趙少鋒，陳元祿，陳慶華，高靜，崔壯

心房撲動（房撲）是心臟外科手術后常見的一種心律失常，發(fā)生率20%～40%［1-2］。由于房撲發(fā)作時患者心率較快，易引起血流動力學改變，誘發(fā)心力衰竭和血栓栓塞，延長患者住院時間，甚至影響心臟外科手術的遠期結局，應盡早進行心臟復律［3-4］。目前，終止心臟外科術后房撲的方案主要有直流電復律、射頻消融術及藥物治療3 種方法。心外科術后早期，患者傷口未愈，心臟處于水腫期且結構異常，直流電復律易對心肌造成一定損傷，非緊急情況不建議采用［5-6］。射頻消融術需行血管穿刺，并三維標測或在放射線下標測以行靶點消融，技術條件要求高、風險高，亦有10%～60%的復發(fā)率［7］。因此，心外科術后早期房撲常規(guī)治療方案主要是以靜脈或口服應用胺碘酮、伊布利特、決奈達隆等藥物為主，但存在起效慢和較多不良反應的問題［8］。經(jīng)食管心房調搏（食管調搏，TEAP）對于房室結折返性心動過速、折返性房速等室上性心動過速的鑒別診治具有簡單、安全、快速等優(yōu)點［9-10］。有研究顯示，TEAP 終止非手術后房撲有效率為75%～89%［10-11］，但對于終止心外科術后房撲療效的研究鮮見。本研究旨在通過與藥物治療對比，探討TEAP 在終止心臟外科術后早期房撲的療效及安全性，并分析其影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年5月—2021年11月于泰達國際心血管病醫(yī)院心臟外科行心臟手術術后5 d內發(fā)生房撲的患者298例。其中冠狀動脈旁路移植術后患者67例，心臟結構手術患者190例，冠狀動脈旁路移植術聯(lián)合心臟結構手術患者41 例。根據(jù)房撲終止方法不同分為2 組，對照組（150 例）采用胺碘酮治療，觀察組（148 例）采用TEAP。納入標準：心臟外科術后5 d內經(jīng)12導聯(lián)心電圖、動態(tài)心電圖或持續(xù)心電監(jiān)護診斷為房撲；血流動力學穩(wěn)定；房撲發(fā)作時間＜48 h；術后血容量穩(wěn)定、電解質平衡。排除標準：入組前超聲心動圖示存在心臟血栓；曾接受過I類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療；有意識障礙、休克、低血壓、急性心力衰竭及預激綜合征；心電圖、用藥史等臨床資料不完整。2組性別、年齡、體質量指數(shù)（BMI）、術前心房顫動（房顫）史差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups表1 2組基線資料比較

1.2 治療方案 （1）觀察組。采用食管調搏儀（蘇州東方電子儀器廠，型號為DF4A或DF5A型），將4或5極食管電極導管經(jīng)患者鼻孔插入食管35～41 cm，觀察食管導聯(lián)心電圖，記錄到高大雙向心房波后固定電極，作為心房起搏部位。根據(jù)起搏閾值，設置起搏電壓為起搏閾值+2 V。以快于房撲頻率的10%為起始刺激頻率，經(jīng)食管起搏心房10～20 s；若未成功終止房撲，可將刺激頻率加快至房撲頻率的120%～140%，采用連續(xù)等頻率心房刺激（連續(xù)刺激）或頻率逐次增快的心房刺激（遞增刺激），最高起搏頻率不超過500 次/min，定數(shù)10次或定時2～3 s。（2）對照組。采用鹽酸胺碘酮注射液（法國賽諾菲-安萬特公司；國藥準字：HJ20180044；規(guī)格：3 mL∶0.15 g）治療。初始10 min 內150 mg 靜脈注射，隨后6 h 給予360 mg 靜脈滴注；若6 h內未終止房撲，以0.5 mg/min 維持滴注24 h，24 h未終止者繼續(xù)維持滴注12 h，36 h內仍無法終止房撲，視情況調整治療方案。

1.3 觀察指標 記錄患者年齡、性別、身高、BMI、術前房顫史等一般臨床資料；通過12導聯(lián)心電圖判定房撲形態(tài)是否典型：房撲波形態(tài)固定呈鋸齒樣，下壁導聯(lián)呈負向，V1 導聯(lián)呈正向，等電位線消失，頻率勻齊在240～340次/min，此類房撲稱為典型房撲［8］；房撲波頻率340～430 次/min，形態(tài)、方向無明顯規(guī)律，多有等電位線，稱為不典型房撲。通過患者術前1周內超聲心動圖報告記錄患者左房前后徑、右房左右徑數(shù)據(jù)；通過手術記錄獲得手術類型、體外循環(huán)時長、主動脈阻斷時長、術中出血量等資料。

比較2 組治療的有效率，治療期間及治療后1 周內的不良反應發(fā)生率，住院期間病死率，治療有效患者出院后6個月內房撲復發(fā)率。其中，2 組36 h 內心電圖或心電監(jiān)護提示患者房撲終止，轉為竇性心律或交界性心律；或轉為房顫后平均心室率減慢30%以上，判斷為有效。以有效患者分別占各組總例數(shù)的比率定義為有效率。進而分析TEAP終止房撲療效的相關影響因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸分析TEAP 終止房撲療效的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組心房內徑和手術相關指標比較 2 組心房內徑及手術相關指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2、3。

Tab.2 Comparison of atrial diameter data and types of atrial flutter between two groups of patients表2 2組患者心房內徑數(shù)據(jù)及房撲類型比較

Tab.3 Comparison of operation related indexes between two groups of patients表3 2組患者手術相關指標比較

