劉麗華,陳紅光,陳 斌,張正萱

綿陽(yáng)市中心醫(yī)院,四川 621000

隨著人口老齡化、慢性病人數(shù)增多及平均住院日的縮短,傳統(tǒng)的護(hù)理模式已經(jīng)無(wú)法滿足病人出院后對(duì)社會(huì)支持、健康教育以及康復(fù)指導(dǎo)等的需求[1]。延續(xù)護(hù)理是指根據(jù)病人的需求,通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì),確保病人在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所及同一健康照護(hù)場(chǎng)所受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的整體照護(hù)[2]。為病人提供優(yōu)質(zhì)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)可以改善病人出院后的生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥,延長(zhǎng)生存期。2021年6月國(guó)務(wù)院辦公廳在《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》[3]中再次強(qiáng)調(diào)要強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理,開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)。2022年2月,國(guó)家癌癥中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)食管癌的發(fā)病率為25.3/10萬(wàn),仍然居于惡性腫瘤發(fā)病的第6位,死亡率為19.4/10萬(wàn),居于惡性腫瘤死亡的第5位[4]。且食管癌病人一經(jīng)發(fā)現(xiàn)往往處于中晚期,吞咽梗阻、疼痛、嘔吐、惡病質(zhì)為其常見癥狀,加上手術(shù)、放化療等治療手段的打擊,病人生活質(zhì)量極為低下[5]。病人如果進(jìn)行手術(shù),需要住院治療7～14 d[6],但治療后完全康復(fù)需1～3個(gè)月,甚至長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月[7]。因此,食管癌病人的延續(xù)護(hù)理至關(guān)重要。本研究就近年來國(guó)內(nèi)食管癌病人延續(xù)護(hù)理開展的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,旨在為臨床護(hù)理工作提供參考和借鑒。

1 食管癌病人延續(xù)護(hù)理的理論應(yīng)用

科學(xué)的理論對(duì)臨床實(shí)踐具有積極的指導(dǎo)作用,近年來臨床護(hù)理人員也將各種科學(xué)理論積極運(yùn)用于食管癌病人的延續(xù)護(hù)理,并取得了良好效果。甘春娥等[8]將知信行理論用于40例食管癌病人,小組成員利用書面資料、微信群反復(fù)向病員推送營(yíng)養(yǎng)知識(shí)讓其“知行信”,再用家庭訪視的方式強(qiáng)化病員對(duì)康復(fù)知識(shí)的掌握和建立行為習(xí)慣。美國(guó)奧馬哈家訪護(hù)士協(xié)會(huì)于20世紀(jì)70年代研發(fā)的奧馬哈系統(tǒng)理論,其實(shí)質(zhì)是一種簡(jiǎn)化了的護(hù)理程序,張新春等[9]將其用于40例食管癌根治術(shù)病人,通過培訓(xùn)、計(jì)劃、干預(yù)、評(píng)價(jià)等措施,使病人在健康領(lǐng)域中的認(rèn)知、行為、生活質(zhì)量等得到較好的改善。自我效能理論認(rèn)為是個(gè)體對(duì)自己成功組織或完成某件特定任務(wù)以達(dá)到某種效果的自信心。劉麗芬等[10]通過構(gòu)建和應(yīng)用系統(tǒng)性的護(hù)理管理平臺(tái),促進(jìn)了病人面對(duì)疾病時(shí)正確和積極的態(tài)度,提高了食管癌手術(shù)病人的自我效能感,進(jìn)而改善了生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。賦能理論起源于20世紀(jì)20年代,是現(xiàn)代管理學(xué)理論預(yù)言家瑪麗的研究成果,指的是為病人賦予專業(yè)知識(shí)和技能,促使其發(fā)揮主觀能動(dòng)性,積極參與決策,通過自身行動(dòng)來改變自身不利的環(huán)境。黃清芬[11]對(duì)38例食管癌手術(shù)治療的病人在院期間實(shí)施了4次/周、出院后1次/周的賦能式健康教育結(jié)合行為指導(dǎo),改善了病人生活質(zhì)量,降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

