謝 輝,賀小飛,董偉娜,李永凱

(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科,新疆 烏魯木齊 830000)

單側(cè)空間忽略(Unilateral spatial neglect,USN)是腦卒中后常見的空間注意障礙,有研究顯示,腦卒中后USN的發(fā)病率高達80%,多由右腦病變所致[1]。USN發(fā)生機制可能與皮質(zhì)感覺加工通路損傷引起的注意-覺醒缺陷有關(guān),感知、記憶、運動、視覺信息處理系統(tǒng)障礙構(gòu)成了空間定位障礙,其主要臨床特征為對來自大腦病損半球?qū)?cè)的刺激無反應(yīng),如不能定位聲源、不能吃病灶對側(cè)盤中的食物等,這些均嚴重影響了患者的日常生活[2]。目前,臨床針對腦卒中后USN患者常采用棱鏡適應(yīng)訓(xùn)練、鏡像療法、視動刺激等康復(fù)療法,雖能在一定程度上改善USN癥狀,但療效不佳[3]。

中醫(yī)認為,腦卒中后USN為本虛標(biāo)實之證,可歸屬“中風(fēng)”“呆癥”“竅閉神匿”范疇,頭為諸陽之會,其病位在腦,腦為“元神之府,髓之?！?腦卒中后周身氣血失衡、陰陽失調(diào),則致竅閉神匿,與臟腑、經(jīng)脈、肢節(jié)失和,致經(jīng)脈不通、神機失用,最終導(dǎo)致USN發(fā)生[4-5]。針灸可促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重組,有研究證實,針刺療法可通過穴位將針刺帶來的刺激信息傳至大腦皮質(zhì)等高級中樞,調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),進而改善腦卒中患者的運動及認知功能障礙[6]?；诖?針對腦卒中后竅閉神匿,神不導(dǎo)氣、神機失守、神不任物,本研究精選了督脈及足三陽經(jīng)穴,以激發(fā)經(jīng)氣,通經(jīng)活絡(luò),使腦髓得到氣血的榮養(yǎng),從而使神聰?shù)靡曰謴?fù),有效改善USN患者認知功能、自理能力、偏癱肢體的運動功能及對患側(cè)空間的忽略程度應(yīng)用于腦卒中后USN的治療,探討其療效并與常規(guī)體針治療進行比較,旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2018年11月在本院就診的70例腦卒中后USN患者隨機分為觀察組、對照組各35例。對照組:男24例,女11例;年齡36～78歲,平均(58.39±6.48)歲;腦卒中后USN病程0.5～3個月,平均(1.63±0.51)個月;缺血性腦卒中27例,出血性腦卒中8例。觀察組:男22例,女13例;年齡38～79歲,平均(58.83±6.29)歲;腦卒中后USN病程0.5～3個月,平均(1.59±0.46)個月;缺血性腦卒中28例,出血性腦卒中7例。兩組性別、年齡、病程、腦卒中類型比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05) ?；颊呋蚣覍僦?自愿參加并簽署知情同意書,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《各類腦血管疾病診斷要點》[7]。①缺血性腦卒中:患者突然出現(xiàn)面部或口角斜、肢體麻木或偏癱、言語不利、吞咽障礙等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀,持續(xù)超過24 h,可在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)加重,發(fā)病前有腦血管病相關(guān)危險因素病史,經(jīng)頭顱CT/MRI檢查發(fā)現(xiàn)存在相應(yīng)梗死灶;②出血性腦卒中:突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺少和頭痛、嘔吐、意識障礙等,經(jīng)頭顱CT/MRI檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位高密度影,明確顯示存在腦內(nèi)出血病灶。USN診斷標(biāo)準(zhǔn):利用數(shù)字消去法、刪除試驗、畫鐘試驗、平行直線法、字體試驗、自由畫圖試驗、目測黑點數(shù)、臨摹畫圖8種檢測方法,每項檢測結(jié)果0分為正常,≥1分為異常,8項檢測中任意3項以上為異常即可診斷為USN[8]。病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述腦卒中與USN診斷標(biāo)準(zhǔn);首次發(fā)病;患者均為右利手;患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征穩(wěn)定,無意識障礙;具備正常的理解能力,能配合康復(fù)評定。排除標(biāo)準(zhǔn):丘腦、小腦、腦干、皮層等部位存在多發(fā)病灶者;合并腦外傷、腦腫瘤等疾病;心、肝、肺、腎等等重大器官功能不全者;合并有精神疾病;既往有脊髓性肌萎縮癥或骨折等影響肢體功能恢復(fù)者;惡性腫瘤及自身免疫性疾病者;凝血功能障礙者;合并感染性疾病者;依從性差者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:給予常規(guī)康復(fù)療法,如棱鏡適應(yīng)訓(xùn)練、感官刺激、肢體運動訓(xùn)練等。采用常規(guī)針刺治療,下肢取患側(cè)三陰交、足三里、陽陵泉、環(huán)跳穴位;上肢取患側(cè)合谷、外關(guān)、手三里、曲池、肩髃穴位,常規(guī)消毒后于每日10:00～13:00以針刺治療,進針深度為16～67 mm,施以平補平瀉手法,得氣后留針30 min。1次/d,5次/周,1周為1個療程,共治療4個療程,隨訪8周。

