李甲志, 羅梅萱, 鄧瑞樺, 龐飛雄, 曹佩華, 黃寶玥, 賴彥華

新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)經(jīng)過多次變異與重組后,其奧密克戎變異株已成為全球主要流行株[1-2]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)數(shù)據(jù)顯示,截至2023年1月,新冠病毒已在全球累計造成確診病例數(shù)超6.64億例,死亡病例數(shù)超670萬例。器官移植受者因免疫抑制等因素,是重型/危重型新冠病毒感染的高危人群[3]。我國疫情防控實行《關(guān)于進一步優(yōu)化落實新冠肺炎疫情防控措施的通知》(“新十條”)和新冠病毒感染“乙類乙管”后,器官移植工作亦面臨新的挑戰(zhàn)[4]。新冠疫苗作為目前預(yù)防新冠病毒感染的主要措施,雖然對器官移植受者免疫保護有限,但仍有不少患者從中獲得免疫保護[5]。新冠滅活疫苗對腎移植受者免疫保護的臨床報道目前主要集中在接種后新冠抗體的評價,在病情進展方面較少報道[6]。關(guān)于腎移植新冠滅活疫苗接種者奧密克戎變異株感染后的臨床特點在國內(nèi)鮮見報道。本研究擬通過分析我院移植隨訪中心腎移植受者奧密克戎變異株感染的臨床特點,探討新冠滅活疫苗在預(yù)防奧密克戎變異株感染中的臨床價值,為腎移植受者接種新冠滅活疫苗提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1資料收集 選擇2022年12月1日至2023年1月31日我院移植隨訪中心腎移植奧密克戎變異株感染者290例,根據(jù)患者新冠滅活疫苗接種史分為疫苗組(86例,接種2針新冠滅活疫苗,接種距感染間隔超6個月)和非疫苗組(204例)。通過線下或線上填寫調(diào)查問卷方式收集患者的臨床資料,包括性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、免疫方案、肺炎、病情嚴(yán)重程度(病情等級)、11種新冠病毒感染常見癥狀、重癥率。所有患者門診隨訪時均行咽拭子新冠病毒核酸檢測進一步確認(rèn),并在患者初診時對病情嚴(yán)重程度進行初步評估。新冠病毒感染是經(jīng)咽拭子新冠病毒核酸檢測結(jié)果陽性或鼻拭子新冠病毒抗原陽性進行判定;而新冠病毒肺炎必須滿足被判定為新冠病毒感染的條件,且肺部CT平掃提示病毒性肺炎[7]。病情等級根據(jù)WHO臨床進展量表分值判定,分值越高提示病情越嚴(yán)重。見表1。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審批號:KY-ZC-2023-103號)。

表1 WHO臨床進展量表

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)腎移植受者術(shù)后≥1個月;(3)感染距初診間隔<1周,且未經(jīng)過抗病毒治療;(4)未接種過新冠病毒疫苗或僅接種過新冠滅活疫苗患者(接種時間距感染間隔>6個月)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染者;(2)合并其他細(xì)菌病毒感染;(3)本輪新冠病毒感染前1個月內(nèi)出現(xiàn)過急性排斥;(4)接種過其他種類新冠病毒疫苗;(5)本輪新冠病毒感染前1個月內(nèi)存在其他病原體感染。急性排斥:移植腎病理診斷或臨床診斷。

1.3患者治療及轉(zhuǎn)歸 兩組確診新冠病毒感染腎移植受者治療方案一致。免疫抑制下調(diào)方案:他克莫司濃度6～8 ng/ml+醋酸潑尼松5 mg/d?？共《痉桨笧榘⑵澐蚨? mg/d,連用7 d。隨訪兩組患者病情轉(zhuǎn)歸。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較 兩組移植類型均為同種異體腎移植,感染時免疫抑制方案均為他克莫司+嗎替麥考酚酯/麥考酚鈉+醋酸潑尼松,感染時他克莫司濃度均為8～10 ng/ml。兩組年齡、老齡(≥60歲)、性別、合并慢性病等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組臨床資料比較[M(P25,P75),n(%)]

2.2兩組臨床癥狀比較 疫苗組無癥狀感染者10例(11.63%),非疫苗組15例(7.35%)。疫苗組臨床癥狀(至少出現(xiàn)1種)感染者76例(88.37%),非疫苗組189例(92.65%)。兩組臨床癥狀占比前三位均為感覺發(fā)熱或發(fā)熱、咳嗽、肌肉或全身疼痛或酸痛。兩組無癥狀發(fā)生率和11種臨床癥狀發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組臨床癥狀比較[n(%)]

2.3兩組病情程度比較 疫苗組患者肺炎發(fā)生率、病情等級和重癥率均顯著低于非疫苗組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組病情程度比較[M(P25,P75),n(%)]

3 討論

3.1腎移植受者因長期免疫抑制、常合并慢性基礎(chǔ)性疾病等因素,是重型/危重型新冠病毒感染的高危人群[8]。此外,器官移植受者二次感染新冠病毒風(fēng)險高于普通人群[9-10]。另有數(shù)據(jù)顯示免疫抑制人群感染新冠病毒奧密克戎變異株后的病情進展和死亡風(fēng)險高于普通人群[11]。這提示腎移植受者需采取充足的保護措施以盡量避免感染奧密克戎變異株。

3.2既往研究發(fā)現(xiàn)腎移植受者接種新冠病毒疫苗是安全的,部分患者能從中獲益[12]。然而,腎移植受者新冠病毒疫苗免疫應(yīng)答普遍低于普通人群,并隨時間推移其免疫保護呈下降趨勢[13-14]。研究發(fā)現(xiàn)新冠病毒經(jīng)過多次突變和重組后,新一代的奧密克戎變異株免疫逃逸能力增強,變異株之間的交叉保護能力降低[15]。奧密克戎變異株導(dǎo)致新冠病毒疫苗免疫抗體保護率在12～18歲青少年中降低至20%,在器官移植受者中的保護率更低[16-17]。本研究在奧密克戎變異株成為主要流行株的背景下,通過分析腎移植受者感染新冠病毒后的臨床特點發(fā)現(xiàn),門診隨訪的患者咽拭子新冠病毒核酸檢測陽性,提示疫苗接種超6個月后預(yù)防突破性感染和感染后臨床癥狀效果有限,可能原因有:(1)新冠滅活疫苗的抗原刺激不足,由此產(chǎn)生的免疫保護效果欠佳;(2)疫苗組疫苗接種距感染時間超6個月,免疫保護性抗體明顯衰減,不足以抵抗新冠病毒;(3)奧密克戎變異株傳播力和免疫逃逸能力增強,變異株之間的交叉保護能力降低。然而,在預(yù)防新冠病毒感染后病情進展惡化方面,本研究發(fā)現(xiàn)疫苗組患者即使距疫苗接種間隔超6個月,其肺炎發(fā)生率、病情等級以及重癥率均顯著低于非疫苗組。這提示新冠滅活疫苗能有效預(yù)防腎移植受者感染奧密克戎變異株后的病情進展惡化。

綜上所述,新冠滅活疫苗接種超6個月后對腎移植受者免疫保護效果有限,但能降低腎移植受者感染奧密克戎變異株后病情進展惡化風(fēng)險。由于樣本量少、單中心經(jīng)驗等局限性因素,還需要更多的高質(zhì)量臨床隨機對照研究證據(jù)支持。建議接種新冠滅活疫苗超6個月的腎移植受者盡量完成加強針接種。