2 食管癌病人延續(xù)護(hù)理的服務(wù)對(duì)象

目前,食管癌的治療仍是以手術(shù)為主,以放射治療結(jié)合化學(xué)治療為輔的傳統(tǒng)治療模式[12]。食管癌手術(shù)后面臨切口愈合、飲食恢復(fù)、疼痛處理、活動(dòng)鍛煉等系列問題,其生活形態(tài)發(fā)生了極大改變,因此,食管癌術(shù)后病人是延續(xù)護(hù)理的主要服務(wù)對(duì)象。趙雙雙[13]和李兆平[14]分別針對(duì)食管癌術(shù)后病人開展了延續(xù)護(hù)理服務(wù)。進(jìn)行放化療的食管癌病人往往會(huì)出現(xiàn)放射性食管炎、吞咽梗阻、惡心嘔吐、骨髓抑制等問題,針對(duì)放化療病人開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)仍然極其重要。郭俊宇等[15]和徐國(guó)英等[16]分別針對(duì)150例和78例放化療病人進(jìn)行了延續(xù)護(hù)理。食管癌病人在治療過程中還會(huì)出現(xiàn)各種負(fù)面情緒,如焦慮、緊張、恐懼等,這些負(fù)面情緒如未及時(shí)控制,將對(duì)病人治療護(hù)理依從性以及治療效果產(chǎn)生不利影響。因此,徐朱慧等[17]專門針對(duì)100例伴發(fā)焦慮的食管癌病人開展了延續(xù)護(hù)理,使病人負(fù)性情緒得到了改善。食管癌術(shù)后建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)支持的主要途徑,但病人往往需要帶管出院,羅靜等[18]觀察到2014年3月—2016年12月52例空腸造瘺攜管出院病人中不良事件發(fā)生率為23.1%(12/52),因此對(duì)空腸造瘺攜管出院的病人作了延續(xù)護(hù)理。食管癌病人在接受治療的過程中,家庭照顧者參與醫(yī)療診治的全過程,其情緒和照顧能力的好壞直接關(guān)系著病人的生存期和生活質(zhì)量。因此,家庭照顧者也成為延續(xù)護(hù)理工作關(guān)注和服務(wù)的對(duì)象[19]。

3 食管癌病人延續(xù)護(hù)理的組織形式

延續(xù)護(hù)理為一項(xiàng)綜合性、延續(xù)性、協(xié)調(diào)性、合作性的護(hù)理服務(wù),需要依靠團(tuán)隊(duì)和組織的保障來共同完成。有研究發(fā)現(xiàn),開展食管癌病人延續(xù)護(hù)理的機(jī)構(gòu)大都組建了多學(xué)科的延續(xù)護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì),其牽頭人多為專業(yè)科室內(nèi)部的管理者,也有由醫(yī)院或地區(qū)組織層面牽頭組建的延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)[20]。無(wú)論由誰(shuí)組建,延續(xù)護(hù)理工作均以小組的形式開展,小組中納入了專業(yè)科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、高年資醫(yī)生、高年資護(hù)士、研究者、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、心理咨詢師等?？剖抑魅沃饕獡?dān)任負(fù)責(zé)人和專業(yè)顧問的角色,護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)承擔(dān)組織協(xié)調(diào)及溝通的任務(wù),高年資醫(yī)生承擔(dān)專業(yè)顧問的角色,高年資護(hù)士及研究者主要負(fù)責(zé)延續(xù)護(hù)理的實(shí)施,營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、心理咨詢師等成員分別承擔(dān)本專業(yè)的咨詢顧問[21-22]。小組開展工作前需要對(duì)成員進(jìn)行知識(shí)技能的培訓(xùn)學(xué)習(xí),并對(duì)相關(guān)工作進(jìn)行分工安排[23]。小組成員在工作中各司其職,相互協(xié)作,為食管癌病人提供了全面、專業(yè)、延續(xù)護(hù)理服務(wù)。