1.2.2 觀察組:患者在上述常規(guī)康復(fù)療法基礎(chǔ)上采用治神調(diào)髓法針刺治療。取穴:百會穴、懸鐘穴、風(fēng)府穴、風(fēng)池穴、顳三針。操作:患者取仰臥位,皮膚局部消毒,采用0.25 mm×25 mm針灸針,百會穴進針后沿頭皮平刺16～27 mm,風(fēng)池穴進針后向鼻尖方向斜刺27～40 mm,風(fēng)府穴直刺或向下斜刺16～33 mm,懸鐘穴直刺16～40 mm。顳三針:分別為耳尖直上2寸為第1針,前移1寸為第2針,后移1寸為第3針,進針時針尖向下與頭皮成15°～20°,緩慢捻轉(zhuǎn)刺入,深度40～50 mm,治療時間每日10:00～13:00,施以平補平瀉手法,得氣后留針30 min。1次/d,5次/周,1周為1個療程,共治療4個療程,隨訪8周。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比治療前、治療4周后、治療8周后兩組患者的肢體運動功能:采用Fugl-Meyer肢體功能評分量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[9]評定,上肢66分,下肢34分,共100分,分數(shù)越高,表示患者肢體運動功能越好。②對比治療前、治療4周后、治療8周后兩組患者USN程度:采用凱瑟林波哥量表(Catherine Bergego Scale,CBS)[10]評定,量表有10個項目,共30分,每個項目評分標(biāo)準(zhǔn):0分沒有忽略;1分輕度忽略;2分中度忽略;3分重度忽略,分數(shù)越高,USN程度越嚴重。③對比治療前、治療4周后、治療8周后兩組患者的日常生活能力:采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)[11]評定,共10個評價項目,包括修飾、洗澡、穿衣等,每項10分,共100分。分數(shù)越高,表示患者日常生活能力越強。④對比治療前、治療4周后、治療8周后兩組USN癥狀評分:包括數(shù)字消去法、刪除試驗、畫鐘試驗、平行直線法、字體試驗、自由畫圖試驗、目測黑點數(shù)、臨摹畫圖8項,其中數(shù)字消去法、刪除試驗、平行直線法、自由畫圖試驗、臨摹畫圖按完成情況分別計0～3分,畫鐘試驗按完成情況計0～4分、字體試驗按完成情況計0～10分,目測黑點數(shù)按完成情況計0～8分,分數(shù)越低USN癥狀越輕。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療4、8周后,根據(jù)USN癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)評定。顯效:USN癥狀評分降低>50%;有效:20%≤USN癥狀評分降低≤50%;無效:USN癥狀評分降低<20%。總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同時間點FMA評分比較 見表1。兩組治療后的FMA評分均高于治療前,且治療8周后的FMA評分高于治療4周后,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。治療4、8周后,觀察組患者FMA評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 兩組患者不同時間點FMA評分比較(分)

2.2 兩組患者不同時間點CBS評分比較 見表2。兩組患者治療后CBS評分均低于治療前,治療8周后的CBS評分低于治療4周后,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組治療4、8周后的CBS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者不同時間點CBS評分比較(分)

2.3 兩組患者不同時間點MBI評分比較 見表3。兩組患者治療后MBI評分均高于治療前,且治療8周后MBI評分高于治療4周后,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組治療4、8周后的MBI評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者不同時間點MBI評分比較(分)

2.4 兩組患者不同時間點USN癥狀評分比較 見表4。兩組患者治療后的數(shù)字消去試驗、刪除試驗、畫鐘試驗、平行直線試驗、字體試驗、自由畫圖試驗、目測黑點數(shù)試驗、臨摹畫圖試驗評分均低于治療前,且治療8周后的上述各項評分均低于治療4周后,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療4、8周后的各項評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者不同時間點USN癥狀評分比較(分)

2.5 兩組患者臨床療效比較 見表5。治療4、8周后觀察組總有效率均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

USN是腦卒中后患者對病灶對側(cè)空間的感覺及運動刺激無法做出正確定向或反應(yīng)的一種神經(jīng)系統(tǒng)綜合征,其發(fā)病機制較復(fù)雜,多數(shù)認為是由于特定中樞功能障礙造成空間定位缺陷[12-13]。腦卒中后USN患者對患者的日常生活及精神心理產(chǎn)生較大影響。臨床常采用棱鏡適應(yīng)、肢體運動訓(xùn)練等治療,患者通過康復(fù)訓(xùn)練能注意并改善一些忽略情況,但治療效果尚不明顯[14]。

