王孟秋,張逸雯,江麗杰,張佳樂,胡鏡清,3

1.湖北中醫(yī)藥大學,湖北 武漢 430065; 2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所,北京 100700;3.中國中醫(yī)藥科技發(fā)展中心,北京 100700

久病多痰,痼疾多瘀,痰瘀互結(jié)證是公認的諸多疑難性疾病共同的證候。本文系統(tǒng)梳理既往痰瘀互結(jié)證及相關證候診斷標準,結(jié)合焦點小組討論法與專家共識會議法總結(jié)并篩選出診斷條目,為普適性痰瘀互結(jié)證臨床診斷標準的建立和完善提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻研究構(gòu)建診斷標準條目池

1.1.1 文獻來源檢索國家知識基礎設施數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(Chinese Citation Database,CCD)、中國學術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(China Science Periodical Database,CSPD)與中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine disc,CBM);各數(shù)據(jù)庫檢索時間均為建庫至2021年10月1日。

1.1.2 檢索策略參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語-證候部分 GB/T 16751.2-1997》,以“痰瘀互結(jié)”“痰瘀同治”“痰瘀互搏”“痰瘀搏結(jié)”“血瘀痰凝”“痰血瘀滯”“痰瘀痹阻”“痰瘀滯絡”“痰結(jié)血瘀”“痰濁瘀阻”“瘀痰內(nèi)阻”“痰瘀內(nèi)阻”“瘀痰互阻”“痰瘀閉阻”“痰瘀阻滯” “血瘀痰滯”“痰瘀”“瘀痰”和“標準”“指南”“路徑”“共識”“診斷”為檢索詞進行題名或關鍵詞檢索。

1.1.3 文獻納入標準具有明確痰瘀互結(jié)證及痰瘀證的臨床研究或證候研究文獻,有具體的診斷標準,能夠提煉出癥狀、舌象和脈象。國家、團體制定的痰瘀互結(jié)證及相關證候診斷標準。

1.1.4 文獻排除標準重復研究;動物實驗研究類文獻;證候包含痰瘀證以外的其他復合證文獻。

1.1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立

1.1.5.1 術(shù)語規(guī)范化疾病系統(tǒng)分類參考《內(nèi)科學》[1];癥狀術(shù)語對照《中醫(yī)藥學名詞》[2]及《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》[3]的四診條目定義,對納入的癥狀、體征進行拆分或歸類。

1.1.5.2 數(shù)據(jù)庫的建立采用NoteExpress 3.2.0.7350對文獻信息進行提取、整理、歸類,用 Excel2007軟件錄入文獻數(shù)據(jù),構(gòu)建數(shù)據(jù)庫。

1.1.6 數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計分析軟件SPSS 26.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,將所涉癥狀及體征逐一錄入數(shù)據(jù)庫,進行頻數(shù)統(tǒng)計、因子分析及系統(tǒng)聚類等深度挖掘。系統(tǒng)聚類參數(shù)設置為癥狀及體征條目,聚類方法使用組間連接法,量度標準采用二分類評分Eiclidean距離。

1.2 焦點小組討論法初步篩選診斷條目在條目池的基礎上,采用由13名具有中西醫(yī)結(jié)合臨床、臨床流行病學、中醫(yī)基礎理論等相關方向且具有相關標準研制經(jīng)驗成員組成的焦點小組[4-5],遵從初篩原則,以獲得普適性痰瘀互結(jié)證的初篩條目。初篩原則:由以痰瘀互結(jié)證相關專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗為主導,篩選可以反映痰瘀互結(jié)證普適性的、無明顯特異定位的、最基礎的條目。

1.3 專家共識會議法篩選診斷條目在全國范圍內(nèi)選取長期從事痰瘀互結(jié)證相關研究及臨床工作的專家,通過線上會議的方式,對初篩納入的條目進行逐個專家咨詢。

2 結(jié)果

2.1 文獻研究結(jié)果

2.1.1 一般資料檢索文獻13 930篇,其中CNKI 3 350篇、CSPD 8 097篇、CCD 43篇、CBM 2 260篇。根據(jù)文獻納入及排除標準進行人工檢索,最終得到111篇符合納入標準的文獻。在納入文獻中,102篇源于病證結(jié)合,排名前5位的系統(tǒng)疾病為風濕免疫疾病(21篇)、循環(huán)系統(tǒng)疾病(18篇)、內(nèi)分泌及營養(yǎng)代謝疾病(17篇)、消化系統(tǒng)疾病(10篇)、婦科疾病(10篇)。所涉疾病含類風濕性關節(jié)炎、冠心病、高血壓、腦梗死、脂肪肝、糖尿病、痛風、子宮肌瘤等。

2.1.2 痰瘀互結(jié)證相關文獻四診信息分布本研究共納入111篇文獻,經(jīng)提取、規(guī)范及分類統(tǒng)計,涉及癥狀與體征共164個,篩選出頻數(shù)>12次(排名前30位)的癥狀及體征,分析結(jié)果見表1。

表1 痰瘀互結(jié)證癥狀及體征信息分布 次(%)

