李富民，劉林，胡必梅，王垂杰

1 江蘇省連云港中醫(yī)藥高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校 江蘇連云港 222002

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110032

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種病因尚未明確的慢性非特異性腸道炎性疾病，高發(fā)于歐美等西方國家，我國UC 的發(fā)病率為1.18/10 萬人，發(fā)病人群以20 ～49歲的青壯年為主。由于該病存在病程過長、無特效藥、藥物依賴等問題，單一的西醫(yī)治療療效難以滿足UC患者的需求，在癥狀緩解及治療維持方面，中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)更為突出[1-6]。就臨床癥狀分析，UC 因其腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重癥狀與古代記載中“痢疾”等病極其相似，中醫(yī)對(duì)其病癥治療、緩解方面積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)。2017 年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的“潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí)意見”[7]中正式將本病歸屬為中醫(yī)“痢疾”“久痢”和“腸澼”等病范疇。但由于我國地域廣闊，中醫(yī)學(xué)流派眾多，各家對(duì)該病治療方法亦有不同，本文主要介紹王垂杰教授基于UC 特殊的“正邪爭(zhēng)纏”關(guān)系，立足于“癰”這一病理變化所提出的以“化癰”作為核心治療手段的立方思路，同時(shí)闡述了面對(duì)患者不同病程、不同體質(zhì)的患者時(shí)進(jìn)行的“重清”“重疏”“重溫”的“化癰三變”方劑調(diào)整方法。王垂杰教授，國醫(yī)大師李玉奇先生親傳弟子，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，首屆全國百名杰出青年中醫(yī)，博士生導(dǎo)師。

病因病機(jī)

由于UC 患者病程較長，甚則終身帶病，因此其病機(jī)復(fù)雜多變，患者就診時(shí)往往證型交雜，癥狀百出，肝郁氣滯、腎陽虛衰、大腸濕熱、脾氣虛弱等證型表現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)在病程中的各個(gè)階段，為臨床辨證治療帶來極大困擾。王師認(rèn)為，該病證型癥狀看似變化多端，實(shí)則多為機(jī)體為適應(yīng)正氣抗邪時(shí)產(chǎn)生的自我調(diào)節(jié)反應(yīng)，若究其證候根源，“癰毒內(nèi)生，正邪爭(zhēng)纏，素體孱弱”既是貫穿病程的內(nèi)在病機(jī)，又是UC 患者病情的發(fā)展趨勢(shì)。

1 癰毒內(nèi)生

“內(nèi)癰”一詞雛形首見于《素問·病能論篇》：“人迎者，胃脈者。逆者盛，則熱聚于胃口而不行，故胃脘為癰也?！标U明了“熱聚胃口，煎灼氣血，日久漸生內(nèi)癰”的內(nèi)癰病理變化。至《諸病源候論·內(nèi)癰候》時(shí)期，對(duì)“內(nèi)癰”有了更加詳細(xì)的論述：“內(nèi)癰者，由飲食不節(jié)，冷熱不調(diào)，寒氣客于內(nèi)，或在胸膈，或在腸胃，寒折于血，血?dú)饬糁?，與寒相搏，壅結(jié)不散，熱氣乘之，則化為膿，故曰內(nèi)癰也”。受此影響，國醫(yī)大師李玉奇教授首次提出“以癰論治”萎縮性胃炎[8-9]，國醫(yī)大師周學(xué)文教授創(chuàng)立“以癰論治”胃潰瘍活動(dòng)期毒熱證等重要學(xué)說[10-11]，王師在繼承上述學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)UC 同樣以“內(nèi)癰”為首要病機(jī)，但與普通內(nèi)癰致病不同的是，UC 患者多為“內(nèi)癰化毒，毒損生癰”。UC 患者初感之時(shí)病因與其他“內(nèi)癰”所致疾病大致相同，多因七情過度、勞逸失常、嗜食肥甘等引起五臟機(jī)能失常，氣血逆亂，漸生癰膿；或因寒熱失常，直中腸腑，因胃腸為水谷之道路，氣血豐盛，受寒邪收引，氣血凝滯日久進(jìn)而生成內(nèi)癰。但與其他內(nèi)癰致病不同的是，萎縮性胃炎等疾病形成“內(nèi)癰”病機(jī)后，患者多數(shù)為體質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定平和之人，正邪交爭(zhēng)和緩，因此病情較為穩(wěn)定，而UC 患者多屬五行偏頗體質(zhì)，感邪之后正氣極難驅(qū)邪外出，致使內(nèi)癰漸變癰毒，癰毒加重患者體質(zhì)偏頗，致使患者陰陽氣血失于常道，使機(jī)體愈難抗邪，氣血不循常道而再生內(nèi)癰。因此患者腹痛、腹瀉表現(xiàn)流連不去，癥狀纏綿不愈?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中UC患者內(nèi)鏡下持續(xù)性、融合性的結(jié)腸炎性反應(yīng)和直腸受累，黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失，嚴(yán)重者可見黏膜質(zhì)脆、自發(fā)性出血和潰瘍形成的特征性黏膜象[12]同樣從側(cè)面證明了本病“癰毒致病”的核心病機(jī)。