研究表明,針刺穴位后,外周感受器可將刺激信號傳入中樞神經(jīng),反復(fù)針刺刺激可促進軸突再生,改變突觸閾值,實現(xiàn)中樞神經(jīng)功能重建[15]。中醫(yī)學(xué)認為,腦有“具眾理而應(yīng)萬事”的功能,腦卒中后氣血逆亂,阻礙氣血正常運行,三陰交、足三里、陽陵泉、環(huán)跳具有疏風(fēng)化濕、舒筋活絡(luò)、扶正祛邪之效,可緩解下肢痿痹,合谷止痛泄熱,外關(guān)逐風(fēng)散滯,手三里、曲池消腫止痛,肩髃可舒筋利節(jié),通過對上述穴位針刺可緩解腦卒中后USN患者肩痛、肢體痙攣等癥狀,但對患者認知功能及運動功能治療效果不足[16]。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論中,人體陽經(jīng)均循行于頭部,陰經(jīng)通過其經(jīng)別上抵頭面,奇經(jīng)八脈中任督二脈也交匯于頭腦,可見腦與全身經(jīng)絡(luò)肺腑的運行、灌注聯(lián)系密切[17]。本研究選取穴位有顳三針、百會穴、懸鐘穴、風(fēng)府穴、風(fēng)池穴,其中顳三針是靳瑞教授根據(jù)臨床經(jīng)驗獨創(chuàng)的療法,可改善腦動脈彈性,下降緊張度,促進血管擴張及增加血流量,進而改善腦部血循環(huán),提高腦組織氧分壓,改善病灶周圍腦細胞營養(yǎng),促進腦組織修復(fù)。百會即百脈之匯,百病所主,具有寧神定志、通督醒腦之效;懸鐘系足三陽絡(luò),八會穴之髓會,有補益腦髓之效;風(fēng)府為祛風(fēng)要穴,具有清腦通關(guān)、息風(fēng)開竅之功效;風(fēng)池與百會相輔,可益智健腦。通過精選并針刺上述頭部、督脈及三陽經(jīng)穴,以疏通經(jīng)絡(luò)、榮養(yǎng)髓竅,使神聰恢復(fù),故名治神調(diào)髓法?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),顳三針可不斷刺激大腦皮層,產(chǎn)生神經(jīng)沖動,改善神經(jīng)缺損癥狀。動物實驗表明,針刺百會穴可能通過抑制炎性細胞因子分泌從而發(fā)揮針刺對大鼠神經(jīng)元的保護作用,提高學(xué)習(xí)記憶能力[18-19]。針刺懸鐘穴可調(diào)節(jié)腦部血液循環(huán),增加局部腦區(qū)的血流及耗氧量,提高患者認知功能[20]。針刺風(fēng)府穴能刺激神經(jīng)血管,緩解血管痙攣,提高血流速度,從而促進神經(jīng)系統(tǒng)的功能重塑[21]。有研究顯示,針刺風(fēng)池穴可減輕神經(jīng)元損傷程度,使腦細胞功能得以恢復(fù),提高患者對患側(cè)空間的認知[22]。通過上述穴位的聯(lián)合使用,可發(fā)揮改善腦循環(huán)、保護腦神經(jīng)等方面作用,有效促進神經(jīng)功能恢復(fù),進而有利于改善腦卒中后USN。

本研究結(jié)果顯示,兩組治療前、治療4周后、治療8周后的FMA、MBI評分逐次升高,但觀察組高于對照組;兩組治療前、治療4周后、治療8周后的CBS、USN癥狀評分逐次降低,且觀察組低于對照組。說明治神調(diào)髓法針刺相比常規(guī)體針治療更有助于改善腦卒中后USN患者單側(cè)忽略程度,同時能有效提高患者肢體運動功能及日常生活能力。此外,本研究結(jié)果顯示,治療4周后、治療8周后觀察組總有效率均高于對照組,表明相較于常規(guī)體針治療,治神調(diào)髓法針刺治療腦卒中后USN患者單側(cè)忽略可提升臨床治療效果。本研究在療程結(jié)束后繼續(xù)對患者進行為期8周的隨訪,通過對患者肢體功能、日常生活能力、USN癥狀及程度變化、臨床療效的評估,能夠進一步表明治神調(diào)髓法針刺在腦卒中后USN患者的治療中具有良好的臨床意義。治神調(diào)髓法針刺特定穴位,調(diào)節(jié)大腦皮層抑制狀態(tài),促進相關(guān)神經(jīng)細胞再生,改善腦卒中后USN患者單側(cè)忽略癥狀。

綜上,治神調(diào)髓法針刺可有效改善腦卒中后USN患者的單側(cè)空間忽略程度,提高患者認知功能、運動功能及日常生活能力,療效良好。本研究創(chuàng)新之處在于增加了8周的隨訪,進一步證明治神調(diào)髓法的長期療效。本研究尚存在一定局限性,如納入樣本量較小,研究時間較短等,尚需大樣本、多中心臨床研究對本研究結(jié)果進行驗證,同時應(yīng)進一步開展神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)的研究,探究其腦保護機制。