高頻條目有疼痛、腫塊、胸悶、納呆、咳痰、肢體困重、麻木、肥胖等。其中高頻舌脈象包括膩苔、澀脈、舌生瘀斑、弦脈、滑脈等。提示痰瘀互結(jié)證常見癥狀及體征頻數(shù)由高到低排序依次為:膩苔、疼痛、澀脈、舌生瘀斑、弦脈、腫塊、滑脈、舌紫等。

2.1.3 主成分分析研究發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)證所含癥狀廣泛,通過文獻研究獲得癥狀及體征繁多,頻率>5%的癥狀及體征僅膩苔(5.93%)與疼痛(5.73%)兩條,僅使用頻數(shù)統(tǒng)計難以揭示辨證的普遍規(guī)律,使用主成分分析與因子分析法進一步挖掘存在的共性條目。文獻研究結(jié)果獲得癥狀及體征頻數(shù)≥11次,共37項,進行降維處理。經(jīng)KMO和巴特利特檢驗:KMO=0.615,近似χ2值=1 588.079,P=0.000,提示可使用因子分析。取特征值>1的主成分,其累計貢獻率為68.363%,主成分分析結(jié)果見表2。

表2 主成分分析結(jié)果

2.1.4 因子分析由于各公因子對應的載荷系數(shù)反映公因子與癥狀之前的相關性,其載荷系數(shù)越大,關系越密切。每個公因子對應癥狀載荷系數(shù)>0.4的載荷因子值如下:因子F1:關節(jié)變形0.875、四肢強直0.785、關節(jié)漫腫0.727、關節(jié)腫脹0.707、皮膚瘀斑0.628、肢體腫脹0.554、白苔0.443、舌紫0.414;因子F2:肢體困重0.696、咳痰0.643、肥胖0.555、頭暈0.535、嘔吐0.535、惡心0.482、麻木0.456、胖大舌0.452;因子F3:腫塊0.515、弦脈0.411、舌生瘀斑0.422、納呆0.466;因子F4:痞滿0.456、乏力0.544、白苔0.474;因子F5:面色晦暗0.556、腫塊0.472;因子F6:胸悶0.417;因子F7:肌膚甲錯0.415;因子F9:弦脈0.526;因子F11:口唇青紫0.450、肌膚甲錯0.437;因子F12:沉脈0.446。結(jié)合中醫(yī)理論進行分析,因子F1、F6與疾病關系密切,因子F2、F3、F4、F5即肢體困重、咳痰、肥胖、頭暈、嘔吐、惡心、麻木、胖大舌、腫塊、弦脈、舌生瘀斑、納呆、痞滿、乏力、白苔、面色晦暗可能是最符合普適性痰瘀互結(jié)證的癥狀特征。

2.1.5 聚類分析將因子分析所用的高頻變量共37項,進行聚類分析,提示當聚類為2類時,滑脈、膩苔、舌紫、澀脈、舌生瘀斑、疼痛、腫塊、弦脈可聚為一類,其余癥狀如胸悶、白苔、納呆等可歸為另一類。提示前者可歸屬為痰瘀互結(jié)證普適性診斷條目。聚類分析結(jié)果見圖1。

2.2 焦點小組討論法焦點小組遵從初篩原則,參考文獻頻數(shù)統(tǒng)計、因子分析、聚類分析等初步篩選出疼痛、腫塊、麻木、肢體困重、肥胖、頭暈、口唇青紫、面色晦暗、面色黧黑、痞滿、弦脈、滑脈、膩苔、紫舌、舌暗、舌生瘀斑作為痰瘀互結(jié)證普適性條目,除挖掘文獻提供癥狀及體征條目外,增補舌下靜脈迂曲、大便黏滯共19條,這些條目將進入專家共識會議討論。詳見表3所示。

表3 焦點小組初篩條目來源

2.3 專家共識會議法結(jié)果及焦點小組處理意見結(jié)果專家共識會議共邀請專家23位,其中年齡最大73歲,最小33歲,平均年齡和中位數(shù)年齡均為52歲,臨床醫(yī)生與研究人員構(gòu)成比為185,擁有研究生及以上學歷達87%,正高級職稱專家占總數(shù)74%,平均工作年限為27年。此外,專家來自北京、河北、河南、湖南、湖北等地區(qū),涉及中醫(yī)臨床(心內(nèi)科、腦病科、消化科、婦科、風濕科、腫瘤科等)、中醫(yī)診斷學、痰瘀互結(jié)證等證候相關研究的高級職稱專家進行會議討論。專家們就初篩的診斷條目,結(jié)合豐富的臨床實際經(jīng)驗,對條目進行逐一討論并給予修改意見,焦點小組對修改意見進行處理,結(jié)果見表4。

