肖風娟,白 雪,李佳佳,高曉俐

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710003;2.陜西中醫(yī)藥大學,陜西 咸陽 712046;3.鎮(zhèn)安縣婦幼保健院,陜西 商洛 711500)

產后惡露不盡是指產后血性惡露持續(xù)3周以上,仍淋漓不斷者,又稱“產后惡露不絕”“產后惡露不止”,部分患者可伴小腹疼痛拒按、小腹空墜、氣短神疲等癥[1]。西醫(yī)認為,此病與產后子宮復舊不全,胎盤、胎膜殘留有關,屬于產后期子宮出血[2]。隨著國家三孩政策的開放,產后婦女增多,產后恢復成為越來越多女性關注的主要問題,若該病治療不及時易誘發(fā)陰道炎、盆腔炎、貧血等疾病。西醫(yī)針對本病主要以縮宮素提高子宮收縮力,抗感染治療為主,嚴重者給予刮宮處理,但操作不當易損傷子宮內膜,增加宮腔感染、子宮穿孔等風險,且大量使用縮宮素會增加不良反應發(fā)生率,影響產婦日后恢復,并對其心理、再次受孕產生一定影響,降低生活質量[3-4]?！督饏T要略》指出,本病病因病機為“風冷博于血”“虛損”“內有瘀血”。本研究采用的生化湯加減具有祛瘀生新、溫經止血之效,針刺能夠加強活血祛瘀之力,療效較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取陜西省中醫(yī)醫(yī)院婦科、針灸科從2020年7月至2022年10月診治的60例確診為產后惡露不盡患者,按照信封隨機法將患者分為生化湯組、針藥組,各30例。生化湯組:年齡26～37歲,平均(30±3.34)歲;病程21～57 d,平均(31±10.61)d。針藥組:年齡25～40歲,平均(31±3.82)歲;病程21～65 d,平均(31±11.38)d;兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可對比性。該研究已經過本院倫理委員會批準。符合參考文獻[5]中有關產后子宮復舊不全的診斷標準:陰道出血時間長,淋漓不絕,或陰道出血反復、間歇發(fā)生;伴有少腹墜脹疼痛、腰酸腹脹、下腹壓痛等。符合參考文獻[6]中關于產后惡露不盡的診斷標準:主癥包括產后陰道出血時間大于3周、量較多或者有少量出血、淋漓不盡者;次癥包括小腹明顯疼痛或稍有不適、血色淡紅或暗紅;舌暗舌下脈絡瘀曲,脈沉細或澀。病例納入標準:符合上述中西醫(yī)診斷標準;年齡22～40歲的健康婦女;實驗室檢查血常規(guī)、肝腎功,心電圖均正常;可耐受相關治療措施;自愿接受治療,簽署知情同意書,依從性良好。排除標準:嚴重肝、腎功能不良者;惡性腫瘤、子宮肌瘤、子宮內膜病變者;精神疾病、嚴重血液病者;正在參與其他研究者。

1.2 治療方法

1.2.1 生化湯組:采用生化湯加減治療。組方:當歸、川芎、桃仁、紅花、牛膝、續(xù)斷各10 g,炮姜、炙甘草各6 g,蒲黃炭(包煎)、五靈脂(包煎)各15 g,益母草20 g。隨癥加減:小腹寒涼者佐以艾葉炭15 g,溫經止血;腎虛腰痛者加用杜仲12 g、狗脊15 g,補腎壯陽;血塊明顯者加用澤蘭、焦山楂各15 g,活血化瘀。上述藥物同煎,1劑/d,分早晚各200 ml溫服,分別于服用7、14 d后復查B超。

1.2.2 針藥組:采用針刺聯合生化湯加減治療。選取任脈之氣海、關元、中極,奇穴之子宮,脾經之腧穴歸來、血海、三陰交,手少陰之內關,手太陰之合谷,均取雙側。采用0.25 mm×40 mm華佗牌一次性針灸針。操作:先囑咐患者排空膀胱,取仰臥位,用碘伏消毒所要針刺的腧穴;合谷穴用補法,重插輕提數次,三陰交穴用瀉法,輕插重提數次,其余穴位平補平瀉,待所有穴位得氣后,連接兩組電針,并分別將正負極連接于雙側子宮穴、歸來穴,選擇連續(xù)波,頻率選取20 Hz,以患者耐受為度,30 min/次、1次/d,分別于治療7、14 d后復查子宮B超。兩組均以7 d為1個療程,共治療2個療程。兩組患者整個治療期間嚴禁房事、坐浴;暢情志,清淡飲食;如若出現陰道大量出血或劇烈腹痛及時于醫(yī)院就診。

