董銘琦,宋劍平,尤 敏,邵圣文*

1.湖州師范學院護理學院,浙江 313000;2.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

肌肉減少癥是一種進行性、全身性骨骼肌疾病,主要表現(xiàn)為肌肉質(zhì)量減少、力量下降從而導致機體功能和生活質(zhì)量下降甚至死亡的一種老年綜合征[1]。肌肉減少癥與跌倒和骨折的高風險相關,是老年病人喪失獨立性的主要危險因素[2]。經(jīng)導管主動脈瓣置換術(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是一種通過微創(chuàng)技術將人工瓣膜植入心臟的介入手術,為無法進行外科瓣膜置換術的老年主動脈瓣狹窄病人提供了一種有效的治療選擇[3]。歐洲指南[4]推薦75歲以上的病人可以選擇TAVR,2020年經(jīng)導管主動脈

瓣置換術中國專家共識[5]推薦60～70歲的病人可以考慮TAVR,因此隨著年齡層的降低,其預后及生活質(zhì)量也越來越受到關注。迄今為止,一些研究已經(jīng)得出肌肉減少癥為TAVR病人預后的影響因素,并與病人術后1年死亡率和軀體功能下降有關[6-7]。肌肉減少癥的一些危險因素(即2型糖尿病、肥胖和不活動)也是TAVR預后的危險因素[8]。因此,TAVR病人肌肉減少癥的評估不僅可以提供預后信息,而且還可通過術前或術后管理來改善此類病人的生活質(zhì)量[9]。本研究將詳細闡述老年TAVR病人肌肉減少癥的概念、評估工具、預后及臨床干預,以期為醫(yī)護人員制定個體化的康復方案提供參考。

1 老年TAVR病人肌肉減少癥的發(fā)生現(xiàn)狀

有研究結(jié)果顯示,肌肉減少癥的患病率為21.0%～70.2%[6,10]。根據(jù)評估方法不同,患病率略有差異,對總腹部肌肉面積(total abdominal muscle area,TMA)進行測量的研究顯示,肌肉減少癥在男性中的發(fā)病率高于女性,患病率為33.8%～70.2%[10-12]。選用腰大肌面積(psoas major area,PMA)進行評估,肌肉減少癥患病率為21.0%～39.6%[6,13]。Mamane等[6]研究將5次起坐時間作為診斷肌肉減少癥的附加標準來解釋21.0%的患病率。因此,老年TAVR病人肌肉減少癥患病率尚處于較高的水平[14-15],在嚴重的動脈粥樣硬化中,由于心室重構和舒張性心力衰竭引起的慢性炎癥易導致病人運動能力降低、住院次數(shù)增加[16]。在不同的研究報道中肌肉減少癥的患病率和效應大小不同,這可能與缺乏一致的評估方式有關,建議未來將肌肉減少癥評估納入臨床實踐,進一步了解國內(nèi)老年TAVR病人肌肉減少癥的現(xiàn)狀。

2 老年TAVR病人肌肉減少癥評估方法

2.1 肌肉質(zhì)量

CT和磁共振成像(MRI)是評估肌肉質(zhì)量的金標準,TAVR術前篩查包含CT檢查。目前大多數(shù)研究使用CT檢查第3腰椎(L3)和(或)第4腰椎(L4)水平上PMA或TMA計算得出骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(skeletal muscle index,SMI)。SMI=椎體平面骨骼肌面積(cm2)/身高(m2),依據(jù)SMI確定肌肉減少癥[17]。少部分研究還對L3水平的椎旁肌或第7和第12胸段(T7和T12)的肌肉面積進行了評估[13,18]。然而歐洲肌肉減少癥工作組指出,僅使用CT診斷肌肉減少癥具有局限性,還需要考慮肌肉力量和軀體功能[17]。

2.2 肌肉力量

握力能反映前臂肌肉的力量,易于重復操作,是判斷肌肉力量的首選指標。2019年亞洲肌肉減少癥工作組制訂的診斷標準為:男性握力<28 kg,女性握力<18 kg[19]。于子凱等[20]以握力計為測量工具,對43例接受TAVR治療的老年病人進行了橫斷面調(diào)查。

2.3 軀體功能

6 m步行試驗是一種簡單、無創(chuàng)、安全、重復性強、易被病人接受的評定運動耐量的方法,已被廣泛用于TAVR病人肌肉減少癥的篩查。此外,可應用一系列體能測試如簡易軀體能力測試、5次起坐時間測試輔助肌肉減少癥的診斷。2019年亞洲肌肉減少癥工作組制訂的診斷標準為:步速測量<1.0 m/s,5次起坐時間≥12 s,簡易軀體能力測試(SPPB)≤9分[19]。

