徐祉君，楊潔，楊彥偉，何詠，劉颯，謝世平

1 河南中醫(yī)藥大學(xué)附屬鄭州市中醫(yī)院 河南鄭州 450007

2 河南中醫(yī)藥大學(xué) 河南鄭州 450046

咳嗽在臨床中不僅常見(jiàn)，而且多發(fā)，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)其患病率在全球普通人群中為可達(dá)9.6%[1]，在專(zhuān)科門(mén)診中也高達(dá)10%～38%[2]，若失治誤治，易成痼疾，反復(fù)難治，形成慢性咳嗽，對(duì)患者的日常生活及工作產(chǎn)生嚴(yán)重影響。慢性咳嗽是指咳嗽時(shí)長(zhǎng)＞8 周[3]，經(jīng)過(guò)指南推薦的規(guī)范檢查和治療后，原因仍然不明；或經(jīng)過(guò)針對(duì)慢性咳嗽已知病因的經(jīng)驗(yàn)性治療，咳嗽仍不能緩解；或部分有慢性咳嗽病因的檢查證據(jù)，但治療效果差，咳嗽仍然持續(xù)[4]。咳嗽病因較多，目前已知常見(jiàn)病因包括咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、變應(yīng)性咳嗽以及咳嗽高敏綜合征等[5]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在咳嗽的機(jī)制，病因及治療方面有了很大進(jìn)步，但仍存在著藥物劑量、療程控制困難，停藥后易復(fù)發(fā)，藥物不良反應(yīng)大，新藥研發(fā)的滯后性等諸多問(wèn)題[6]。因此，為了患者的生命健康及生活治療，慢性咳嗽亟待解決，近年來(lái)，通過(guò)對(duì)中醫(yī)經(jīng)典理論的研究，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在治療慢性咳嗽方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，仲景學(xué)說(shuō)中六經(jīng)辨證論治咳嗽有獨(dú)到之處，其理論豐富，本文從太陰病辨治慢性咳嗽，啟發(fā)思維，服務(wù)臨床。

中醫(yī)對(duì)慢性咳嗽病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出咳嗽病名，書(shū)中系統(tǒng)地記載了咳嗽的癥狀、病因病機(jī)及治療等，為后世醫(yī)家論治咳嗽奠定了基礎(chǔ)，如《素問(wèn)·咳論篇》提出：“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則內(nèi)外合，邪因而客之，則為肺咳”，劉完素在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》中亦云：“咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣，動(dòng)于脾濕，咳而為嗽也”，《醫(yī)學(xué)心悟》指出：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙搏之火自?xún)?nèi)攻之則亦鳴”；均指出了外感與內(nèi)傷合病引起咳嗽。中醫(yī)學(xué)目前無(wú)慢性咳嗽的病名，許多醫(yī)家將其總結(jié)為“久咳”“久嗽”或“頑咳”的范疇，《素問(wèn)·咳論篇》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！鼻濉り愋迗@《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》云：“肺為氣之主，諸氣上逆于肺，則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離于肺也”，說(shuō)明咳嗽的病因不只限于肺，其他臟腑功能失調(diào)均可導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生。師藝航等[7]認(rèn)為風(fēng)邪是產(chǎn)生慢性咳嗽高敏感性的根本原因，主張從"風(fēng)"論治，內(nèi)外同治，外疏風(fēng)散邪，內(nèi)息臟腑伏風(fēng)；孫麗麗等[8]認(rèn)為慢性咳嗽總因氣機(jī)升降失常，肺氣上逆而致，主張從脾陰虛論治慢性咳嗽；芮紅麗師從張念志等[9]認(rèn)為慢性咳嗽反復(fù)發(fā)作的根本原因是陽(yáng)氣虧虛，痰飲內(nèi)生，治療以“溫藥和之”為根本準(zhǔn)則?！秱s病論》始立咳嗽之方藥，六經(jīng)辨證是其核心，許多醫(yī)家從六經(jīng)理論辨治慢性咳嗽，呂艷杭等[10]在臨床實(shí)踐中多以六經(jīng)辨證體系為基礎(chǔ)切入病機(jī)；隋博文等[11]以六經(jīng)辨證為指導(dǎo)治療慢性咳嗽，取得了較好的療效，并總結(jié)發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽病中屬少陽(yáng)病最為多見(jiàn)，基本病機(jī)為少陽(yáng)樞機(jī)不利，以和解少陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)為治法。慢性咳嗽遷延不愈，是臨床中的難題，清·徐靈胎說(shuō)：“諸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最難愈，治或稍誤，即遺害無(wú)窮。余以此證考求四十余年，而后始能措手?！彼渍Z(yǔ)說(shuō)：“諸病易治，咳嗽難醫(yī)”，以及“名醫(yī)不治咳”等，都指出了慢性咳嗽的復(fù)雜性，這就要求我們慎思，總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)服務(wù)臨床。