4 食管癌病人延續(xù)護(hù)理的內(nèi)容

與其他腫瘤病人相同,食管癌病人延續(xù)護(hù)理內(nèi)容涉及進(jìn)食、用藥、運(yùn)動(dòng)及康復(fù)、心理指導(dǎo)等。然而不同的是,食道是食物消化必經(jīng)之地,任何破壞食道解剖、生理功能的治療手段都會(huì)影響到食物的消化吸收,尤其對(duì)手術(shù)病人而言,術(shù)后一般會(huì)經(jīng)過少量飲水加半量流質(zhì)—全量流質(zhì)—少渣半流—半流質(zhì)—普通軟食—普食階段,一旦錯(cuò)過術(shù)后15～30 d的食管黃金擴(kuò)張期,勢(shì)必會(huì)對(duì)病人的生存結(jié)局造成不可逆影響。因此,食管癌病人的飲食指導(dǎo)是延續(xù)護(hù)理主要而且重要的內(nèi)容,?？扑揭蟾?需要做到個(gè)性化[24]、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、可操作性強(qiáng)。徐敏等[25]為食管癌出院病人及照護(hù)者提供了包含飲食方案和常見不適狀況緩解方法兩方面的延續(xù)指導(dǎo),包括術(shù)后1年內(nèi)分時(shí)段可進(jìn)食的類型、飲食內(nèi)容、頻次以及注意事項(xiàng)等。惡性腫瘤病人出院后易發(fā)生失眠、焦慮、抑郁及社交障礙等。有效的心理疏導(dǎo)及干預(yù)性治療對(duì)臨床多種慢性病的治療具有重要意義。蘇霖等[26]將培養(yǎng)病人興趣愛好、為病人營(yíng)造和諧溫馨的家庭氛圍、促進(jìn)病人相互交流等積極情緒干預(yù)措施納入延續(xù)護(hù)理方案中,提高了食管癌病人的依從性和治療效果。患病后適量運(yùn)動(dòng)可增加病人食欲、促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù),李淼等[27]給食管癌病人制定一套有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃,包括散步、打太極拳、跳廣場(chǎng)舞、力所能及家務(wù)等,結(jié)果顯示,運(yùn)動(dòng)干預(yù)后病人生活質(zhì)量好于干預(yù)前。

5 食管癌病人延續(xù)護(hù)理的方式

由于病人文化層次以及病情的差異,加上交通條件限制,食管癌病人的延續(xù)護(hù)理僅依靠某種單一方式不能達(dá)到效果,仍然需要書面指導(dǎo)、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、家庭訪視、門診隨訪、病友俱樂部以及知識(shí)講座等多途徑共存的方式。

電話隨訪因目前手機(jī)普及率高、使用簡(jiǎn)單、交流過程快捷,是目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍采用的最主要的延續(xù)服務(wù)方式,路婕[28]通過病人出院后的電話隨訪,了解病人病情轉(zhuǎn)歸情況及院外自護(hù)過程中遇到的問題,并解答病人提出的問題。隨著網(wǎng)絡(luò)的覆蓋,更多的醫(yī)院除了采用傳統(tǒng)的手機(jī)通話方式,也利用手機(jī)微信語(yǔ)音或視頻的方式與病人進(jìn)行溝通指導(dǎo)[29]。病人出院后居家期間切口愈合情況、飲食營(yíng)養(yǎng)遵從行為等問題需要采取家庭訪視的方式獲取信息或強(qiáng)化健康指導(dǎo),姜玲君等[30]每周家庭訪視1次,強(qiáng)化康復(fù)管理教育4次,家庭訪視時(shí)采用口頭宣教、圖片解說、PPT播放3種方式,并留出適宜的時(shí)間接受病人咨詢。由于電話隨訪以及家庭訪視是定期開展,不能系統(tǒng)和長(zhǎng)期追蹤管理病人,無(wú)法滿足病人實(shí)時(shí)的需求,如檢查報(bào)告的查看等,因此微信群、微信公眾號(hào)、微信好友、慢性病智能管理系統(tǒng)等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)方式應(yīng)運(yùn)而生。祖雯潔等[31]建立“享受美好生活”微信群,每日分享食管癌術(shù)后護(hù)理知識(shí),并解答病人在群里提出的問題,指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理;田桂榮[32]通過建立微信公眾號(hào),將食管癌術(shù)后飲食路徑單、食管癌健康知識(shí)不定期推送至公眾平臺(tái)。病人康復(fù)效果評(píng)價(jià)、特殊傷口處理等情況需要回到醫(yī)院在?？崎T診進(jìn)行面對(duì)面溝通處理,也是食管癌延續(xù)護(hù)理方式之一,一般在病人出院時(shí)由醫(yī)護(hù)人員為其預(yù)約隨訪時(shí)間[33]。

