樊瑞軍,張立平,丁風(fēng)琴,謝麗麗,張新霞,左興智,董曉微

肺炎鏈球菌屬于α溶血的革蘭氏陽(yáng)性鏈球菌中的一種,為呼吸道定植菌,人體免疫力低下時(shí)易引起感染[1]。近年來(lái),廣譜抗生素的不合理使用導(dǎo)致病原菌耐藥率不斷上升[2-3],增加治療難度的同時(shí)也導(dǎo)致肺炎鏈球菌感染患者病死率升高,因此研究肺炎鏈球菌感染患者臨床特點(diǎn)及耐藥現(xiàn)狀,積極尋找應(yīng)對(duì)措施對(duì)防治該菌感染有非常重要的意義。目前,對(duì)肺炎鏈球菌血流感染患者臨床特點(diǎn)的報(bào)道較多[4-5],本研究回顧性分析了肺炎鏈球菌藥敏結(jié)果和感染患者的臨床特點(diǎn)及生存狀況,為臨床治療肺炎鏈球菌感染提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2021年1月至2022年6月在銀川市三家三級(jí)醫(yī)院就診患者臨床分離肺炎鏈球菌及其藥敏結(jié)果和患者臨床資料。本研究已通過(guò)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查委員會(huì)倫理審批。

1.2 方法

1.2.1 收集臨床送檢的標(biāo)本(除血液標(biāo)本)進(jìn)行直接涂片,對(duì)于合格的標(biāo)本,接種相應(yīng)平板,置于5% CO2孵育箱進(jìn)行24 h 培養(yǎng)。

1.2.2 細(xì)菌鑒定:可疑菌落用奧普托欣紙片進(jìn)行初篩,再借助全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀(VITEK 2 Compact)以用作鑒定復(fù)核。

1.2.3 藥敏試驗(yàn):參考2020年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)所推薦的藥敏試驗(yàn)方法。肺炎鏈球菌青霉素直接用E-test試驗(yàn)測(cè)定,其他藥敏結(jié)果采用GP68藥敏卡和E-test試驗(yàn)進(jìn)行最小抑菌濃度(MIC)測(cè)定。肺炎鏈球菌青霉素判定折點(diǎn)為非腦膜炎MIC≥8 mg/L為對(duì)青霉素耐藥的肺炎鏈球菌(PRSP),MIC=4 mg/L為對(duì)青霉素處于中介的肺炎鏈球菌(PISP),MIC≤2 mg/L為對(duì)青霉素敏感的肺炎鏈球菌(PSSP)。腦膜炎MIC≥0.12 mg/L為PRSP,MIC≤0.06 mg/L為PSSP。非腦脊液分離所有菌株,應(yīng)同時(shí)按腦膜炎和非腦膜炎折點(diǎn)報(bào)告結(jié)果。腦脊液分離株僅按照腦膜炎折點(diǎn)報(bào)告結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:全部數(shù)據(jù)資料采用WHONET 5.6統(tǒng)計(jì)軟件用以統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 菌株科室分布:130株肺炎鏈球菌分離自呼吸內(nèi)科41株(31.5%)、兒科39株(30.0%)、ICU 16株(12.3%)、血液科10株(7.6%)、神經(jīng)內(nèi)科8株(6.2%)、神經(jīng)外科8株(6.2%),其他科室8株(6.2%)。

2.2 菌株標(biāo)本類型分布:130株肺炎鏈球菌分離自痰液標(biāo)本64株(49.2%)、肺泡灌洗液標(biāo)本23株(17.7%)、血液標(biāo)本17株(13.1%)、咽拭子標(biāo)本10株(7.7%)、胸腹水標(biāo)本5株(3.8%)、腦脊液標(biāo)本3株(2.3%)、關(guān)節(jié)液標(biāo)本4株(3.1%)、膽汁標(biāo)本3株(2.3%)和眼部分泌物標(biāo)本1株(0.8%)。