2 正邪爭(zhēng)纏

UC 患者起病后，往往病程較長，活動(dòng)期與緩解期交替出現(xiàn)，難以徹底根除。王師認(rèn)為，這是因?yàn)閁C 這一疾病特殊的邪正關(guān)系所導(dǎo)致的。在其他疾病中，邪氣往往指外感六淫、時(shí)疫之氣或內(nèi)生痰淤等病理產(chǎn)物，其邪正關(guān)系多為簡(jiǎn)單的邪勝病進(jìn)、正盛邪退等。UC 中正邪關(guān)系并非簡(jiǎn)單的一勝一負(fù)，而與溫病中的邪氣內(nèi)伏化為“伏邪”略有相似之處。UC 患者初起病時(shí)，僅為臟腑調(diào)節(jié)失常，正氣并未感受邪氣，難以相爭(zhēng)，腸為傳導(dǎo)之官，變化出焉，為氣、血、津、液壅盛之地，受臟腑失調(diào)影響，氣血漸失其常軌，如朱丹溪所言“氣有余便是火”，又如唐容川所言“離經(jīng)之血便為瘀”，“火瘀并作”則內(nèi)癰漸生，內(nèi)癰日久則漸變毒邪，因其為竊正氣所生，正氣已失于常道，感受邪毒之時(shí)已難速驅(qū)其邪。故王師認(rèn)為，UC 中邪氣為內(nèi)生癰毒，與外感邪氣不同，外感邪氣時(shí)，機(jī)體受外邪所侵，正氣奮起抗邪，勢(shì)不兩存，而癰毒之邪，初起為患者素體氣血漸生之偏頗，癰多為自身氣血所化，為漸生之邪，與正氣相爭(zhēng)的同時(shí)，其生成發(fā)展又與正氣相關(guān)，故邪氣與正氣形成“爭(zhēng)纏之勢(shì)”，時(shí)而此進(jìn)，時(shí)而彼進(jìn)，爭(zhēng)而難分。這種狀態(tài)造成了患者發(fā)作期與緩解期反復(fù)出現(xiàn)，病程纏綿難愈的臨床表現(xiàn)。

3 素體孱弱

素體孱弱一詞即是指UC 患者多為體弱之“虛人”，又指患者患UC 后，多漸變孱弱，終成虛弱之體。此中“虛人”并非指一般定義中“氣血虛弱之人”，而是指易受外邪、飲食、情志影響，進(jìn)而臟腑功能失常之人。究其原因，多因其長期生活習(xí)慣不良，五行失其平衡，勝復(fù)失常，或又感天符、歲會(huì)五行過極之年，或又受情志所激，陰陽失和，漸成“虛人”之體。由于UC 患者的特殊體質(zhì)，其起病之時(shí)，多以肝脾二臟先失其常，肝郁不疏，氣機(jī)流行不利，脾傷不運(yùn)，氣機(jī)不利則難溫煦，內(nèi)寒漸生，折血損氣，化火生癰，癰久成毒，進(jìn)而病發(fā)，遂見患者下利膿血，腹痛腹瀉，里急后重。因此王師認(rèn)為，從此病初起至發(fā)病，氣血暗耗貫徹始終，故發(fā)病之時(shí)，難速驅(qū)病邪，抗邪則耗氣傷精，愈爭(zhēng)愈虛，更難抗邪。故“素體虛弱”這一特點(diǎn)貫穿于患者全部病程之中，為治療時(shí)不可忽略的重要病機(jī)。

