王琳 楊靜 孔瑋 付臻 周露宇 李江龍

患者男性,69歲。于2022年5月16日因右眼視力下降伴黑影遮擋20 d來醫(yī)院就診。否認(rèn)外傷及全身病史。眼科檢查:視力:右眼0.1,左眼1.0,眼壓:右眼9 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼16 mmHg。右眼前節(jié)大致正常,晶狀體混濁C1N2P1,玻璃體內(nèi)混濁,眼底檢查:右眼視盤色正,界清,下方視網(wǎng)膜脫離,累及黃斑,周邊視網(wǎng)膜隆起(圖1A)。左眼前節(jié)及眼底未見明顯異常。相干光層析成像術(shù)掃描(optical coherence tomography,OCT)顯示:右眼神經(jīng)纖維層與色素上皮層分離,累及黃斑,其間可見積液(圖1B)。初步診斷:右眼視網(wǎng)膜脫離、右眼脈絡(luò)膜脫離、雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障。入院后完善相關(guān)檢查,擇期手術(shù)。第2天查體:右眼視力0.1,結(jié)膜充血+,角膜透明,KP(-),前房深,可見滲出,前房細(xì)胞+,前房閃輝(+), 9點(diǎn)鐘虹膜后粘連,瞳孔欠圓,余眼部檢查大致同前?？紤]炎癥反應(yīng),予以典必殊眼液點(diǎn)眼,暫停手術(shù)。第3天查體:右眼視力0.15,前房滲出及前房細(xì)胞較前減少,未見虹膜后粘連,瞳孔圓,藥物性散大,直徑約8 mm,眼底檢查:下方及周邊視網(wǎng)膜復(fù)位,11點(diǎn)視網(wǎng)膜周邊見馬蹄形裂孔(圖2A)。眼壓:右眼16 mmHg,左眼15 mmHg。OCT:黃斑區(qū)視網(wǎng)膜復(fù)位,中央凹下見少量積液(圖2B)。于是在表麻下行右眼視網(wǎng)膜激光光凝封閉視網(wǎng)膜裂孔。修改診斷為右眼孔源性視網(wǎng)膜脫離。觀察5 d,出院查體:右眼視力:0.25,右眼前節(jié)未見明顯異常,眼底裂孔封閉,周邊可見激光斑,視網(wǎng)膜平伏(圖3A),眼壓:右眼13 mmHg,左眼16 mmHg。OCT:右眼黃斑區(qū)下積液變化不大(圖3B)。3個(gè)月后復(fù)查眼科查體同前,眼底可見激光斑,視網(wǎng)膜平伏(圖4A)。眼壓:右眼16 mmHg,左眼17 mmHg。OCT:右眼黃斑區(qū)下積液無明顯變化(圖4B)。

討論孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment ,RRD)是一種嚴(yán)重危害視力的疾病,通常需要手術(shù)干預(yù)?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離自動(dòng)復(fù)位(spontaneous reattachment of rhegmatogenous retinal detachment,SRRRD)是一種罕見的現(xiàn)象,最初由Cantrill在1981年提出[1]。在Cho等[2]的研究報(bào)告中,所有病例均表現(xiàn)出彌漫性視網(wǎng)膜色素團(tuán)塊、視網(wǎng)膜色素萎縮和病變邊緣凸起,繼Cho等[3-7]之后僅報(bào)告了少數(shù)病例。據(jù)文獻(xiàn)回顧顯示,未確診的RRD或手術(shù)延遲可能導(dǎo)致SRRRD[3]。

視網(wǎng)膜裂孔及玻璃體視網(wǎng)膜牽拉是RRD最主要的兩個(gè)發(fā)病機(jī)制。結(jié)合該病例,討論SRRRD發(fā)生可能的原因[2,3,7,8]:(1)臥床、制動(dòng),減輕了視網(wǎng)膜的活動(dòng)性,以及重力作用使液體從裂孔處流出,而引起視網(wǎng)膜的下沉;(2)玻璃體牽拉解除后,平行于視網(wǎng)膜平面的玻璃體纖維可能關(guān)閉視網(wǎng)膜裂孔并中斷液體流入;(3)視網(wǎng)膜色素上皮的主動(dòng)吸收功能;(4)炎癥反應(yīng)觸發(fā)小膠質(zhì)細(xì)胞和Müller細(xì)胞遷移及其在玻璃體視網(wǎng)膜界面的大量增殖,以形成關(guān)閉視網(wǎng)膜裂孔的膠質(zhì)瘢痕;(5)視網(wǎng)膜脫離合并脈絡(luò)膜脫離縮小了視網(wǎng)膜脫離的高度。

有些學(xué)者認(rèn)為,SRRRD可以避免手術(shù)給患者帶來的痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了SRRRD后視網(wǎng)膜微觀結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)期恢復(fù)[5],在該病例中,僅在首次診斷RRD后6天觀察到復(fù)位,復(fù)位后無視網(wǎng)膜色素變化。在Kim的一項(xiàng)隨訪研究中發(fā)現(xiàn),在平均24.9個(gè)月的隨訪期內(nèi),SRRRD病變無明確變化。也有些學(xué)者認(rèn)為,積極的手術(shù)干預(yù)對(duì)視網(wǎng)膜脫離有益,因?yàn)樵诖蠹s一半的SRRRD患者中觀察到黃斑變性導(dǎo)致的視力低下[2]。一項(xiàng)研究表明自發(fā)消退和消失的可能性約為10%,這一數(shù)字與臨床視網(wǎng)膜脫離的進(jìn)展率相似[9]。在該病例的隨訪中,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下積液一直存在且吸收較慢,視力也未恢復(fù)。若早期手術(shù)是否可以避免視網(wǎng)膜下積液的存在以及對(duì)視力的慢性影響。由于病理性玻璃體視網(wǎng)膜改變通常發(fā)生在雙側(cè),1只眼視網(wǎng)膜脫離的患者另1只眼發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,該風(fēng)險(xiǎn)可能大于40%[2]。所以臨床上對(duì)于視網(wǎng)膜脫離的患者必須雙眼檢查。