml+醋酸潑尼松5 mg/d?？共《痉桨笧榘⑵澐蚨? mg/d,連用7 d。隨訪兩組患者病情轉(zhuǎn)歸。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較 兩組移植類(lèi)型均為同種異體腎移植,感染時(shí)免疫抑制方案均為他克莫司+嗎替麥考酚酯/麥考酚鈉+醋酸潑尼松,感染時(shí)他克莫司濃度均為8～10 ng/ml。兩組年齡、老齡(≥60歲)、性別、合并慢性病等臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床資料比較[M(P25,P75),n(%)]

2.2兩組臨床癥狀比較 疫苗組無(wú)癥狀感染者10例(11.63%),非疫苗組15例(7.35%)。疫苗組臨床癥狀(至少出現(xiàn)1種)感染者76例(88.37%),非疫苗組189例(92.65%)。兩組臨床癥狀占比前三位均為感覺(jué)發(fā)熱或發(fā)熱、咳嗽、肌肉或全身疼痛或酸痛。兩組無(wú)癥狀發(fā)生率和11種臨床癥狀發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床癥狀比較[n(%)]

2.3兩組病情程度比較 疫苗組患者肺炎發(fā)生率、病情等級(jí)和重癥率均顯著低于非疫苗組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組病情程度比較[M(P25,P75),n(%)]

3 討論

3.1腎移植受者因長(zhǎng)期免疫抑制、常合并慢性基礎(chǔ)性疾病等因素,是重型/危重型新冠病毒感染的高危人群[8]。此外,器官移植受者二次感染新冠病毒風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群[9-10]。另有數(shù)據(jù)顯示免疫抑制人群感染新冠病毒奧密克戎變異株后的病情進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群[11]。這提示腎移植受者需采取充足的保護(hù)措施以盡量避免感染奧密克戎變異株。

3.2既往研究發(fā)現(xiàn)腎移植受者接種新冠病毒疫苗是安全的,部分患者能從中獲益[12]。然而,腎移植受者新冠病毒疫苗免疫應(yīng)答普遍低于普通人群,并隨時(shí)間推移其免疫保護(hù)呈下降趨勢(shì)[13-14]。研究發(fā)現(xiàn)新冠病毒經(jīng)過(guò)多次突變和重組后,新一代的奧密克戎變異株免疫逃逸能力增強(qiáng),變異株之間的交叉保護(hù)能力降低[15]。奧密克戎變異株導(dǎo)致新冠病毒疫苗免疫抗體保護(hù)率在12～18歲青少年中降低至20%,在器官移植受者中的保護(hù)率更低[16-17]。本研究在奧密克戎變異株成為主要流行株的背景下,通過(guò)分析腎移植受者感染新冠病毒后的臨床特點(diǎn)發(fā)現(xiàn),門(mén)診隨訪的患者咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性,提示疫苗接種超6個(gè)月后預(yù)防突破性感染和感染后臨床癥狀效果有限,可能原因有:(1)新冠滅活疫苗的抗原刺激不足,由此產(chǎn)生的免疫保護(hù)效果欠佳;(2)疫苗組疫苗接種距感染時(shí)間超6個(gè)月,免疫保護(hù)性抗體明顯衰減,不足以抵抗新冠病毒;(3)奧密克戎變異株傳播力和免疫逃逸能力增強(qiáng),變異株之間的交叉保護(hù)能力降低。然而,在預(yù)防新冠病毒感染后病情進(jìn)展惡化方面,本研究發(fā)現(xiàn)疫苗組患者即使距疫苗接種間隔超6個(gè)月,其肺炎發(fā)生率、病情等級(jí)以及重癥率均顯著低于非疫苗組。這提示新冠滅活疫苗能有效預(yù)防腎移植受者感染奧密克戎變異株后的病情進(jìn)展惡化。

綜上所述,新冠滅活疫苗接種超6個(gè)月后對(duì)腎移植受者免疫保護(hù)效果有限,但能降低腎移植受者感染奧密克戎變異株后病情進(jìn)展惡化風(fēng)險(xiǎn)。由于樣本量少、單中心經(jīng)驗(yàn)等局限性因素,還需要更多的高質(zhì)量臨床隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)支持。建議接種新冠滅活疫苗超6個(gè)月的腎移植受者盡量完成加強(qiáng)針接種。