綜上所述,肌肉減少癥評估還未有統(tǒng)一的工具,診斷界值不盡相同[11,21]。目前,臨床上多采用CT評估肌肉減少癥,因為CT是TAVR術前心血管常規(guī)檢查的一部分,然而,單用CT診斷肌肉減少癥具有局限性,低肌肉質(zhì)量而不伴有肌肉功能差可能不足以診斷肌肉減少癥,導致高估該疾病的患病率。建議使用CT和步速試驗作為肌肉減少癥的初始篩查測試,并進一步考慮診斷和治療,以解決肌肉減少癥的關鍵組成部分。

3 肌肉減少癥對老年TAVR病人不良結(jié)局的影響

3.1 肌肉減少癥與死亡

TAVR病人的肌肉減少癥與術后短期和長期死亡率有關。Mamane等[6]進行了一項隊列研究,由400例接受TAVR治療的動脈粥樣硬化病人組成,其中84例(21%)病人被診斷為肌肉減少癥,并且肌肉減少癥病人1年死亡率為30%,非肌肉減少癥病人為3%,肌肉減少癥與術后1年死亡率增加相關。Foldyna等[22]對403例TAVR病人進行PMA和皮下脂肪面積和密度的測量,得出PMA面積和皮下脂肪密度與術后長期死亡率較高相關,證明了肌肉減少癥對于老年TAVR病人的預后價值,采用單個肌肉質(zhì)量的評估方法,但沒有考慮在病人層面上可能不一致的肌力測量值。Heidari等[11]的一項回顧性隊列研究包括602例接受TAVR的病人,術前通過CT診斷,62%的TAVR病人患有肌肉減少癥,隨訪時間1.5年,最終得出肌肉減少癥是中期死亡率的一個獨立危險因素,CT診斷可以準確地反映TAVR病人肌肉減少癥的身體成分,且有助于預測術后死亡率。一項Meta分析納入1 881例病人,結(jié)果顯示,較低骨骼肌面積(skeletal muscle area,SMA)與全因死亡率(>30 d)增加相關[23]。以上研究強調(diào)了對老年TAVR病人進行危險分層和肌肉減少癥常規(guī)體檢評估的重要性,肌肉減少癥的臨界值在種族、性別和年齡組之間可能不同,未來的研究應著眼于將肌肉減少癥的定義標準化,以更好地評估肌肉減少癥與不良預后的關系。

3.2 肌肉減少癥與住院時間

Dahya等[12]納入104例TAVR病人進行術前篩查,發(fā)現(xiàn)肌肉減少癥普遍存在,是術后住院時間的獨立預測因子,SMI每m2增加14 cm2,術后住院時間就會減少1 d。Nemec等[18]回顧性納入了157例接受術前CT檢查的TAVR病人,并計算SMI,得出L3和T12的SMI與住院時間的延長相關。Damluji等[7]的研究結(jié)果與其一致,肌肉減少癥與較高的跌倒和骨折風險相關,病人術后恢復能力較差,下床活動時間縮短,導致病人對病情的康復過程產(chǎn)生的不確定性隨之增大,使住院時間的延長。但Heidari等[11,24]的研究未發(fā)現(xiàn)肌肉減少癥與住院時間延長之間存在關聯(lián)。考慮到樣本量少和研究的異質(zhì)性,未來將需要更多的研究來描述肌肉減少癥成分,以便更準確地預測TAVR病人的臨床結(jié)局。

3.3 肌肉減少癥與功能狀態(tài)

Mamane等[6]對400例TAVR病人進行肌肉減少癥評估,調(diào)查顯示肌肉減少癥與術后1年功能依賴增加相關。既往的研究同樣表明,老年衰弱病人在術后發(fā)生日常生活活動能力下降的風險增加[25],肌肉減少癥病人骨骼肌流失,肌力減弱,運動鍛煉減少,從而導致體力活動水平較低,身體機能下降。此外,Nemec等[18]的研究結(jié)果也顯示,SMI與TAVR術后的并發(fā)癥(術后腎功能衰竭、中風、出血)無關。目前,肌肉減少癥與功能狀態(tài)的研究較少,關于肌肉減少癥與TAVR病人功能狀態(tài)關系的數(shù)據(jù)存在矛盾,還需要大樣本的前瞻性研究來驗證TAVR病人肌肉減少癥和術后功能狀態(tài)間的關系。

3.4 肌肉減少癥及生活質(zhì)量

Damluji等[7]對300例TAVR的病人進行了肌肉減少癥評估,探究其對病人術后1年生活質(zhì)量的影響,結(jié)果顯示SMI與術后1年生活質(zhì)量呈正相關,SMI每m2增加10 cm2,堪薩斯心肌病生活質(zhì)量問卷總分(Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-Overall Summary,KCCQ-OS)增加8分,這一差異具有臨床意義。Arnold等[26]對6 151例住院病人進行5 m步行測試的調(diào)查顯示,步態(tài)速度較慢的TAVR病人術后1年的KCCQ-OS比正常病人更差。身體機能良好的病人對疾病的康復有積極的態(tài)度,反之,肌肉減少癥病人對病情變化的迷茫感,住院時間延長,意味著病人及家屬需要承擔更高的疾病、經(jīng)濟負擔和更低的生活質(zhì)量。因此,在TAVR病人中,肌肉減少癥與病人術后生活質(zhì)量高度相關,還需要長期的縱向研究了解TAVR合并肌肉減少癥的病人生活質(zhì)量的變化軌跡情況。