太陰病與慢性咳嗽淵源

六經(jīng)辨證的咳嗽是以太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰來(lái)分別論治，是一個(gè)包括邪正、陰陽(yáng)、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)等理論以及理法方藥在內(nèi)的論治體系，臨床療效顯著。久咳總因氣機(jī)升降失常，肺氣上逆而致，如《素問(wèn)·咳論篇》所載“久咳不己，則三焦受之。三焦咳狀：咳而腹?jié)M，不欲食飲。此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫、氣逆也”。在臨床觀(guān)察中，慢性咳嗽與太陰病關(guān)系密切。從生理角度而言，手太陰肺和足太陰脾同屬太陰，所謂“同氣相求”。中醫(yī)五行關(guān)系中，脾肺為母子關(guān)系，脾為肺之母，母病及子，即所謂“脾胃一虛，肺氣先絕”；肺為脾之子，子盜母氣，久則肺脾俱虛。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈，屬肺……”脾與肺關(guān)系密切，若津液不足，氣機(jī)升降失常，則肺氣宣發(fā)肅降失常，咳嗽遷延難愈[8]。因此，太陰病辨證論治中責(zé)之于肺脾。葉天士《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》云：“從來(lái)久病，后天脾胃為要?？人跃谩纹⑽刚摺槐馗F究其嗽”。沈金鰲亦在《雜病源流犀燭》中提出了類(lèi)似的觀(guān)點(diǎn)：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳”。肺主一身之氣，司呼吸，主宣發(fā)、肅降之功能；脾主運(yùn)化，主升清，主統(tǒng)血，為氣血生化之源；肺氣虧虛則宣降功能失職，氣逆上干于肺而咳作不止；脾胃為后天之本，脾胃虛弱則氣血生化乏源，正氣虧虛，衛(wèi)外不固，故久咳不愈。李東垣云：“脾氣一虛，肺氣先絕”；李用粹云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！本岢隽朔纹⑾嚓P(guān)性[12]，因此慢性咳嗽多從太陰病深入，了解到與肺脾相關(guān)，從肺脾發(fā)病的病因病機(jī)指導(dǎo)臨床用藥，大有裨益。

慢性咳嗽從太陰病致病特點(diǎn)

基于傷寒論六經(jīng)辨證理論，太陰病致病特點(diǎn)概括為兩點(diǎn)，一是太陽(yáng)病證誤下，中傷致使邪氣內(nèi)陷，傳變到太陰，或者陽(yáng)明病癥使用清、下法太過(guò)，損傷脾陽(yáng)；二是素體中陽(yáng)不足，感受風(fēng)寒之邪，內(nèi)食生冷而傷脾，痰濕內(nèi)生，停滯于肺，導(dǎo)致肺失宣降引發(fā)咳嗽[10]?！秱摗返?77 條：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！碧幉‘?dāng)屬“臟有寒”，即內(nèi)臟有寒所致[13]。鄒京中[14]從“寒”辨治咳嗽認(rèn)為肺脾運(yùn)化失常皆因外寒邪氣，劉完素也在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》中云：“咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣，動(dòng)于脾濕，咳而為嗽也?！蓖鈦?lái)之寒邪與脾胃內(nèi)之冷飲相合于肺，形成咳嗽。手足太陰經(jīng)交接于中府附近，脾與肺同主氣的生成和津液的運(yùn)行，生理上相輔相成，病理上相互影響[15]。清代醫(yī)家陳修園提出，脾為太陰，為三陰之長(zhǎng)。若脾陰不足，母病及子，不能上乘及肺，致肺陰虧虛，產(chǎn)生口干咽燥，干咳少痰。太陰病以脾陽(yáng)虛弱、里虛偏寒為主，運(yùn)化失職，寒濕內(nèi)盛，故臨床上咳嗽多見(jiàn)痰，色白量多質(zhì)稀，腹?jié)M時(shí)痛，伴有怕冷，腹脹，大便稀溏，四肢冰涼，口淡不渴，脈沉緩或滑等[16]。程賢文等[17]認(rèn)為，辨太陰病需“見(jiàn)病知源”，運(yùn)用五運(yùn)六氣思想，歸納總結(jié)出太陰病致病責(zé)之于寒、濕、風(fēng)、虛、脾約等，是對(duì)太陰致病的高度概括。