治法方藥

中醫(yī)治療針對(duì)同一疾病往往由于其證型不同而選方迥異，但如上文所述，UC 這一疾病病程長，不同時(shí)期證型特點(diǎn)復(fù)雜，上文所訴病機(jī)貫徹始終，針對(duì)單一病機(jī)治療或使用簡(jiǎn)單方劑往往難以奏效，故王師認(rèn)為應(yīng)以主方治本，配合加減或其他方劑以治標(biāo)。這種使用“大方復(fù)法”的治療思路在UC 治療上十分重要，不以主方治本則邪正關(guān)系難以恢復(fù)，不以他方他藥治標(biāo)則諸癥交雜干擾，難以取得治療良效。故王師依據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)造了“腸寧湯”這一經(jīng)驗(yàn)湯方用以治療“癰毒”這一核心病機(jī)，結(jié)合患者病程長短、癥狀不同提出了“化癰三變”，即“重清之變”“重疏之變”“重溫之變”的加減方式，并在此基礎(chǔ)上再將“腸寧方”化裁為“消癰生肌方”用于配和“腸寧方”灌腸治療，在臨床和試驗(yàn)中往往療效頗佳。

1 腸寧方

“腸寧方”由黃連、黃芪、連翹、丹參、槐花、白及、白芍、陳皮、木香、皂角刺、仙鶴草、馬齒莧組成。因UC 核心病機(jī)在于癰毒，消癰祛毒在治療中為首要原則，故用黃連為君輔以連翹，《名醫(yī)別錄》云黃連主泄?jié)?，泄者，瀉利也；澼者，大腸下血也，為此病正藥，方中用其寒燥之藥性以滌除腸、胃、脾三家之濕熱，合以“瘡家圣藥”連翹，一用其平?jīng)鲋裕谩度杖A子本草》所說其通小腸，排膿消癰之效，以除癰毒之本，再佐以槐花，馬齒莧以泄陽明之熱，清氣寧血。因正虛在整個(gè)UC 病程中貫穿始終，單一的“消癰”難以斷其根源，故再選黃芪與黃連并為君藥，《藥性歌訣》云：“黃芪入藥，為強(qiáng)壯劑，具有益正氣，壯脾胃，排膿止痛之功”，黃芪這種益氣排膿的藥用特點(diǎn)，既可以除腸在表之癰，又可托里之毒，同時(shí)可增補(bǔ)衛(wèi)外之氣，改善患者“本虛”體質(zhì)。內(nèi)癰生成的病理變化中，氣血壅滯是極為重要的一環(huán)，同時(shí)也是邪毒不斷“竊正”的根本原因，故方中臣以白芍、陳皮、木香、丹參配合黃芪調(diào)氣和血，斷邪“竊正”之根。最后方中使以皂角刺、仙鶴草、白及收方，這三種藥物雖為使藥，但在治療中也有其特殊作用。《本草匯言》云：“皂莢刺，拔毒祛風(fēng)。凡癰疽未成者，能引之以消散，將破者，能引之以出頭，已潰者能引之以行膿。于瘍毒藥中為第一要?jiǎng)?。又泄血中風(fēng)熱風(fēng)毒，故厲風(fēng)藥中亦推此藥為開導(dǎo)前鋒也?！盪C 患者由于病程長，臨床治療時(shí)往往邪毒深陷，用皂角刺開導(dǎo)瀉毒，可以使藥物直入病所，增強(qiáng)消癰療效。白及一藥《神農(nóng)本草經(jīng)》言其主癰腫惡瘡敗疽，傷陰死肌，《本草綱目》也有關(guān)于白及能“生肌長肺”的記載，雖其描述過于夸張有待驗(yàn)證，但其生肌護(hù)膜的作用在臨床上已被廣泛驗(yàn)證。對(duì)UC 患者而言，發(fā)作期正邪交爭(zhēng)激烈，血腐肉敗，對(duì)腸腑損傷極大，適當(dāng)?shù)陌准翱梢员Ｗo(hù)腸腑功能，促進(jìn)愈合。仙鶴草作為同時(shí)擁有補(bǔ)虛強(qiáng)壯、收斂止血、解毒療瘡三種作用的藥品，其藥性完全符合本病病機(jī)，既可和黃連以解毒，又可和黃芪以補(bǔ)虛，起溝通方劑整體作用之效，但因其性澀，臨床運(yùn)用時(shí)應(yīng)斟酌使用。在臨床治療時(shí)，王師雖以“腸寧方”作為主方治療，但本病病機(jī)復(fù)雜，不同患者情況不一，往往有藥力不逮之時(shí)，故王師往往守法變方，在“腸寧方”的立意上增減藥物，同時(shí)根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出“重清之變”“重疏之變”“重溫之變”三種主要變化。

