王晨曉,尚鑫,劉瑞燕,符宇,燕樹勛

1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000

肥胖是指機體總脂肪含量過多和/或局部脂肪含量增多及分布異常,是由遺傳和環(huán)境等因素共同作用而導致的慢性代謝性疾病,超重/肥胖造成的并發(fā)疾病與死亡風險密切相關,成為可預防疾病及失能的首要原因[1],且已成為嚴重威脅人類健康的十大慢性病之一。國際上現(xiàn)有的減肥藥物主要通過減少脂肪的吸收、增加飽腹感、抑制食欲、促進能量消耗來發(fā)揮減重和預防代謝相關并發(fā)癥的作用,但這些減肥藥物均存在不同程度的安全隱患[2-4]。研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥具有治療及預防肥胖的作用,尤其小檗堿、苦參堿、瀉心湯類方等苦性中藥可以通過多靶點的干預影響食欲激素[5-7],證明了苦性中藥在肥胖病治療中的重要作用。而苦性中藥在肥胖病治療中可以通過調(diào)節(jié)CCK、GLP-1、PYY等食欲相關激素,從而發(fā)揮食欲抑制作用。其中的中醫(yī)機理,可根據(jù)中醫(yī)的辨證觀念,從“苦入心”這一基礎理論的角度來進行分析探討,從而為中醫(yī)藥防治肥胖等代謝相關性疾病的研究提供更多思路與方向。

1 中醫(yī)對肥胖的認識

中醫(yī)學認為,肥胖發(fā)生的主要病因為過食肥甘、缺乏運動、情志所傷、先天稟賦不足、年老體弱等導致濕濁痰瘀內(nèi)聚;主要病機為本虛標實,本虛多為脾腎氣虛,標實多為痰濕、膏脂、血瘀內(nèi)停,形成“肥人多痰”“肥人多濕”等觀點。證型主要包括胃熱滯脾型、痰濕內(nèi)盛型、脾虛不運型和脾腎陽虛型[8]。其中胃熱滯脾證的癥狀,是以多食、消谷善饑、形體肥胖、胃脘灼痛嘈雜、得食則緩的食欲亢進表現(xiàn)為特點?！鹅`樞·師傳》云:“胃中烈,則消谷,令人懸心善饑?！?《靈樞·經(jīng)脈》云:“胃足陽明之脈……其有余于胃,則消谷善饑?！?李東垣《脾胃論》中曰:“脾胃俱旺,則能食而肥;脾胃俱虛,則不能食而瘦,或少食而肥”,可見胃火熾盛則容易出現(xiàn)饑餓感。胃主受納腐熟水谷,為水谷之海。當胃火盛,則受納腐熟功能亢進,水谷易消,易感饑餓,食欲亢旺。脾主運化水濕精微,但若水谷攝入過多,超過了脾的運化能力,水谷精微運化失司,水濕痰濁堆積體內(nèi),則引起肥胖,痰濕阻滯,脈絡瘀滯,進一步影響脾胃的運化功能,郁而生熱,加重胃火,故而能食且易饑。不同于糖尿病患者多食多飲的中消,肥胖的多食易饑多伴有體重的增加,多飲多尿的情況并不多見,而糖尿病中消的病機多屬脾胃燥熱,進而傷陰,故有“三多一少”的典型糖尿病表現(xiàn)。治療上除了“宜清其胃”,還要“兼滋其腎?！?雖同為本虛標實之證,但一為胃熱脾虛,一為陰虛胃燥,但究其食欲亢旺的原因,仍與胃熱密切相關。

1.1 “心腦相通”與食欲“欲”字最初的形態(tài),左邊是“谷”的形態(tài),右邊是張嘴向“谷”的人形,展示了古人對于食物的渴望,也是人為了生存產(chǎn)生的最原始的欲望。《說文解字》[9]云:“欲,貪欲也。從欠谷聲……”《孟子·告子上》曰:“食色,性也”,可見傳統(tǒng)文化中對食欲的理解與中醫(yī)理論一脈相承。所以任物者謂之心,欲望與追求都是從心開始的,人們受到的視聽嗅覺和觸覺性刺激都可傳遞到心并開啟食欲。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》[10]中,關于目、鼻、舌、耳與心的聯(lián)系均有描述?！靶氖稚訇幹}……從心系上挾咽,系目系?！碧崾拘慕?jīng)系于目,可見視覺性刺激可以通過手少陰心經(jīng)傳遞到心?！端貑枴の迮K別論》曰:“五氣入鼻藏于心肺,心肺有病,而鼻為之不利也?！闭f明心和鼻腔是相通的,食物的氣味刺激也可以傳遞到心?！鹅`樞·經(jīng)脈》云:“手少陰之別……循經(jīng)入于心中,系舌本?！碧崾臼稚訇幮慕?jīng)之別絡入于心中而連系舌下,可見心之經(jīng)脈與舌竅直接相連,通過舌頭感知的味覺刺激可以直接傳遞到心。而心與小腸相表里,“小腸手太陽之脈,其支者……卻入耳中?！碧崾拘∧c經(jīng)其支入耳,可見聽覺性刺激可通過手太陽小腸經(jīng)傳遞到心。所以,食物的色、香、味,進食的聲音,甚至口耳相傳的關于美食描述,都可以形成引起食欲的各種刺激,而這種刺激又都可以通過經(jīng)絡與心相連?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,腦為人體的刺激感知中樞,依照張錫純力主的“中醫(yī)融貫為一”理念所形成的“心腦相通”理論,腦的感知亦與心相通。美食的誘惑通過五官的刺激傳遞給心腦,由心腦感知并產(chǎn)生進食的欲望。