從肺脾同病論治慢性咳嗽

太陰病以脾胃虛寒為病機(jī)關(guān)鍵，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“形寒飲冷則傷肺”，結(jié)合肺脾病理生理上的相互聯(lián)系及影響，對(duì)于慢性咳嗽來(lái)說(shuō)，實(shí)際上是肺脾同病，治療單純止咳效果不佳，應(yīng)審證求因，屈杰等[18]建議選用理中湯加細(xì)辛、五味子、麻黃、杏仁、桔梗、蘇葉等宣肺理氣、固護(hù)脾胃。肺脾（胃）同病者[19-20]，飲食不節(jié)，嗜煙好酒，內(nèi)生火熱，熏灼肺胃，或生冷不節(jié)，肥甘厚味，損傷脾胃，上干于肺或咽喉，導(dǎo)致咳嗽。常見(jiàn)證候包括痰濕、痰熱、胃氣上逆、陰虛等，應(yīng)辨證施治。劉智霖等[21]認(rèn)為，肺脾相關(guān)病機(jī)主要體現(xiàn)在“肺脾陽(yáng)虛證、濕熱瘀滯”，治療以健脾溫肺化飲、除濕化痰、清熱化濕為主；黃賽男總結(jié)劉新祥教授經(jīng)驗(yàn)[22]，認(rèn)為應(yīng)健脾益肺，培土生金，依《景岳全書(shū)·雜證謨·咳嗽》中的“治嗽當(dāng)先治痰”，對(duì)于久咳不愈且素體多虛，多責(zé)之于脾虛夾痰，多用二陳湯合玉屏風(fēng)散加減，方中二陳湯燥濕化痰；玉屏風(fēng)散益氣健脾扶正。阮雅清等[23]從中醫(yī)藥治療慢性咳嗽常用藥對(duì)出發(fā)，論治肺脾同病方面總結(jié)出常用角藥為半夏、茯苓、厚樸，通過(guò)培后天之氣以御外邪、健脾以絕生痰之源，達(dá)到止咳目的。因此，以太陰病為基礎(chǔ)，引出肺脾同病，同氣相求，其病機(jī)主要在寒、痰、濕、虛，治療給予袪寒、溫陽(yáng)化飲，化痰、宣肺止咳、清熱燥濕、健脾益氣、補(bǔ)脾助運(yùn)等為主，具體根據(jù)臨床癥狀、體征、證候等辨證論治。

病案舉隅

葉某，男，58 歲。于2022 年10 月3 日首診。主訴：反復(fù)咳嗽3 月余，加重1 周?；颊咦栽V3 個(gè)月前因嗜食冷飲后出現(xiàn)咳嗽，夜間及晨起咳重，咳黃膿痰，痰不易咳出，咽干、咽癢、咽部異物感，就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院住院治療，行相關(guān)檢查診斷為氣管炎，給予抗感染、止咳化痰、擴(kuò)張氣管等治療后癥狀減輕出院，出院后仍有咳嗽，間斷口服止咳化痰藥（具體不祥），療效不佳，1 周前咳嗽加重，夜間及晨起咳重，晨起及食后咳大量白痰，痰黏膩或稠厚成塊，咽癢，咽部異物感，為求進(jìn)一步治療，遂就診于我院肺病科門(mén)診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：咳嗽，咳痰，自覺(jué)渾身乏力困倦，口干口苦，偶有腹部脹滿(mǎn)不適，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)胸悶心悸，無(wú)發(fā)熱盜汗，納一般，眠一般，小便正常，大便黏膩不爽。舌質(zhì)白，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。既往體健，無(wú)心腦血管疾病及手術(shù)創(chuàng)傷史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史，有抽煙史20 年，平均每天1 包，有飲酒史但不酗酒，平素嗜食辛辣刺激食物。查血常規(guī)未見(jiàn)異常，查胸部CT 結(jié)果提示：左肺陳舊性病灶；右肺下葉后基地段微小結(jié)節(jié)，建議動(dòng)態(tài)觀(guān)察。肺通氣功能大致正常，小氣道通氣功能不良，彌散功能正常，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性，呼出氣CO：36ppb。查體：咽部無(wú)充血水腫，胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，無(wú)壓痛，雙呼吸音稍粗，雙肺未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心界正常，心音低鈍，心率正常，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。西醫(yī)診斷：氣管炎中醫(yī)診斷：慢性咳嗽，痰濕蘊(yùn)肺證，治則：燥濕化痰，宣肺止咳，給予半夏厚樸湯加減。處方：法半夏20g，陳皮15g，茯苓12g，蒼術(shù)12g，厚樸20g，桑白皮15g，杏仁12g，紫苑15g，款冬花15g，生薏苡仁20g，紫蘇子15g，桔梗20g，金蕎麥20g，萊菔子15g，大腹皮15g，5 劑，1 劑/d，水煎服。囑患者服藥期間忌食生冷、辛辣刺激食物。