2 治法變化

“重清之變”主要用于治療UC 急性發(fā)作期，患者正邪交爭(zhēng)劇烈，癥狀明顯，腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重、肛門灼熱等癥狀強(qiáng)烈，此時(shí)癰毒之邪正為猖獗，盲目補(bǔ)虛易反助邪氣，應(yīng)酌減黃芪等補(bǔ)益藥劑量，減少收澀之品的運(yùn)用，同時(shí)加黃柏、秦皮、梔子、白頭翁清熱燥濕，將方劑總體性味轉(zhuǎn)為苦寒，再加生地、茜草炭、側(cè)柏炭等甘寒清收之品以涼血止血。由于此時(shí)方劑整體偏于寒涼，宜少加甘草、薏苡仁等甘平藥物，一則緩和藥性，一則顧護(hù)脾胃，防止過寒傷脾。此型亦可視患者病情輕重，將其與黃連解毒湯、葛根芩連湯等合方運(yùn)用。

“重疏之變”主要用于治療發(fā)作緩解不定，易于觸發(fā)，典型臨床癥狀不明顯，癥狀受情志影響較重型UC，同時(shí)此型多伴腸鳴腹痛，瀉后痛減，胸脅脹悶，噯氣納呆等肝郁表現(xiàn)，病機(jī)上此型正氣略勝于邪氣，故時(shí)輕時(shí)重，化裁時(shí)應(yīng)以扶正抗邪，暢達(dá)氣血為重，藥物上加用白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓用以助正氣，加柴胡、赤芍、砂仁、川芎以疏導(dǎo)氣血。此型要注意的是此時(shí)方劑整體氣味不宜過于寒涼，酌情加減苦寒藥物，防止其阻礙氣機(jī)，不利病情。此型亦可視患者病情輕重，將其與六郁湯、半夏瀉心湯等合方運(yùn)用。

“重溫之變”主要用于治療患UC 病程較長患者。此型患者多為患UC 多年，癥狀反復(fù)發(fā)作，長期正邪交爭(zhēng)致使氣血化膿而下，氣血俱衰，尤其以腎精及衛(wèi)陽損傷最為劇烈，故其雖仍為癰毒致病，但正氣已無力抗邪，衛(wèi)陽腎陽具傷，反顯虛寒之象。此時(shí)方應(yīng)轉(zhuǎn)為溫補(bǔ)振奮陽氣，但需注意的是，其癰毒仍在，且日久邪毒深陷，癥狀雖不如熱重時(shí)強(qiáng)烈，但不能去其消癰之藥物，應(yīng)轉(zhuǎn)其藥味，寒溫并用，溫補(bǔ)下元。方中多加附子、黨參、小茴香、益智仁、干姜、肉桂，若患者陽氣虛極，下焦不攝，應(yīng)酌情加五味子、罌粟殼等收澀藥物，固澀防脫。

