楊正貴,蔣澤順,韓 雪,馬瑛龍,馬玲玲,程瑞霞,顧春娥,李振剛,楊 超,任立芳

結(jié)核病是由主要結(jié)核桿菌感染所引起的一類慢性傳染性疾病,侵犯肺部,導(dǎo)致患者呼吸困難。艾滋病主要是由HIV病毒攻擊人體CD4+T淋巴細(xì)胞,引起CD4+T淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少,使感染者免疫系統(tǒng)遭到破壞,進(jìn)而引發(fā)一系列疾病[1]。結(jié)核感染是艾滋病感染者最常見的機(jī)會性感染,結(jié)核感染會加重HIV感染者的病程,是艾滋病患者死亡的主要原因,預(yù)防HIV感染者發(fā)展成為結(jié)核病患者也是結(jié)核病預(yù)防控制的主要策略之一。傳統(tǒng)的預(yù)防潛伏性結(jié)核感染的手段是利用異煙肼、利福平、利福噴丁等化療藥物干預(yù),雖然有比較肯定的療效,但用藥時間長、不良反應(yīng)多,實(shí)際應(yīng)用難度大,對于HIV感染者來說更是難以實(shí)施。近年來,新上市的新型免疫制劑母牛分枝桿菌在輔助結(jié)核治療方面的療效和預(yù)防性干預(yù)方面的效果得到了廣泛的認(rèn)可。但在HIV感染者中使用其菌苗是否能和免疫正常人群能夠達(dá)到同樣的效果,國內(nèi)外研究甚少?；诖?本研究就注射用母牛分枝桿菌對HIV合并結(jié)核潛伏感染(LTBI)者的干預(yù)效果開展研究,具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:篩查出截至2021年9月寧夏艾滋病定點(diǎn)管理機(jī)構(gòu)中明確診斷的HIV合并LTBI者232例,按照試驗組和對照組病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn),最終試驗組納入83例、化療組76例,其余為空白對照組73例。試驗組年齡20～60歲,化療組年齡18～60歲,空白對照組年齡18～65歲。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(12640000454002852901),每位研究對象均簽署知情同意書。

1.2 試驗方法:本研究采用多中心前瞻性隊列研究。參與單位為銀川市興慶區(qū)、西夏區(qū)、金鳳區(qū)、賀蘭縣、永寧縣及吳忠市和青銅峽市HIV定點(diǎn)管理機(jī)構(gòu),共計篩查出的HIV感染合并LTBI者229例。將符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象分為3組進(jìn)行隨訪觀察,試驗組在原有的HARRT經(jīng)典治療的基礎(chǔ)上,注射22.5 μg/支的母牛分枝桿菌制劑(微卡,安徽龍科馬生物制藥有限公司,生產(chǎn)批次20191001,國藥準(zhǔn)字S20010003),每隔2周注射1次,共3次?；熃M每日口服1次300 mg異煙肼,共持續(xù)服藥6個月(杭州民生藥業(yè)股份有限公司,生產(chǎn)批號T21F060,國藥準(zhǔn)字H33021636);空白對照組不進(jìn)行任何干預(yù);所有隨訪對象在干預(yù)結(jié)束后1年隨訪結(jié)核病發(fā)病情況。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會頒布的《艾滋病診療指南》(2018)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];②結(jié)核菌素皮膚試驗(TST)陽性患者;③患者年齡18～70歲;④患者或家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①肝、腎功能不全或有肝、腎疾病的患者;②確診為活動性肺結(jié)核的患者;③重度免疫缺陷患者(CD4+T細(xì)胞計數(shù)<200個/μL);④妊娠、哺乳期的婦女;⑤合并其他嚴(yán)重疾病的患者;⑥有服用異煙肼禁忌證的患者;⑦吸毒合并HIV感染者。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 免疫指標(biāo):3組患者在治療前和治療結(jié)束后1月、3個月、6個月隨訪時,采集患者晨起空腹肘部靜脈血5 mL,利用安捷倫生物(杭州)有限公司的流式細(xì)胞儀(NovoCyte D2040R,浙械注準(zhǔn)20192220121)對CD4+、CD8+、CD3+等細(xì)胞含量進(jìn)行檢測,試劑購買安捷倫生物(杭州)有限公司檢測試劑盒(流式細(xì)胞儀法一FITC/PE/PerCP/APC,國械注準(zhǔn)20143402205)。生化檢測分別空腹采集患者EDTA管中5 mL靜脈血,離心后利用全自動生化儀進(jìn)行檢測。

1.3.2 干預(yù)效果:比較3組患者在干預(yù)結(jié)束1年后,隨訪3組試驗人群結(jié)核發(fā)病情況(包括肺結(jié)核和肺外結(jié)核)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者細(xì)胞免疫功能指標(biāo)變化分析:組內(nèi)干預(yù)前后比較發(fā)現(xiàn),試驗組CD3+在干預(yù)后1個月、3個月和6個月后均明顯高于基線期數(shù)值,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;CD4+和CD8+在干預(yù)后1個月、3個月、6個月后數(shù)值均比基礎(chǔ)期有升高,在干預(yù)后3個月和6個月差異有統(tǒng)計學(xué)意義。化療組CD3+、CD4+、CD8+在干預(yù)后1個月、3個月、6個月差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。因干預(yù)前CD3+、CD8+兩組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明兩組基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不同,因此干預(yù)后1個月、3個、6個月,組間比較采用兩組數(shù)據(jù)差值獨(dú)立樣本的t檢驗;而CD4+比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗?？瞻讓φ战M無論是CD3+、CD4+、CD8+在干預(yù)前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 3組患者干預(yù)前和干預(yù)1月、3個月、6月后細(xì)胞免疫水平組內(nèi)變化比較