4 老年TAVR病人肌肉減少癥的預防及干預措施

4.1 心臟康復

研究顯示,肌肉減少癥是影響TAVR病人術后心臟康復進展的獨立因素[27]。一項系統(tǒng)評價分析了726例擇期心臟手術病人實施有氧運動或呼吸肌肌力訓練,時間從手術前5 d到16周不等,評估方式從面對面交流到電話咨詢和監(jiān)測,分析得出心臟手術前的預康復治療可以增強術后功能恢復、減少術后住院時間[28]。Waite等[29]發(fā)現(xiàn)部分心臟瓣膜疾病病人在手術前存在功能和心理惡化的風險,并為其實施家庭術前康復治療計劃,包括基于奧塔戈運動的平衡練習和力量練習,干預后病人的身心狀況得到改善并縮短住院時間。除抗阻力訓練外,耐力訓練、全身振動訓練等還可以改善線粒體功能,增加胰島素敏感性,從而達到預防和治療肌肉減少癥的效果[30]。綜上所述,術前后實施心臟康復計劃可提高病人的運動耐量和功能狀態(tài)。然而,對于最佳運動頻率、強度或模式目前尚未達成共識,未來應通過大量臨床研究進行驗證。

4.2 營養(yǎng)干預

目前,肌肉減少癥的營養(yǎng)干預主要針對老年人,專門針對TAVR病人肌肉減少癥營養(yǎng)干預的研究較少?，F(xiàn)有研究證實,補充亮氨酸對腦卒中后病人肌肉減少癥有益[31]。例如,在一項多中心、隨機對照試驗中,證明補充維生素D和富含亮氨酸的乳清蛋白可改善肌肉質(zhì)量和下肢功能,減少老年人活動受限[32],此類干預措施也可能適用于接受TAVR病人。Chiang等[33]對35名老年人進行一組隨機對照試驗結(jié)果表明,每周進行3次輕度阻力運動,每次30 min,加早餐和運動后喝200 mL豆?jié){可增加老年人小腿圍和提高握力,結(jié)合運動和營養(yǎng)補充是最有效的策略之一。營養(yǎng)管理被認為是預防心血管疾病,改善病人預后的關鍵,建議盡早制定適合老年TAVR合并肌肉減少癥病人的營養(yǎng)策略來幫助預防和治療營養(yǎng)不良,包括口服營養(yǎng)補充劑、食物豐富和教育干預等措施。肌肉減少癥的發(fā)展不僅限于老年瘦弱病人,肥胖病人也可能有肌肉減少癥,同時存在肌肉減少癥和肥胖癥可以診斷為肌肉減少癥肥胖,故未來研究應進行TAVR病人肌肉減少癥肥胖的流行病學調(diào)查,并及時實施營養(yǎng)干預措施。

4.3 藥物干預

目前,用于治療肌肉減少癥的藥物主要包括激素和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。睪酮可以增加肌肉蛋白質(zhì)的合成和肌肉生成,從而提高肌肉質(zhì)量和力量,然而,長期使用睪酮可能會導致各種并發(fā)癥,例如心血管和前列腺疾病[34]。選擇性雄激素受體調(diào)節(jié)劑具有較強的促進肌肉和骨骼合成代謝的作用,且副作用比睪酮少,但其在改善肌肉質(zhì)量和功能方面并沒有明顯的優(yōu)勢[35]。通過ACEI治療肌肉減少癥具有巨大的潛力,Sumukadas等[36]研究表明,與安慰劑相比,培哚普利明顯改善了老年人的6 min步行距離、身體機能和生活質(zhì)量,但在治療肌肉減少癥方面是否能取得明確的療效還有待進一步驗證。

5 小結(jié)

近年來,肌肉減少癥對糖尿病、慢性心力衰竭、冠心病等心血管及代謝性疾病病人的生活質(zhì)量及預后的影響逐漸得到關注。在TAVR病人中,肌肉減少癥的患病率可能非常高,但由于既往大多數(shù)研究未使用基于指南的疾病診斷標準,因此無法估計準確的患病率。鑒于當前肌肉減少癥評估量表和工具范圍較廣,未來的研究還應側(cè)重于肌肉減少癥評估的標準化。此外,TAVR病人合并肌肉減少癥可預測術后不良結(jié)局,如死亡率、住院時間延長和功能下降,應盡早進行營養(yǎng)和物理治療的干預,以增強肌肉力量和功能。今后需進行更多臨床試驗尋找TAVR病人肌肉減少癥的最佳治療方法,對TAVR病人實施全生命周期護理,減少其不良結(jié)局的發(fā)生,提高生活質(zhì)量。