1.2 “心主神明”與食欲在中醫(yī)臟腑辨證理論認為,心藏神,主神明。中醫(yī)“神”的概念,分為廣義和狹義不同層面。廣義概念上的“神”,是對生命活動的總稱,廣泛地指人生命活動的外在表現(xiàn);狹義概念上的“神”,特指人的精神意識思維活動?！八匀挝镎咧^之心,心有所憶謂之意,意之所存謂之志,因志而存變謂之思,因思而遠慕謂之慮,因慮而處物謂之智。”這段《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的描述,詳細說明了人的意識思維活動過程,包括對外部刺激的感知和思維、意識的形成并對行為活動產(chǎn)生影響的認知、認識過程。可見,“神”的調(diào)節(jié)對于人的刺激感受、情感認知、精神思維都有著至關重要的作用。通過發(fā)揮心藏神而主神明的作用,可以抑制或增強人對食物色香味等多方面刺激的感知,影響人饑餓或飽腹的生理感受,并調(diào)控著人的意志與欲望,進一步?jīng)Q定著進食行為的調(diào)控?！吧裆嵊谛?心性之動處,是為情”[11],“欲有情,情有欲……故口之欲五味,情也”[12],朱丹溪《格致余論》中云:“心,君火也,為物所感則易動……”欲望與喜好均屬于“情之所喜”,進食的欲望與飲食喜好誘發(fā)而產(chǎn)生的攝食行為,亦與心相關[13]?！靶摹庇兴鶆有纬捎?心神妄動則欲望亢旺。

1.3 苦性中藥在肥胖病中的應用《金匱要略心典》曰:“苦者,能泄,能燥,能堅”。即苦性中藥可以清熱瀉火,燥濕,堅陰。肥胖患者食欲亢進的基本病機,以胃熱和脾滯為主,而苦的屬性,“泄”能清泄胃熱,瀉心除煩,“燥”能健脾燥濕,“堅”能瀉火存陰,正對肥胖病食欲亢旺者胃火熾盛、脾虛濕滯的基本病機?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中圍繞五味,還形成了恢復臟腑生理功能和治療臟腑疾病的五臟苦欲補瀉理論。脾為濕困,運化失司,水濕痰濁積聚是肥胖病發(fā)病的基本病機。當“脾苦濕”,可“急食苦以燥之”,也是五味理論在肥胖病治療中苦性中藥發(fā)揮治療作用的基本原則?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),苦性中藥及苦性方劑具有調(diào)節(jié)糖脂代謝性疾病中胃腸激素(CCK、GLP-1、PYY)等調(diào)節(jié)食欲飽腹信號的作用。苦性中藥黃連的有效成分黃連素(小檗堿)可以誘導糖尿病地鼠內(nèi)臟白色脂肪組織棕色化,改善脂誘性胰島素抵抗[14],顯著促進小腸STC-1細胞分泌GLP-1[6]。在2型糖尿病早期患者中,有助于提升患者的空腹Ghrelin、GLP-1、空腹C肽等胃腸道激素水平,改善糖脂代謝[15]。苦性方劑半夏瀉心湯可以刺激T2DM患者GLP-1分泌[16]。清化顆粒(黃芩、黃連、葛根)能夠降低糖尿病小鼠的血糖水平,提高血清GLP-1水平,上調(diào)胰高血糖素原和PC1/3的mRNA水平,促進腸道GLP-1的合成和分泌[17]。而CCK、GLP-1、PYY等具有提高飽腹感的食欲激素大部分由小腸釋放,同時參與中樞系統(tǒng)的食欲調(diào)控。