1.3 觀察指標 B超:觀察兩組患者治療7、14 d后子宮三徑之和、宮腔殘留面積。惡露排出時間:患者每次就診時詢問其陰道出血情況,并進行隨訪。

1.4 療效標準 參照參考文獻[7-8]制定評價標準。治愈:陰道無出血,B超檢查宮腔內殘留物消失,子宮三徑恢復正常;顯效:陰道出血明顯減少,B超檢查宮腔內殘留物明顯減少,子宮三徑明顯縮小;有效:陰道出血改善,B超檢查宮腔內有少量組織殘留物,子宮三徑縮小;無效:陰道出血不止,B超檢查宮腔內組織殘留物未減少。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示,采用t檢驗;計數資料以[例(%)]表示,采用卡方檢驗;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。經治療,針藥組總有效率93.33%高于生化湯組76.67%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后子宮三徑比較 見表2。經治療,兩組患者子宮三徑均縮小,針藥組治療1、2周后均小于生化湯組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后子宮三徑比較(cm)

2.3 兩組患者治療前后宮腔殘留比較 見表3。經治療,兩組患者宮腔殘留均縮小,針藥組治療1、2周后宮腔殘留均小于生化湯組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后宮腔殘留比較(cm2)

2.4 兩組患者惡露排出時間比較 見表4。經治療,針藥組患者惡露排出時間短于生化湯組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者惡露排出時間比較(d)

3 討 論

產后惡露不盡為婦科、產科常見疾病,大多患者以生產后3周仍有陰道出血就診,部分患者可伴有腹痛等癥?，F代醫(yī)學認為,該病歸屬于產后期子宮出血,多因產后子宮復舊不良、胎盤或胎膜殘留、子宮感染等因素導致子宮不能正常收縮復原所致[9-10]?！督饏T要略》中初次記載了該病的病名,《諸病源候論》中提出該病主要由氣虛血瘀所致,并提出了治則[11]。歷代醫(yī)家總結認為“產后多虛、多瘀”,婦女產后元氣大傷,氣血耗損,氣虛無力固攝血液,破血妄行,則血溢脈外;氣虛運血無力則瘀血內停,瘀血留滯于胞宮,故見惡露不止?！夺樉拇蟪伞贰镀諠结樉摹贰夺樉木塾ⅰ返任墨I中記載了通過針刺任脈、脾經腧穴、五腧穴等治療產后疾病的方法及取得的療效,為現代針灸治療產后病提供理論支持[12]。臨床中產婦多以氣虛為本,血瘀為標,故在治療上應“勿拘于產后,勿忘于產后”,用以生化湯補血養(yǎng)血、祛瘀生新、止血,并結合針刺加強子宮收縮以祛瘀止血,標本兼顧。

