巴麗君,麗靜,吳琳琳

(河南省鄭州市第七人民醫(yī)院急診科,河南鄭州 450000)

大血管閉塞性卒中(large vessel occlusive stroke,LVOS)是具有較高致殘及致死率的腦血管疾病,臨床以意識障礙、語言功能異常和偏癱等表現(xiàn)為主[1]。及時疏通閉塞血管、恢復血流供應是臨床治療LVOS的關鍵[2]?，F(xiàn)階段血管內再通治療由于效果良好、安全性高等優(yōu)點逐漸應用于LVOS的治療[3]。有報道顯示,在血管內再通治療后血流供應得到恢復,但仍有部分患者預后不良[4]。國內外學者對LVOS患者預后不良的危險因素已進行較多的研究,但針對血管內再通治療后預測不良預后模型的研究較少。明確影響血管內再通治療后患者預后不良的危險因素、構建風險預測模型對指導臨床治療、提高患者生存率具有重要價值?；诖?本研究對122例接受血管內再通治療的LVOS患者的臨床資料進行回顧性分析,構建并驗證預測模型,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對我院2019年11月—2022年4月122例接受血管內再通治療的LVOS患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①經影像學檢查確診為LVOS;②年齡≥18歲;③美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)評分≥6分;④Alberta卒中項目早期CT評分(the Alberta stroke program early CT score,ASPECTS)[6]≥6分。排除標準：①2個月內存在顱腦手術史者;②妊娠或哺乳期婦女;③存在出血傾向或有活動性出血;④患有自身免疫性疾病、惡性腫瘤者;⑤臨床及隨訪資料不全者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準(批號：2022-03-069),患者知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集收集所有患者人口學信息及基本資料,包括性別、年齡、心房顫動、吸煙史、手術時間、高血壓、取栓次數、高血脂、飲酒史、入院時NIHSS評分、糖尿病、支架植入等。

1.2.2 影像學評估治療前行DSA及CT平掃檢查,根據DSA檢查結果評價血栓負荷量評分(CBS),并根據CBS標準[5]將CBS<6分定義為高血栓負荷量,CBS≥6分定義為低血栓負荷量。根據CT平掃檢查結果評價ASPECTS。

1.2.3 評價指標評價癥狀性顱內出血發(fā)生率,癥狀性顱內出血為血管內取栓術后36～48 h影像學檢查顯示出血轉化,NIHSS評分增加≥4分。

1.2.4 隨訪及預后評價隨訪方式為門診或電話隨訪,獲取治療后90 d改良Rankin量表(mRS)評分[7],預后不良：mRS評分>2分,預后良好：mRS評分≤2分。

2 結 果

2.1 LVOS血管內再通治療患者臨床資料與預后的關系預后不良組年齡≥60歲、入院時NIHSS評分≥16分、癥狀性顱內出血的比例高于預后良好組,CBS≥6分、入院時ASPECTS評分>7分的比例低于預后良好組(P<0.05或0.001)。見表1。

表1 LVOS血管內再通治療患者臨床資料與預后的關系

2.2 影響LVOS血管內再通治療患者預后的單因素及多因素分析單因素logistic回歸分析結果顯示,年齡、CBS評分、入院時NIHSS評分、入院時ASPECTS評分、癥狀性顱內出血可能為LVOS血管內再通治療患者預后不良的影響因素,將單因素logistic回歸分析有意義的變量作為自變量,納入多因素logistic回歸分析,結果顯示年齡≥60歲、CBS評分<6分、入院時NIHSS評分≥16分、入院時ASPECTS評分≤7分、癥狀性顱內出血是LVOS血管內再通治療患者預后不良的危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3 LVOS血管內再通治療患者預后不良預測模型的構建根據5個危險因素及其回歸系數建立預測模型：Logit(P)=-6.531+0.884×年齡+1.162×CBS評分+1.413×入院時NIHSS評分+0.905×入院時ASPECTS評分+1.203×癥狀性顱內出血。Hosmer-Lemeshow進行擬合優(yōu)度檢驗,結果顯示χ2=7.003,P=0.518,預測模型擬合度較好。