2022 年10 月10 日二診。患者訴服藥后，夜間咳嗽次數(shù)較前明顯減少，咳嗽深度減輕，仍有晨起咳嗽咳痰，痰色白清稀，較前易咳出，仍有口干口苦，渾身乏力困倦較前緩解，腹部無(wú)不適感，納可，眠可，小便正常，大便黏膩減少，以稀便為主。舌胖、苔白膩、邊有齒痕，脈滑?；颊呖人?、咳痰癥狀減輕而未除，仍以痰濕為主，腹部無(wú)不適感，治療仍守原方基礎(chǔ)上去萊菔子、大腹皮。5 劑，1 劑/d，水煎服。

2022 年10 月16 日三診?；颊咴V咳嗽基本緩解，偶有晨起咳嗽，伴稀白痰，痰易咳出，口干口苦減輕，自覺(jué)渾身輕松，偶有惡心泛酸，眠可，小便正常，大便稀溏。舌胖、苔白、邊有齒痕，脈緩。患者咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，渾身困倦減輕，現(xiàn)以肺脾兩虛為主，治以健脾益氣，以參苓白術(shù)散加減，具體方藥調(diào)整如下：黨參15g，茯苓15g，麩炒白術(shù)10g，白扁豆15g，陳皮15g，炒山藥30g，砂仁12g，前胡12g，紫菀15g，桔梗15g，炙甘草6g，5 劑，1 劑/d，水煎服。

2022 年10 月21 日四診?；颊咴V咳嗽、咳痰緩解，偶有晨起咳一口白痰，無(wú)口干口苦，無(wú)惡心泛酸，納可眠可，小便正常，大便基本正常。舌胖、苔白、邊稍有齒痕，脈緩?；颊咦杂X(jué)完全病愈，要求再口服5 劑鞏固治療，原方5 劑繼服，囑患者以后清淡飲食，戒煙戒酒，保證睡眠時(shí)間。1 月后電話(huà)隨訪(fǎng)，患者痊愈，無(wú)其他不適，非常感激，感嘆中醫(yī)中藥之奇妙。

按：患者中年男性，平素嗜食辛辣刺激、生冷之品，有抽煙飲酒史，屬痰濕體質(zhì)，內(nèi)食生冷而傷脾，脾虛則運(yùn)化無(wú)力，不能運(yùn)化水谷精微，痰濕內(nèi)生，停滯于肺，導(dǎo)致肺失宣降引發(fā)咳嗽。太陰病為脾胃所主，脾為太陰濕土，性喜燥惡濕，易生濕邪，濕邪蘊(yùn)而化熱，脾清陽(yáng)不升，母病及子，濕熱邪氣上干于肺，咳嗽痰多，咳聲重濁，痰白黏膩或稠厚或稀薄，每于清晨咯痰尤甚，因此患者前期以痰濕阻滯為主，應(yīng)燥濕化痰止咳，方中重用法半夏、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、厚樸溫運(yùn)脾胃除濕化痰，據(jù)《內(nèi)經(jīng)》對(duì)咳嗽之論“此皆聚于胃，關(guān)于肺”，又承圣人治咳化飲之法，輔以紫菀、紫蘇子、金蕎麥、桔梗疏導(dǎo)肺絡(luò)，以此治咳標(biāo)本兼顧，肺中氣機(jī)得暢咳嗽得解?；颊呖人匀站?，痰濕已除，久病則耗傷肺氣，子病及母，導(dǎo)致脾虛為主，因此調(diào)整方藥以健脾益氣為主，最終得以痊愈。

小 結(jié)

經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的臨床經(jīng)驗(yàn)，許多醫(yī)家都認(rèn)識(shí)到六經(jīng)辨證論治咳嗽有獨(dú)到之處，其理論豐富，方藥結(jié)合，療效顯著。以六經(jīng)辨證為基礎(chǔ)，本文從少陰病論治慢性咳嗽，讓我們認(rèn)識(shí)到了肺脾同病，同氣相求，在治療遷延不愈的咳嗽時(shí)不能僅僅止咳，要辨證施治，固護(hù)脾胃，方得良效。本文以少陰病為切入點(diǎn)論治慢性咳嗽，以期提高臨床治療慢性咳嗽的辨證思維能力，為臨床治療慢性咳嗽提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)。