表4 專家共識會議意見及焦點小組處理意見

專家認同腫塊、疼痛、麻木、肢體困重、膩苔等作為普適性痰瘀互結(jié)證的診斷條目,上述均為文獻高頻癥狀且從中醫(yī)理論和科學研究的角度均有例證。搏結(jié)之處會造成阻塞部位的局部循環(huán)障礙,出現(xiàn)“不通則痛”或“不榮則痛”。麻木是患者肢體肌膚局限性知覺障礙,與感覺神經(jīng)傳導有關[7],朱丹溪所言肢體麻木者有“濕痰死血”,痰瘀互結(jié)阻滯氣血運行,肌表失于濡養(yǎng),則麻木不仁。值得一提的是,臨床上痰瘀互結(jié)證患者疼痛與麻木往往并見。肢體困重指四肢和(或)軀體額外的負重感,重則如包裹束縛、活動量減少,其病機實責痰濕,虛責于陽虛、氣虛[8]。膩苔與弦滑澀脈在不同疾病痰瘀互結(jié)證均可見[9-11]。

研究小組基于文獻研究、焦點小組討論法及專家共識會議法確定普適性痰瘀互結(jié)證診斷條目有:疼痛、麻木、腫塊、肢體困重、肥胖或腹部肥軟、面色晦暗或黧黑、口唇或齒齦紫暗、脘腹痞滿、膩苔、舌有瘀斑或瘀點、舌質(zhì)紫或暗、舌下脈絡粗脹或曲張或色青紫或其他血管靜脈曲張、弦脈、滑脈、澀脈共15條。

3 討論

3.1 腫塊作為診斷條目具有創(chuàng)新性專家一致認為將腫塊確定為痰瘀互結(jié)證臨床診斷條目具有創(chuàng)新性,腫塊作為文獻高頻體征,相關表述包括腮部硬腫、頸前腫塊、瘰疬、胸下結(jié)硬、腹中痞塊、脅下癥積、乳房結(jié)塊、包塊,皮下結(jié)核、痰核硬結(jié)等。朱丹溪曾提出“痰挾瘀血,遂成窠囊[29]”,與現(xiàn)代醫(yī)學的斑塊[30]、結(jié)節(jié)[31-32]、腫瘤[33-34]、臟器增生[35-36]等同屬“窠囊”一類?！吨嗅t(yī)大詞典》中將痰濁與瘀血搏結(jié)以局部腫塊概括[37],包塊、結(jié)節(jié)、硬結(jié)、腫結(jié)、積塊、痰核、膿腫等皆屬腫塊范疇,雖表述形式各有差異,但其病機本質(zhì)皆為痰瘀搏結(jié)而成。焦點小組認為“腫塊”作為痰瘀搏結(jié)而形成的產(chǎn)物,本質(zhì)是組織或結(jié)構(gòu)因局部的血液循環(huán)障礙、異常增生而形成的團塊,可分為肉眼可見、可觸及的腫塊如頸前癭腫、腹中硬結(jié)、積塊,也包括采用醫(yī)用設備檢查發(fā)現(xiàn)的微觀腫塊,如動脈粥樣硬化的斑塊、臟器的腫大、臟器的纖維化、息肉[38]、體內(nèi)結(jié)節(jié)、腫瘤、免疫復合物[39]、痛風石[40]等。經(jīng)專家討論豐富內(nèi)涵后認為,腫塊指體內(nèi)器官或組織增生形成的團塊,既包括肉眼可見的異常增生形成的腫塊,也包括采用現(xiàn)代醫(yī)用設備檢測到的腫塊。具體表現(xiàn)形式有:斑塊、血栓、腫瘤、結(jié)石、結(jié)節(jié)、囊腫、肌瘤、息肉,其典型外在表現(xiàn)為疼痛、麻木、偏癱、神昏健忘(阻塞清竅)等。

3.2 舌脈是普適性診斷條目的重要辨識依據(jù)在對痰瘀互結(jié)證辨證要點方面,觀點比較統(tǒng)一,都認為舌脈是辨證之關鍵,舌苔診痰,舌質(zhì)診瘀。國醫(yī)大師張鏡人認為痰瘀互結(jié)辨證“重在望舌”無論痰濕、痰濁內(nèi)阻,紫暗舌色和膩苔為痰瘀互結(jié)證的辨證要點[41]。臨床研究也提示高血壓[42]、腦梗死[43]、代謝綜合征的痰瘀互結(jié)證[44]患者均可見苔膩、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑。瘀斑舌與微血管擴張、袢頂周圍出血滲出[45]、色素沉積、代謝紊亂[46]有緊密聯(lián)系,病情越重,出現(xiàn)比例越高,這與痰瘀互結(jié)證常出現(xiàn)在慢性疾病、重癥疾病的中晚期相一致[47]。弦、滑、澀脈是痰瘀互結(jié)證的重要脈象,可見眾多疾病的痰瘀互結(jié)證,其組合形式與痰瘀多寡,疾病分期、合并病密切相關[48]。

本研究與既往痰瘀互結(jié)證相關診斷標準相比,提出將新定義的“腫塊”作為診斷條目,后期隨著標準制定工作的不斷推進,課題組后續(xù)將與臨床結(jié)合,構(gòu)建量化、更符合臨床實際的痰瘀互結(jié)證診斷標準。