2.2 3組人群結(jié)核病隨訪情況:對試驗組和化療組干預(yù)結(jié)束后,隨訪觀察1年,通過拍片和查痰發(fā)現(xiàn),試驗組和化療組均未發(fā)生結(jié)核相關(guān)疾病,空白對照組發(fā)現(xiàn)1例肺結(jié)核病患者。

3 討論

母牛分枝桿菌是從母牛乳腺中分離出的無毒且快速生長的非結(jié)核分枝桿菌,因其具有良好的免疫治療和免疫預(yù)防作用,近年來被廣泛應(yīng)用于結(jié)核病的輔助治療[2-3]。作為WHO在一項Ⅲ期臨床試驗中評估其有效性和安全性的唯一菌苗,其在免疫正常人群潛伏性結(jié)核感染者預(yù)防性治療方面的臨床應(yīng)用價值得到了廣泛的認(rèn)可[4-6],但在免疫缺陷人群中研究相對較少。有研究表明,免疫正常人群LTBI一生發(fā)生活動性結(jié)核病的比例是5%～10%,而HIV合并LTBI者其發(fā)展成為活動性肺結(jié)核的可能性大大增加,每年約為10%,一生約為50%[7]。因此在HIV感染者中積極地進(jìn)行LTBI篩查和預(yù)防性治療對減少其死亡至關(guān)重要。

HIV感染人體后主要攻擊CD4+細(xì)胞,典型的特征是持續(xù)性的CD4+細(xì)胞缺失和功能異常,CD8+細(xì)胞相對增加,導(dǎo)致CD4/CD8比例失調(diào)。因此,CD4+細(xì)胞水平變化是評估HIV患者臨床療效和預(yù)測疾病發(fā)生和發(fā)展的重要指標(biāo),被用于HIV患者隨訪觀察指標(biāo)。母牛分枝桿菌作為一種雙向免疫調(diào)節(jié)劑,其預(yù)防潛伏性結(jié)核發(fā)病的主要機(jī)制是通過提高感染者的固有和獲得性細(xì)胞免疫水平,尤其是增高并維持CD4+細(xì)胞的比例,降低CD8+,并能夠調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡,該制品能提升結(jié)核分枝桿菌針對的特異性細(xì)胞免疫功能,阻止?jié)摲越Y(jié)核感染者發(fā)展成為活動性結(jié)核病患者[5,8],具有用藥時間短、不良反應(yīng)少,患者接受程度高等優(yōu)點(diǎn)。

本次研究HIV合并LTBI者通過注射母牛分枝桿能否提高CD4+細(xì)胞等免疫細(xì)胞水平,能否同時達(dá)到提高HIV治療療效和預(yù)防潛伏性結(jié)核病發(fā)生及發(fā)展的雙重目標(biāo)。本研究顯示,在治療效果方面,注射母牛分枝桿菌后1個月、3個月、6個月CD3+細(xì)胞高于基線期。注射1個月后CD4+、CD8+略有升高,但差異無統(tǒng)計意義;到干預(yù)3個月和6個月后CD4+、CD8+平均水平均高于基線期。空白對照組無論是CD4+、CD8+還是CD3+差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這與方剛[5]等研究母牛分枝桿菌菌苗輔助抗結(jié)核方案治療肺結(jié)核結(jié)果一致,因此,母牛分枝桿菌能提高人體的固有免疫水平,可能是通過免疫水平的提高預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生。在干預(yù)效果方面,是否有效主要是觀察結(jié)合相關(guān)疾病發(fā)病情況,本次隨訪1年后,空白組有1例結(jié)核病患者,其他兩組均未發(fā)現(xiàn),經(jīng)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義。主要原因是結(jié)核病本身發(fā)病率低,本次觀察樣本量更少,如需觀察確切療效,還需要長時間,大樣本隨訪觀察。但空白中發(fā)生1例結(jié)核病患者,提示應(yīng)對HIV合并LTBI者早期進(jìn)行干預(yù)。

在HIV合并LTBI人群預(yù)防結(jié)核中,本研究注射母牛分枝桿菌菌苗的整個過程中,沒有人退出試驗,無不良反應(yīng)發(fā)生。而WHO主要推薦的療法是單獨(dú)口服6～9個月異煙肼,而異煙肼的主要不良反應(yīng)是胃腸道刺激和肝功能損害,患者很難長期堅持。泰國的一項臨床試驗[9]也發(fā)現(xiàn)在異煙肼治療HIV感染者過程中,共有23.2%的患者發(fā)生不良反應(yīng)。綜合分析,母牛分枝桿菌在一定程度上不僅能夠改善HIV合并LTBI者的細(xì)胞免疫功能,而且具備良好的用藥安全、患者接受度高、依存性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),為HIV患者預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生提供新的選擇方案。