2.4 LVOS血管內再通治療患者預后不良預測模型的評價預測模型預測預后不良患者59例,預后良好患者63例,準確率為97.54%(119/122)、敏感度為98.28%(57/58)、特異度為96.88%(62/64),與實際診斷結果的Kappa值為0.951,ROC曲線分析結果顯示,預測模型預測LVOS血管內再通治療患者預后不良的AUC為0.885,95%CI為0.815～0.936(P<0.001),模型具有良好的預測效能。見圖1和表3。

圖1 不同危險因素預測LVOS血管內再通治療患者預后不良的ROC曲線

表3 ROC曲線分析結果

3 討 論

LVOS是病情最兇險、預后較差的缺血性卒中類型[8]。及時開通閉塞血管是治療LVOS的核心。血管內再通治療可以有效促進閉塞顱內血管再通、改善LVOS患者的最終結局,是現(xiàn)階段最有效的治療手段[9]。隨著血管內再通治療的廣泛應用,有報道卻發(fā)現(xiàn)仍有約50%的血管內再通治療患者無法獲得良好的預后[10]。因此,明確影響LVOS血管內再通治療患者預后的危險因素對提高患者生存率、改善預后具有重要價值。

本研究結果顯示,預后不良組與預后良好組在年齡、CBS、入院時NIHSS評分、入院時ASPECTS評分、癥狀性顱內出血等方面比較差異有統(tǒng)計學意義,表明LVOS血管內再通治療患者預后不良可能是多種因素綜合作用的結果。進一步的logistic回歸分析顯示,年齡≥60歲、CBS評分<6分、入院時NIHSS評分≥16分、入院時ASPECTS評分≤7分、癥狀性顱內出血均為LVOS血管內再通治療患者預后不良的獨立危險因素,證明了LVOS血管內再通治療患者預后與多種因素有關。國內報道顯示,頸內動脈末端閉塞時,側支循環(huán)與二級代償中的軟腦膜動脈吻合有關,而年齡較大患者的軟腦膜動脈再生能力降低,導致單位體積內血管數量減少,大腦發(fā)生缺血時梗死體積增大,最終導致預后不良[11]。本研究發(fā)現(xiàn),年齡≥60歲對LVOS血管內再通治療患者預后的影響較大,與上述研究結果相符。毛穎等人[12]認為,CBS評分越高,顱內循環(huán)血栓負荷越低,患者保留獨立生活的可能性越大,神經功能保留越多。本研究亦發(fā)現(xiàn),CBS評分<6分是LVOS血管內再通治療患者預后不良的獨立危險因素。分析原因為：CBS較低患者的血栓負荷量越高,受累主動脈數量越多,側支血管不豐富,而CBS較高患者的血栓負荷量低,受累主動脈多為大腦中動脈遠端,具有良好的側支代償。

國外研究指出,入院時NIHSS評分與LVOS患者預后呈線性相關,評分較高患者更容易出現(xiàn)不良預后[13]。本研究結果與上述研究結果一致,這可能是因為：NIHSS評分較高提示患者病情越嚴重,盡管血管內再通治療有利于血流恢復,但前期神經功能嚴重損傷、神經元凋亡,造成不良預后[14]。本研究還發(fā)現(xiàn),入院時ASPECTS評分≤7分的LVOS血管內再通治療患者更易發(fā)生預后不良。究其原因：入院時ASPECTS評分過低的患者腦組織損傷較為嚴重,血管內再通治療后再灌注損傷會提高出血轉化的風險,造成預后不良[15]。本研究中癥狀性顱內出血對LVOS血管內再通治療患者預后的影響較大,這是因為癥狀性顱內出血會加重神經損傷程度,更易出現(xiàn)預后不良。本研究所建立預測模型擬合度良好,模型具有較高的預測價值(AUC=0.885)。模型預測LVOS血管內再通治療患者預后不良的準確度、敏感度及特異度分別為97.54%、98.28%及96.88%,進一步證明了預測模型的應用價值。

綜上所述,LVOS血管內再通治療患者預后不良與年齡、CBS評分、入院時NIHSS評分、入院時ASPECTS評分、癥狀性顱內出血等因素有關,構建預測模型對LVOS血管內再通治療患者預后不良具有良好的預測價值。