6 食管癌病人延續(xù)護(hù)理的介入時(shí)間、頻率、持續(xù)時(shí)間

食管癌病人延續(xù)護(hù)理始于出院前1周或前3 d[26],首先由護(hù)士進(jìn)行資料的收集評(píng)估并建立延續(xù)護(hù)理檔案,然后制定延續(xù)護(hù)理計(jì)劃,包括由誰(shuí)在什么時(shí)間采用什么方法指導(dǎo)什么內(nèi)容等。出院時(shí)發(fā)放書面指導(dǎo)資料,包括健康處方、手冊(cè)及卡片,并進(jìn)行口頭詳細(xì)講解和示范。電話隨訪一般在病人出院后的1周首次進(jìn)行[34],也有在病人出院后第2 天或第3 天即進(jìn)行首次電話,隨訪頻率是1個(gè)月內(nèi)每周隨訪1次,2個(gè)月或3個(gè)月病情穩(wěn)定者每個(gè)月隨訪1次,隨訪持續(xù)時(shí)間3～6個(gè)月[35],最長(zhǎng)12～24個(gè)月[36]。網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)隨訪出院后即可開始,醫(yī)護(hù)人員上班時(shí)間隨時(shí)推送相關(guān)知識(shí)及技能,病人有疑問也可以隨時(shí)提交,但多數(shù)醫(yī)院會(huì)在上班的固定時(shí)間段內(nèi)對(duì)病人的問題進(jìn)行回復(fù)處理。家庭訪視限于交通及距離的原因,一般僅對(duì)醫(yī)院所在城區(qū)的病人以及一些特殊的食管癌病人展開,目前有被微信視頻逐漸替代的趨勢(shì),一般1個(gè)月訪視1次[37]。?？崎T診一般是病人出院后滿1個(gè)月即進(jìn)行第1次隨訪,后面根據(jù)情況3個(gè)月或半年回門診隨訪[32]。

7 小結(jié)

隨著我國(guó)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展以及全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的深入推進(jìn),越來越多的醫(yī)院為了提高工作效率,加快病床的周轉(zhuǎn),保障病人的利益和安全,已將病人出院后的管理工作提上重要議程。廣大從事食管癌護(hù)理工作的同行,利用自己的?？苾?yōu)勢(shì)不斷開拓進(jìn)取,在食管癌延續(xù)護(hù)理領(lǐng)域做出了積極并且有益的探索,但目前該項(xiàng)工作仍然缺乏醫(yī)院的頂層設(shè)計(jì),無(wú)專職專崗人員,食管癌病人延續(xù)護(hù)理管理系統(tǒng)平臺(tái)化、智能化不足,延續(xù)護(hù)理實(shí)踐工作未做到普遍的常規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化,飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)存在一定的隨意性。在效果評(píng)估方面,需要結(jié)合公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展以及醫(yī)院績(jī)效考核要求,不僅僅是生活質(zhì)量及遵醫(yī)行為等環(huán)節(jié)指標(biāo)的短期改善,還需要納入食管癌病人非計(jì)劃再入院、生存周期、成本管理等核心指標(biāo),使該項(xiàng)工作的結(jié)果與醫(yī)院和病人期望的目標(biāo)保持一致,延續(xù)護(hù)理工作的價(jià)值和意義才能得到更多的體現(xiàn)。