2.2 2組治療有效率、不良反應發(fā)生率、住院期間病死率及復發(fā)率比較 與對照組比較，觀察組治療有效率增加（P＜0.01），2組不良反應、住院期間病死率差異無統(tǒng)計學意義，見表4。對照組15 例不良反應中有3 例有消化道癥狀，4 例心動過緩，3 例血壓偏低，3 例肝功能異常，2 例甲狀腺功能異常。對治療無效患者，根據(jù)病情適時調整為伊布利特、決奈達隆等，以控制心室率為主；對于心室率控制不理想且生命體征不穩(wěn)定者采用直流電復律。觀察組住院期間有13 例患者出現(xiàn)胸骨下段燒灼感、惡心、咳嗽等不良反應，均可耐受，調搏結束癥狀消失。6個月有效隨訪者中，對照組（10/51）和觀察組（13/72）房撲復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（19.6%vs.18.1%，χ2=0.002，P＞0.05）。

Tab.4 Comparison of effective rate,incidence of adverse reactions and mortality rate during hospitalization between two groups of patients表4 2組患者的有效率、不良反應發(fā)生率和住院期間病死率比較［例（%）］

2.3 影響TEAP終止房撲療效的因素分析 單因素分析結果顯示，房撲形態(tài)、術前房顫史、刺激終止方式及左房前后徑可能是影響TEAP 終止房撲療效的因素，見表5。以終止房撲是否失敗（否=0，是=1）作為因變量，以房撲形態(tài)（典型=0，非典型=1）、左房前后徑、術前房顫史（無=0，有=1）、刺激終止方式（遞增=0，連續(xù)=1）作為自變量，Logistic回歸模型分析顯示，較大的左房前后徑、連續(xù)刺激終止方式是TEAP治療房撲失敗的獨立危險因素，見表6。

Tab.5 Comparison of related factors between the ineffective group and the effective group after terminate of atrial flutter with TEAP表5 TEAP終止心房撲動無效組與有效組相關因素比較

Tab.6 Logistic regression analysis of factors related to the failure in TEAP treatment in atrial flutter表6 TEAP終止房撲失敗相關因素的Logistic回歸分析

3 討論

房撲是心臟外科術后較為常見的一種快速性心律失常［12］，從電生理角度看，三尖瓣峽部依賴性房撲為主要類型，其余多為瘢痕性房撲［4,13］。心房瘢痕與手術切口、心肌保護不充分等造成的損傷相關。復雜的心房基質可引起多種心房內折返［9］。胺碘酮是最經(jīng)典的Ⅲ類抗心律失常藥物，但有研究顯示，該藥終止房撲起效慢，起效后若發(fā)生心率緩慢不易糾正［14］，并有低血壓和多形性室性心動過速等心臟反應［15］。心臟外不良反應亦有較多報道，如胺碘酮口服與靜脈制劑均可導致肝損傷，發(fā)生率15%～30%［16-17］，還可引起甲狀腺功能異常［15］。本研究中對照組不良反應發(fā)生率為10%。因此臨床迫切需要一種起效快、療效確切、不良反應少的治療方法。

TEAP是無創(chuàng)性心臟電生理診斷及治療技術，通過將食管電極置于左心房后食管中描記心電活動，再按各種參數(shù)發(fā)出程序刺激，可用于診斷并治療房室結折返性心動過速、房撲、分支室速等多類心律失常。本研究觀察組有效率為83.8%，與相關文獻報道［10-11］接近，顯著優(yōu)于對照組（47.3%），而2 組不良反應發(fā)生率、病死率、復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義，提示TEAP 終止心外科術后房撲的臨床療效顯著。食管調搏終止房撲的電生理機制為，房撲折返環(huán)由激動的波長與可興奮間隙組成，當電刺激進入折返環(huán)中可變的可興奮間隙，激動向兩側傳導，朝向折返激動波前的刺激與之相撞后折返激動終止；朝向折返激動波尾的刺激跟隨折返激動前行，運行到有效不應期最長的組織時與折返激動波尾相撞，折返激動即終止［18］。研究顯示，左心房內徑正?；颊叻繐湔鄯淡h(huán)路相對固定，可變的可興奮間隙較長，電刺激易進入折返環(huán)終止房撲［18］；而術前左心房擴大本身就是術后發(fā)生房性心律失常的危險因素之一［19］。本研究單因素分析結果表明，房撲形態(tài)典型、術前無房顫史、采用遞增刺激、左房前后徑越小的患者終止有效率越高，Logistic 回歸分析亦證實較大的左房前后徑是TEAP治療房撲失敗的獨立危險因素。

研究顯示，遞增刺激更易使電刺激從固定的可興奮間隙過渡到可變的可興奮間隙，從而終止房撲［18］。增加起搏頻率可提高終止房撲的有效率，缺點是刺激易發(fā)生在心房易損期，進而誘發(fā)房顫，不過此類房顫多為自限性，常在短時間內自行轉為竇性心律［2］。本研究表明TEAP 采用遞增刺激比連續(xù)刺激有效率更高。TEAP終止房撲過程中，患者往往先轉為房顫再轉竇性心律，耗時數(shù)秒到數(shù)分鐘。另有研究認為，典型房撲相較于不典型房撲患者采用TEAP的有效率高［10］。本研究單因素分析顯示，有效組典型房撲患者比例高于無效組，但回歸分析顯示，房撲形態(tài)并非是TEAP 治療房撲失敗的獨立危險因素，考慮可能與樣本量尤其無效組樣本量不足有關。

綜上所述，經(jīng)食管心房調搏終止心臟外科術后房撲療效可靠，方法簡單、安全、快速，對于左心房結構正?；颊忒熜в燃?，刺激方式推薦遞增刺激。