黃永紅,陸江濤,黃建國,胡春祥,王自耿

(三亞市中醫(yī)院骨四科,海南 三亞 572000)

跟骨骨折是臨床常見的骨折類型,約占跗骨骨折60%以上。由于跟骨部位皮下軟組織覆蓋薄弱、足跟部是重要的負(fù)重部位,因此一旦發(fā)生跟骨骨折,術(shù)后腫脹、疼痛相對(duì)嚴(yán)重,愈合較慢,切口感染、皮瓣壞死、距下關(guān)節(jié)炎等術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。西醫(yī)一般采用促進(jìn)骨代謝藥物以加速骨折部位恢復(fù),復(fù)方骨肽注射液含有鈣、磷、微量元素及氨基酸,在風(fēng)濕、類風(fēng)濕、骨質(zhì)增生、骨折等疾病中應(yīng)用廣泛[2]。

中醫(yī)學(xué)理論將跟骨骨折歸納于“跌撲損傷”“金創(chuàng)”等范疇,外力損傷脈絡(luò),引起筋骨折斷、氣滯血瘀,而手術(shù)又可引起金刃創(chuàng)傷,加重局部氣滯血瘀,不通則痛。氣血運(yùn)行不暢可引起筋骨失于榮養(yǎng),不榮則痛,治則以行氣活血、接骨續(xù)筋為法[3]。本研究以此為指導(dǎo),自擬活血接骨湯治療,觀察活血接骨湯聯(lián)合復(fù)方骨肽注射液對(duì)跟骨骨折術(shù)后患者血液流變學(xué)指標(biāo)、血清骨代謝指標(biāo)骨保護(hù)素(Osteopagin,OPG)、胰島素樣生長因子(Insulin-like growth factor,IGF)、Ⅰ型前膠原羧基端肽(Type I procollagen carboxy-terminal peptide,PICP)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白(Bone morphogenetic protein,BMP)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月至2022年11月在三亞市中醫(yī)院進(jìn)行治療的108例跟骨骨折患者,采用信封法隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組52例、聯(lián)合組56例。對(duì)照組:男29例,女23例;年齡18～60歲,平均(48.78±8.04)歲;受傷至入院時(shí)間1.5～23 h,平均(12.41±4.26)h;骨折Sanders分型中Ⅱ型15例,Ⅲ型22例,Ⅳ型15例。聯(lián)合組:男31例,女25例;年齡18歲～60歲,平均(47.52±8.77)歲;受傷至入院時(shí)間1.5～24 h,平均(12.27±4.55)h;骨折Sanders分型中Ⅱ型16例,Ⅲ型23例,Ⅳ型17。兩組跟骨骨折患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合《臨床診療指南·骨科分冊(cè)》[4]中跟骨骨折標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí);年齡18～60歲;受傷至入院時(shí)間≤24 h,手術(shù)方案均為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中氣滯血瘀證,主癥為疼痛、腫脹、皮下瘀斑,次癥為口渴、尿赤、便秘,舌紅或舌下瘀點(diǎn)苔黃,脈浮數(shù)或脈弦緊;可正常語言溝通,簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):病理因素導(dǎo)致骨折或?qū)儆陂_放性骨折;6個(gè)月內(nèi)有氟化物、抗癲癇藥物等可影響骨代謝藥物使用史者;伴有精神類疾病;患者對(duì)活血接骨湯或復(fù)方骨肽注射液成分過敏;伴有嚴(yán)重心腦血管疾病或伴有出血傾向疾病;孕婦或哺乳期患者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組:給予復(fù)方骨肽注射液(2 ml∶30 mg,國藥準(zhǔn)字H20054006)治療,靜脈滴注4～10 ml/次,1次/d,共2周。