2 “苦入心”理論的內(nèi)涵

在《神農(nóng)本草經(jīng)》中最早出現(xiàn)了關于中藥藥性的描述:“藥有酸咸甘苦辛五味,又有寒熱溫涼四氣?！薄端貑枴ば魑鍤狻穼⑽逦杜c五臟的關系歸結為“五味所入”,即“酸入肝,辛入肺,苦入心,咸入腎,甘入脾,是謂五入”。指出了五味入胃后,各歸其所喜的臟腑,將五味歸屬與臟腑、五行屬性等諸多內(nèi)容建立了深入的關聯(lián)。但關于五味理論的根源,基于神農(nóng)嘗百草的中華傳統(tǒng)文化典故和字義,多認為“味”指的是中藥的口嘗滋味,自然認為苦味中藥多歸于心經(jīng)。賴昌生等[18]以全國高校 21世紀課程教材《中藥學》中記載的466味中藥作為研究對象,利用Access數(shù)據(jù)庫對220味苦味中藥的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn),苦味中藥歸經(jīng)最多的是肝經(jīng),其次是肺經(jīng),第三是胃經(jīng),四是大腸經(jīng),而入心經(jīng)的中藥則排在第五位。這并不是研究者第一次通過統(tǒng)計歸納發(fā)現(xiàn)苦味藥物歸經(jīng)并不是以入心經(jīng)為主,早在1989年,就已經(jīng)有學者依據(jù)此類統(tǒng)計歸納的結果產(chǎn)生了對“苦入心”的理論的懷疑[19]。但其實“苦入心”理論是中藥學聯(lián)系中醫(yī)五行理論基礎所歸納出來的,其深刻內(nèi)涵并不是單純依據(jù)藥味歸經(jīng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計所能闡釋說明的。

2.1 “苦入心”理論中醫(yī)理論中的“苦”與“心”都有相應的屬性網(wǎng)絡,而由《黃帝內(nèi)經(jīng)》建立起來的四氣五味相關內(nèi)容,是基于陰陽五行學說,并聯(lián)系了臟腑、方位、音律、氣候、情緒等諸多內(nèi)容形成闡釋五味歸屬的完整體系。在《素問·陰陽應象大論》中描述了與“苦”和“心”相關的內(nèi)容:“南方生熱,熱生火,火生苦,苦生心,心生血,血生脾,心主舌。其在天為熱,在地為火,在體為脈,在臟為心,在色為赤,在音為徵,在聲為笑,在變動為憂,在竅為舌,在味為苦,在志為喜。喜傷心,恐勝喜;熱傷氣,寒勝熱,苦傷氣,咸勝苦”。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的諸多篇章中也都有涉及五行屬性的五味與五臟相關聯(lián)的解讀,可見“苦”與“心”之間基于五行學說形成豐富關聯(lián)的中醫(yī)內(nèi)涵并不僅限于苦味中藥與心經(jīng)的機械對應。

2.2 “苦入心”理論與肥胖病的治療唐容川《血證論》云:“火主于心,則知瀉心即是瀉火”。心為陽臟主通明,為陽中之太陽,主火熱?？嘈灾兴幘哂星鍩釣a火作用,屬于“苦入心”理論的內(nèi)涵,故而“苦入心”中的“心”所包括“心主神明”“心腦相通”“心與小腸相表里”“心主火”等與心系相關的五行體系內(nèi)涵。而具有調(diào)節(jié)食欲的外周飽腹信號——胃腸激素(CCK、GLP-1、PYY)等,主要由小腸細胞分泌,并與大腦食欲中樞產(chǎn)生交互的食欲調(diào)節(jié)作用[20]?？辔吨兴幓蚍絼┛梢酝ㄟ^調(diào)節(jié)小腸分泌的飽腹激素,減緩胃腸運動,減輕饑餓感,控制大腦中樞的飽食信號,降低食欲,進而影響進食行為,達到控制熱量攝入,從而治療肥胖的目的。這個生物學過程其實與“苦入心”理論內(nèi)涵具有高度的一致性:胃熱則善饑,心在五行中屬火,苦味中藥能清泄火熱以制胃火熾盛所致食欲亢旺;心與腦相通,共主神明,心之所喜即為欲望與喜好,苦味中藥能調(diào)控神之所喜、心之所動,抑制心神妄動的進食欲望;在十二經(jīng)絡中,心與小腸相表里,苦味中藥能調(diào)控小腸分清泌濁的吸收功能,影響腸道的吸收與分泌功能。因此,通過從生物學角度辨析 “苦入心”理論的科學內(nèi)涵,可以解析苦味中藥通過清胃泄火,抑制心神妄動發(fā)揮食欲抑制作用來治療肥胖的作用機理。見圖1。

圖1 苦味中藥治療肥胖的作用機制分析圖

3 小結

《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2020年)》[21]顯示,我國超過一半成人超重/肥胖,為解決這一科學與社會的雙重問題,需要充分發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學結合的優(yōu)勢,為“健康中國2030”提出的“健康體重”提供更多的科學基礎。而食欲抑制在肥胖病治療中的重要作用為解決這一難題提供了目標與方向?？辔吨兴幙梢源龠M食欲激素分泌,影響?zhàn)囷柛惺?抑制食欲,控制攝食行為,從而在肥胖病治療中發(fā)揮重要作用。這一過程也正體現(xiàn)了中醫(yī)“苦入心”理論的科學內(nèi)涵。中醫(yī)“苦入心”理論可能成為傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學在肥胖病治療中有效結合的理論基礎。在挖掘“苦入心”理論的深層科學內(nèi)涵的同時,可進一步闡明苦味中藥在肥胖病治療中具有多靶點療效的科學依據(jù),從而找到治療肥胖病的新手段。