3 灌腸治療

在目前的UC 的治療中，灌腸療法由于其顯著的臨床療效被臨床醫(yī)生重視起來。在2018 年的《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見》[13]中明確指出，對(duì)于遠(yuǎn)段結(jié)腸炎的治療，強(qiáng)調(diào)局部用藥，并推薦中藥參與的灌腸治療。不同的醫(yī)家對(duì)于灌腸方的組方有著不一樣的見解[14-19]，王師認(rèn)為局部灌腸配合口服湯劑治療對(duì)于UC 患者，尤其是急性發(fā)作期患者作用良好，但其處方方式應(yīng)有別于口服湯劑，應(yīng)極力減少藥物氣味相互干擾，因其為局部給藥，應(yīng)主要取其消癰祛邪，保護(hù)黏膜之功效，故將“腸寧方”化裁為“消癰生肌方”（組成為：三七、白及、敗醬草、黃連、青黛）用于UC 急性發(fā)作期癥狀嚴(yán)重的患者，僅選5 味藥物，藥簡(jiǎn)而力專，增進(jìn)湯藥治療力度。經(jīng)臨床觀察[20]，該方總有效率較高。

驗(yàn)案舉例

1 病案一

高某，男，56 歲。2021 年5 月初診。主訴：黏液便反復(fù)發(fā)作2 個(gè)月。每日排便7 ～10 次，里急后重，肛門灼熱，脘痞，口中異味，排便無肉眼血便，無腹痛，肛門下墜感明顯，小便短赤，舌質(zhì)暗舌體胖苔黃膩，脈弦。經(jīng)外院結(jié)腸鏡診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。四診合參，證屬大腸濕熱。方用黃連10g，連翹15g，黃柏15g，白芍20g，赤芍15g，白術(shù)15g，茯苓20g，炒薏苡仁20g，蒼術(shù)10g，砂仁10g，白及20g，三七粉5g，槐花15g，茜草炭15g，生地15g，生甘草10g，白頭翁10g，馬齒莧10g，陳皮15g，木香10g。水煎劑，1 劑/d，連服9 劑。

9 日后二診。服藥腹瀉癥狀緩解，仍有下墜感，舌質(zhì)暗紅苔黃膩，脈弦緩。前方去茜草炭、砂仁、加荷葉15g，升麻10g，焦三仙各15g。水煎劑，1 劑/d，連服12 劑。

12 日后三診：服藥證減，大便次數(shù)明顯減少，無黏液膿血便，原方繼服12 劑，漸愈。

12 日后四診：大便溏，每日排便1 ～2 次，無黏液膿血便，偶有腹痛，舌質(zhì)胖大苔薄黃略厚，脈沉弦。處方：黨參15g，白術(shù)10g，茯苓20g，陳皮15g，厚樸15g，蒼術(shù)15g，黃連6g 水煎劑，1 劑/d，9 劑。

按：此患者為初發(fā)UC 患者，病程較短，臨床癥狀以腹瀉、排黏液便為主，因其伴見里急后重，肛門灼熱，口中異味，小便短赤可知其濕熱正盛，故用腸寧方“重清之變”。因癰毒未深，故去皂角刺、丹參、加黃柏、白頭翁、茜草炭、生地清熱；因其舌質(zhì)暗舌體胖大，舌苔黃膩，可知其濕熱彌漫，水濕代謝不良，去仙鶴草恐其收澀，去黃芪防其助熱，改加白術(shù)、茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)、砂仁以扶正健脾祛濕，斷濕熱之根，防苦寒傷胃；因其脈弦，加重白芍劑量以緩急，輔加赤芍，使緩中有疏。二診之時(shí)諸癥好轉(zhuǎn)，觀其舌脈濕熱有漸解之勢(shì)，故守方去茜草炭防其苦寒收澀之性，去砂仁防其香燥，加荷葉、升麻、焦三仙化滯，以助正氣升提。四診之時(shí)患者濕熱已清，癥狀消失，脾虛之體漸顯，故以輕疏健脾之方藥，調(diào)其體質(zhì)，以護(hù)根本。