1.2.2 聯(lián)合組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予活血接骨湯治療?；钛庸菧?乳香、沒藥、紅花、蘇木、青皮、杜仲、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)各10 g,當(dāng)歸15 g,木香、川芎各6 g,甘草3 g。上述藥每日1劑,加水1000 ml浸泡30 min后煎煮,大火煮沸后文火煎煮30 min,濾出煎液,藥渣加水500 ml再次煎煮30 min,取2次煎取的藥汁共約300 ml,分早晚2次服用,150 ml/次,共2周。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前和治療1、3、5 d后采用視覺模擬(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分[6]評(píng)估疼痛程度,總分10分,分值的高至低表示患者跟骨骨折處疼痛由重至輕。于治療1、3、5 d后評(píng)估患者腫脹消除率,首先測(cè)量足跟圍,根據(jù)足跟圍計(jì)算出腫脹值;腫脹消除率=[(治療前腫脹值-治療后腫脹值)/治療前腫脹值]×100%。血液流變學(xué):于治療前、治療2周后抽取患者空腹外周靜脈血5 ml,置于檸檬酸鈉抗凝采血管,采用全自動(dòng)血液流變分析儀檢測(cè)全血高切和低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原(Fibrinogen,FIB)、紅細(xì)胞比容(Hematocrit,HCT)。血清炎癥因子:于治療前、治療2周后抽取患者空腹外周靜脈血5 ml,室溫靜置30 min后離心,轉(zhuǎn)速3000 r/min、10 min。采用ELISA法檢測(cè)血清OPG、IGF、PICP、BMP、缺氧誘導(dǎo)因子-α(Hypoxia-induced-factor-α,HIF-α)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)。中醫(yī)證候積分:主癥疼痛、腫脹、皮下瘀斑,分值范圍0～6分;次癥為口渴、尿赤、便秘,分值范圍0～3分,分值與癥狀嚴(yán)重程度成正比;舌脈象正常不計(jì)分,異常計(jì)1分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者首次皮紋出現(xiàn)時(shí)間、住院時(shí)間、張力性水皰發(fā)生比較 見表1。治療后,聯(lián)合組首次皮紋出現(xiàn)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,張力性水皰發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者首次皮紋出現(xiàn)時(shí)間、住院時(shí)間、張力性水皰發(fā)生比較

2.2 兩組患者VAS評(píng)分、腫脹消除率比較 見表2。兩組治療前疼痛評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療1、3、5 d后疼痛評(píng)分均較治療前降低,且聯(lián)合組治療1、3、5 d后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療1、3、5 d后,聯(lián)合組腫脹消除率均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者VAS評(píng)分、腫脹消除率比較

2.3 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見表3。兩組治療前血液流變學(xué)指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、FIB、HCT均低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,聯(lián)合組血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者治療前后血清相關(guān)因子比較 見表4。治療前,兩組血清相關(guān)因子比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組OPG、IGF、PICP、BMP均高于治療前,且聯(lián)合組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,兩組HIF-α、TNF-α均低于治療前,且聯(lián)合組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血清相關(guān)因子比較

2.5 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 治療前,對(duì)照組中醫(yī)證候積分(19.65±2.17)分、聯(lián)合組(19.48±2.25)分,組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,對(duì)照組中醫(yī)證候積分(10.21±1.98)分高于聯(lián)合組(6.74±1.02)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 兩組患者不良反應(yīng)比較 見表5。聯(lián)合組不良反應(yīng)總發(fā)生率10.71%高于對(duì)照組的7.69%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

跟骨骨折患者幾乎都會(huì)伴有腫脹、疼痛,腫脹程度越高,傷口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)越大[7]。復(fù)方骨肽注射液可促進(jìn)骨代謝、加重骨愈合,但其對(duì)骨折部位的腫脹、疼痛并無理想的緩解作用。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,跟骨骨折是因外傷損及筋骨、脈絡(luò),而筋骨脈絡(luò)是氣血運(yùn)行的通道,因此骨折后常見氣血運(yùn)行不暢,離經(jīng)之血溢于脈外而成瘀血?！堆C論》:“血積既久,亦能化為痰水”,這是骨折后局部腫脹、疼痛的中醫(yī)病機(jī),治則以行氣活血、接骨續(xù)筋為法[8]。

活血接骨湯中以乳香、沒藥共為君藥,功擅活血化瘀、消腫定痛;紅花活血化瘀、通經(jīng)止痛,當(dāng)歸活血化瘀、養(yǎng)血和營,二藥共為臣藥,可助君藥增強(qiáng)活血之功;佐以蘇木行氣活血、消腫止痛,川芎行氣活血、化瘀止痛,木香、青皮疏肝理脾、行氣活血,杜仲、續(xù)斷補(bǔ)腎強(qiáng)骨、接骨續(xù)筋,骨碎補(bǔ)療傷止痛、補(bǔ)腎強(qiáng)骨;甘草為使藥,緩急止痛、調(diào)和藥性;諸藥共奏行氣活血、接骨續(xù)筋之功效[9-10]。