生化湯是清代傅青主治療產后惡露不盡的良方,被譽為 “產后圣藥”,具有祛瘀生新、溫經止血之效,現代臨床廣泛應用于產后疾病治療中[13-14]。方中當歸為君藥,用之既能補血活血,又能行滯調經止痛;川芎為“血中氣藥”,能夠推動氣血運行,加速宮內瘀血排出;桃仁善瀉血滯,能夠治療多種瘀滯,二者合為臣藥,君臣相配加速當歸祛瘀之功,使胞中之瘀血祛而新血生,共具養(yǎng)血、活血、化瘀、止痛、止血之功;方中炮姜既能溫經止血,又散寒止痛以助血行;炙甘草緩急止痛,調和諸藥。在生化湯基礎上加以失笑散(蒲黃炭、五靈脂)、紅花、牛膝、益母草、續(xù)斷,失笑散出自宋代《太平惠民和劑局方》:“治婦女產后心腹痛欲死,百藥不解,服此頓愈”。方中紅花活血通經,加以牛膝引血下行,給瘀滯之舊血以出路;益母草具有活血調經之效,為治療婦科疾病常用藥,加強子宮收縮,使子宮內膜恢復正常;續(xù)斷補益肝腎,調補沖任,固經止崩;諸藥合用具有行瘀散結、活血止痛、止血之功效,主治瘀血停滯諸癥,與生化湯相伍能夠促進產婦宮腔瘀血排出,加快宮腔殘留物排出,減少出血,加速子宮修復,在化瘀的同時使新血生,攻補兼施,使惡露止,諸癥向愈[15]。研究根據患者的不同臨床表現進行隨癥加減,針對小腹寒涼明顯者,加以艾葉炭以溫經止血,使寒凝得散,瘀血得消,藥理研究表明艾葉亦具有抗炎、抗病毒作用[16]。針對腎虛腰骶部酸痛明顯者,加用杜仲、狗脊以補益肝腎、調補沖任、固經止崩;針對血塊明顯者,加用澤蘭以祛瘀,焦山楂除舊滌污、消瘀散濁。現代藥理研究表明,生化湯能夠使子宮內組織細胞快速更新、修復,促進宮腔內炎性物質排出,使子宮在較短時間內恢復正常[17]。臨床應用中發(fā)現,生化湯治療產后惡露不盡仍有部分患者療效較差,治療時間長,因此治療時多結合其他療法加速宮腔殘留物排出,減少宮腔感染風險。

古代醫(yī)書中記載,針灸治療產后惡露具有較好療效,且現代各種實驗研究證明針刺可以加強子宮收縮力,加快宮腔殘留物排出[18-19]。本研究選取穴位中,任脈循行于人體前正中線上,腹部在五行中屬陰,任脈為“陰脈之?！?。中醫(yī)認為,女子屬陰《素問》王冰言:“所以謂之任脈者,女子得以任養(yǎng)也”[20],故針刺任脈腧穴治療婦科疾病符合女性生理特點。關元、氣海、中極位于腹部正中,同為任脈與足三陰經交會穴,具有培補元氣、固攝升提、調理胞宮,祛瘀導滯之功[21-23]。子宮穴為經外奇穴,古代文獻中子宮穴能夠治療不孕、癥瘕、崩漏、帶下等婦科疾病,為婦科疾病經驗效穴[24-26]。現代研究表明,針刺子宮穴可誘發(fā)較大的神經元反應,并從卵巢局部調節(jié),能夠直達病所,起到通胞宮、化瘀滯、增強子宮有效收縮力之功[27-29];歸來為足陽明經穴,多氣多血,能夠在止崩的同時補血行氣,促進月經復潮;血海為足太陰經穴,脾主統(tǒng)血,血海為婦科常用穴,具有調經統(tǒng)血之功;內關為心經腧穴,心主血脈,針刺內關穴能夠整體調節(jié)全身氣血;合谷、三陰交行氣活血,為催產要穴?！缎煳牟畟鳌分谐醮斡涗浟岁P于“瀉三陰交,補合谷”墮胎的醫(yī)案,在歷代醫(yī)書中用于下胎頻率最高[30]?，F代研究表明,針刺合谷、三陰交可加快平滑肌收縮節(jié)律,增強子宮有效收縮活動,加快惡露排出[31-33]。因此,針藥結合治療能夠提高臨床綜合治療效果,改善患者產后惡露不絕癥狀,加速瘀血排出,促進患者子宮功能恢復。

本研究主要通過觀察患者B超的子宮大小、宮腔殘留物變化,客觀記錄患者情況,且通過記錄患者惡露排出時間,明確療效。治療后針藥組患者子宮三徑大小、宮腔殘留、惡露排出時間均較生化湯組明顯改善,說明對產后惡露不盡患者采用針刺聯合生化湯治療可促進宮腔瘀血排出,促進子宮恢復正常,減少宮腔殘留,縮短治療周期。

綜上所述,針刺聯合生化湯加減治療產后惡露不盡具有較好療效,且安全性較高,本研究樣本量較小,此后將加大樣本量收集,注重針刺、中藥治療的機制研究。