2 病案二

孫某，男，35 歲，2021 年6 月初診，主訴：腹瀉，4 ～5 次/d，伴黏液膿血，脘腹脹悶，四肢乏力，消瘦?，F(xiàn)病史：患者10 年來反復(fù)發(fā)作腹瀉黏液膿血便，經(jīng)外院腸鏡及病理診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（中度），口服5-氨基水楊酸控制癥狀。6 個(gè)月前因癥狀緩解停藥，停藥后癥狀逐漸再次出現(xiàn)，兩周前自行口服5-氨基水楊酸2g/d，癥狀未見好轉(zhuǎn)。檢查示血紅蛋白93g/L，紅細(xì)胞體積下降，球蛋白輕度上升，白蛋白，總蛋白輕度下降。舌質(zhì)淡苔黃膩，脈沉弦。四診合參，證屬脾胃虛弱。方用黃連10g，黃芪30g，槐花10g，白及10g，白芍20g，陳皮10g，木香10g，皂角刺10g，仙鶴草30g，馬齒莧20g，當(dāng)歸10g，半夏10g，厚樸10g，蘇梗10g，茯苓20g，干姜10g，肉桂10g，桂枝10g，小茴香20g，補(bǔ)骨脂10g，地榆炭20g，蒼術(shù)20g，白術(shù)20g，炒麥芽20g。水煎劑，1 劑/d，連服9 劑?！跋b生肌方”15 劑每晚1 次水煎灌腸。5-氨基水楊酸2g/日繼服，患者服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)診按原方加減繼服，停中藥灌腸，至7 月初時(shí)復(fù)查，腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎（輕度），血紅蛋白103g/L，其他血紅蛋白相關(guān)項(xiàng)回升，白蛋白等未見異常，體重上升，后繼續(xù)服藥復(fù)查，血常規(guī)未見明顯異常。

按：此患者患UC 多年，雖其舌苔黃膩，但據(jù)其病程及脈象，為陽氣虛衰，脾弱難以化濕熱，其濕熱為表，故無需大劑清熱，應(yīng)以“腸寧方”的“重溫之變”，并合益氣之法治之。故去連翹減其苦寒，因患者下血，以當(dāng)歸易丹參以和血養(yǎng)血，并加用地榆炭，加重仙鶴草藥量以加強(qiáng)收斂之性，合半夏厚樸湯以利濕暢氣，以干姜、肉桂、桂枝、小茴香，補(bǔ)骨脂溫陽攝下，加白術(shù)、蒼術(shù)、炒麥芽復(fù)其脾胃之氣，以助運(yùn)化。

小 結(jié)

王垂杰教授在治療潰瘍性結(jié)腸腸炎時(shí)的“化癰三變”治療方法，強(qiáng)調(diào)應(yīng)從其特殊的邪正關(guān)系入手，“正虛-化癰-邪留”這一致病經(jīng)過要求我們處方時(shí)應(yīng)注重患者陰陽氣血狀態(tài)的調(diào)節(jié)與恢復(fù)，權(quán)衡“補(bǔ)益-消癰”、“寒燥-溫通”、“疏散-收斂”的用藥比例，這往往可以降低患者的發(fā)作頻率，從根本上減輕患者的發(fā)病機(jī)會(huì)，同時(shí)為達(dá)到梳理患者氣血并減輕患者發(fā)病癥狀的效果，單一輕薄的藥性、藥量往往難以奏效，這就要求我們?cè)谔幏綍r(shí)應(yīng)采取“大方復(fù)法”的方式，加重藥味、藥量，并將多種治法組合使用，最后在面對(duì)不同病程的患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)其病程長短特點(diǎn)調(diào)節(jié)方劑治療方向，以加強(qiáng)療效。