張智慧 夏麗坤 張林麗 趙宇明 席勿蘭

經(jīng)角膜上皮的準(zhǔn)分子激光角膜表層切削術(shù)(trans-epithelial photorefractive keratectomy,Trans-PRK)作為目前表層角膜屈光近視眼矯正手術(shù)的主流術(shù)式為越來越多的近視患者所接受。TransPRK手術(shù)矯正近視有良好的安全性、有效性及可預(yù)測性。相比較于其他角膜表層手術(shù),Trans-PRK去除上皮層、前彈力層及淺基質(zhì)層一步到位,激光切削過程中具有眼動跟蹤系統(tǒng),操作簡便,在矯正中、低度近視或角膜較薄、以及瞼裂小或配合不良的患者,具有明顯的優(yōu)勢。臨床上遇見1例因虹膜色素痣導(dǎo)致術(shù)中眼動跟蹤系統(tǒng)識別不清,激光發(fā)射延遲的病例?，F(xiàn)報告如下[1]。

患者男性,18歲。因近視眼于通遼朝聚眼科醫(yī)院行雙眼Trans-PRK。眼部檢查:右眼視力0.15,左眼視力0.12;術(shù)前最佳矯正視力:右眼1.0(-3.50 DS/-0.50 DC×180°),左眼1.0(-2.50 DS/-0.50 DC×180°),雙眼結(jié)膜無充血,角膜光滑透明,前房正常深淺,雙眼瞳孔等大正圓,光反射存在,右眼虹膜紋理清、瞳孔邊緣見兩個色素痣(大小分別為0.5 mm×0.5 mm及1 mm×2 mm(圖1),晶狀體透明,玻璃體輕度混濁,眼底正常。角膜地形圖檢查結(jié)果(右眼瞳孔區(qū)輪廓異常,出現(xiàn)波浪線和三角型)(圖2)。手術(shù)采用阿瑪仕激光機(500E),術(shù)中使用地形圖引導(dǎo)靜態(tài)眼球旋轉(zhuǎn)矯正(static cyclotorsion control,SCC)的功能,右眼矯正度數(shù)-3.62 DS ,激光治療時間290 s, 左眼矯正度數(shù)-3.00 DS/-0.50 DC×180°,激光治療時間71 s。術(shù)后雙眼角膜上皮修復(fù)良好,1個月復(fù)查結(jié)果為:雙眼視力1.2,右眼電腦驗光:+0.75 DS/-0.75 DC×178°左眼電腦驗光:+0.50 DS/-0.75 DC×174°。

圖1 眼前節(jié)照像

討論阿瑪仕500E這款激光機有術(shù)前角膜地形圖引導(dǎo)靜態(tài)眼球旋轉(zhuǎn)矯正功能和術(shù)中眼動跟蹤功能,術(shù)后效果佳。此次手術(shù)結(jié)果良好,但術(shù)后總結(jié)出整個治療環(huán)節(jié)中的不足,包括術(shù)前角膜地形圖質(zhì)控的環(huán)節(jié)和術(shù)中眼動跟蹤系統(tǒng)環(huán)節(jié)。阿瑪仕激光機有角膜地形圖引導(dǎo)靜態(tài)眼球旋轉(zhuǎn)矯正(static cyclotorsion component,SCC)的功能需要術(shù)前臥位下和角膜地形圖做對比,前提是角膜地形圖的篩選是否合格。此患者雙眼從眼前節(jié)資料可以看出,雙眼最大的差別在于右眼虹膜有色素痣,右眼角膜地形圖雖然滿足了顯示綠燈、拍照可重復(fù)性好、Offset值最小、拍攝面積合格、散光接近驗光值,但因有右眼痣的影響導(dǎo)致瞳孔輪廓不能成正常的圓形,見波浪線和三角形,這種情況下不符合用SCC的條件,但我們術(shù)中用了SCC功能。瞳孔緣痣的存在使機器眼動跟蹤系統(tǒng)模糊識別。在機器的識別過程中如果瞳孔輪廓不是圓形,機器無法識別切削中心 ,更無法應(yīng)用Offset值,應(yīng)關(guān)閉眼動跟蹤系統(tǒng)。 這次手術(shù)啟用了眼動跟蹤功能,此患者又有兩個色素痣導(dǎo)致中途激光器識別瞳孔輪廓模糊,延遲放射激光點,故手術(shù)時間長。右眼手術(shù)時間用了290 s,相同的環(huán)境下對側(cè)用了71 s?，F(xiàn)市面很多激光機都沒有SCC和眼動跟蹤功能,不會出現(xiàn)此類情況。

本病例提示:角膜地形圖在準(zhǔn)分子激光手術(shù)及設(shè)備的更新中得到了廣泛應(yīng)用,尤其是角膜地形圖引導(dǎo)的個性化準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)的開展,不但降低了術(shù)后低階像差,而且彌補了傳統(tǒng)術(shù)式無法矯正的術(shù)后光暈、眩光及夜間視力下降等問題,極大提高了角膜屈光手術(shù)的安全性、有效性、預(yù)測性和穩(wěn)定性?，F(xiàn)代的準(zhǔn)分子激光切削具有瞳孔跟蹤、角膜緣跟蹤、眼動跟蹤等特點,保證切削精準(zhǔn)、不偏心。然而,較大的虹膜色素痣尤其位于瞳孔緣處,會影響瞳孔輪廓,影響瞳孔跟蹤及虹膜識別,甚至導(dǎo)致激光不發(fā)射。術(shù)前檢查應(yīng)該仔細(xì)、認(rèn)真,提前做好預(yù)案,SCC應(yīng)用的條件要全部符合 ,如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)激光發(fā)射延遲應(yīng)立即關(guān)閉眼動跟蹤系統(tǒng)[2]。