本研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組首次皮紋出現(xiàn)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,張力性水皰發(fā)生率低于對(duì)照組;兩組治療1、3、5 d后聯(lián)合組疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組而腫脹消除率高于對(duì)照組;兩組中醫(yī)證候積分治療后低于治療前,且聯(lián)合組治療后低于對(duì)照組,說明活血接骨湯聯(lián)合復(fù)方骨肽注射液對(duì)跟骨骨折具有較好療效,緩解早期疼痛,促進(jìn)腫脹消退,減輕癥狀?；钛庸菧腥橄?、沒藥的樹脂類成分、乙酞基-11-酮-β-乳香酸單體具有良好抑制炎癥、止痛等藥理作用[11];紅花所含的羥基紅花黃色素A可調(diào)整血管壁通透性,減少炎性滲出,并具有良好的止痛、抗血小板作用[12];當(dāng)歸、川芎中所含的阿魏酸可抑制炎癥反應(yīng)、減輕自由基損傷[13];蘇木中所含的原蘇木素B、蘇木醇、巴西蘇木素等可抑制促炎因子釋放,降低組織中傷害感受器的敏感度而減輕疼痛[14]。

血流緩滯可引起微血栓形成,不利于局部微循環(huán)和營養(yǎng)代謝,是引起骨折愈合延遲的危險(xiǎn)因素[15]。本研究發(fā)現(xiàn),兩組治療后全血高切和低切黏度、血漿黏度、FIB、HCT均低于治療前,且聯(lián)合組治療后低于對(duì)照組,說明活血接骨湯聯(lián)合復(fù)方骨肽注射液能改善跟骨骨折患者血液流變學(xué),改善局部微循環(huán)和營養(yǎng)代謝,加速骨折愈合?；钛庸菧腥橄恪]藥、紅花、當(dāng)歸、蘇木、川芎等活血化瘀類中藥具有改善血液流變作用,這與其抑制血小板活化和聚集、抗炎、調(diào)脂等藥理作用有關(guān)。

OPG是評(píng)價(jià)機(jī)體骨代謝的重要指標(biāo),可競爭性結(jié)合RANKL,抑制骨吸收,促進(jìn)骨愈合[16]。IGF是一種促生長多肽,對(duì)肌肉、骨骼細(xì)胞分化、增殖具有調(diào)節(jié)作用[17]。PICP是一種骨形成標(biāo)志物,反映新骨形成速度[17]。BMP可促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖、分化,改善局部血供,加速骨折愈合[18]。HIF-α是一種低氧適應(yīng)調(diào)節(jié)因子,可與人體缺氧反應(yīng)靶基因相結(jié)合,誘導(dǎo)骨折局部形成低氧微環(huán)境,干擾能量和營養(yǎng)代謝,影響骨折愈合[19]。TNF-α是一種促炎因子,可引起局部組織炎性損傷,不利于骨折愈合[20]。本研究發(fā)現(xiàn)活血接骨湯聯(lián)合復(fù)方骨肽注射液可改善跟骨骨折骨代謝,減輕局部缺氧、炎癥程度,促進(jìn)骨折康復(fù)。方中杜仲、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)等補(bǔ)腎強(qiáng)骨類中藥具有調(diào)節(jié)骨代謝穩(wěn)態(tài)、促進(jìn)血運(yùn)重建,這可能是其發(fā)揮促康復(fù)作用的關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn),兩組不良反應(yīng)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明活血接骨湯聯(lián)合復(fù)方骨肽注射液并不會(huì)增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,活血接骨湯聯(lián)合復(fù)方骨肽注射液對(duì)跟骨骨折可促進(jìn)早期疼痛、腫脹消退,減輕癥狀,且不增加不良反應(yīng),并初步證實(shí)其作用機(jī)制為改善血液流變學(xué)和骨代謝,但本研究樣本量較少,對(duì)結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚。臨床工作中應(yīng)重視積累樣本量,進(jìn)一步探討活血接骨湯聯(lián)合復(fù)方骨肽注射液對(duì)跟骨骨折治療優(yōu)勢(shì)。