2.3 患者臨床資料特點(diǎn):5歲以下患者15例(11.5%);6～19歲患者7例(5.4%);20～39歲患者4例(3.1%);40～59歲患者2例(1.5%);60～79歲患者95例(73.1%),其中90例(92.8%)患者有高血壓、糖尿病、支氣管肺炎和自身免疫等基礎(chǔ)病史。66例(68.0%)患者同時(shí)合并金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌并伴有肺炎克雷伯菌等各種細(xì)菌感染;大于80歲的患者7例(5.4%),除有高血壓、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病外,伴隨肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌等細(xì)菌感染。

2.4 患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后:患者臨床資料記錄中,無(wú)1人注射肺炎鏈球菌疫苗,5歲以下和60歲以上人群感染的人數(shù)較多。4例死亡病例有1例年齡不到1歲,其余3例為80歲以上的老人。20～59歲年齡感染患者比率較低。

2.5 藥敏結(jié)果:腦脊液中分離到3株肺炎鏈球菌,1株P(guān)RSP,2株P(guān)SSP。127株非腦膜炎菌株中4株P(guān)RSP(占比3.2%),7株P(guān)ISP(占比5.5%),116株P(guān)SSP(占比91.3%)。藥敏結(jié)果顯示,在對(duì)PSSP中紅霉素和克林霉素耐藥率為90.7%和88.9%;PSSP對(duì)左氧氟沙星和莫西沙星敏感率較高,分別為94.9%及89.8%;針對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺兩種藥物未見(jiàn)耐藥菌株,見(jiàn)表1。

表1 130株肺炎鏈球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率(%)

3 討論

肺炎鏈球菌廣泛分布,通常會(huì)黏附于人體鼻咽部,非常易于播散。肺炎鏈球菌與經(jīng)典傳染病的病原并不相似,根據(jù)所處環(huán)境不同既可以成為致病菌也可以為正常定植菌。故感染源隱匿,患者感染肺炎鏈球菌后,無(wú)法明確疾病潛伏期及具體發(fā)病時(shí)間,也有感染者大多處于無(wú)癥狀攜帶狀態(tài)[6-7]。肺炎鏈球菌的攜帶率以人群和地域?yàn)榉纸?正常攜帶者可通過(guò)頻繁密切接觸和飛沫傳播方式傳播給易感人群。故這些隱匿的傳染途徑所帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)和潛在的患病危險(xiǎn)經(jīng)常不被人們察覺(jué),難以實(shí)現(xiàn)通過(guò)以追溯暴露史的手段來(lái)阻斷病原菌的傳播[8]。兒童和老年人是肺炎鏈球菌易感染人群中的高危群體。經(jīng)國(guó)內(nèi)國(guó)外研究報(bào)道,5歲以下兒童鼻咽部肺炎鏈球菌攜帶率以 10%～88%分布不等[9-10]。送檢標(biāo)本中,年齡在65歲以上肺炎鏈球菌的感染患者伴有基礎(chǔ)病史,年齡在80歲以上患者同時(shí)合并多種細(xì)菌感染。肺炎鏈球菌感染可能是全球發(fā)病和死亡的重要原因,盡管治療肺炎鏈球菌的感染有多種有效抗菌藥物,但肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率快速增長(zhǎng),也提升了為患者抗感染治療的難度[11-12]。肺炎鏈球菌疫苗對(duì)疾病的防控效果引發(fā)人們?cè)絹?lái)越多的關(guān)注[13-14]。加大老年人肺炎鏈球菌疫苗接種可以預(yù)防感染,減少死亡。在全世界范圍內(nèi)疫苗可用來(lái)預(yù)防的疾病中,世界衛(wèi)生組織(WHO)將肺炎鏈球菌疾病和瘧疾同列為需優(yōu)先使用疫苗預(yù)防的疾病[15]。

細(xì)菌耐藥性是影響藥物的選擇和疾病治療效果的一項(xiàng)重要因素,耐藥菌的感染嚴(yán)重威脅患兒生命安全[16]。目前依然有廣譜抗菌藥物可供選擇用于肺炎鏈球菌治療,然而,隨著臨床抗菌藥物的不合理應(yīng)用,肺炎鏈球菌已經(jīng)表現(xiàn)出對(duì)青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥情形[17-19],同時(shí)伴隨著多重耐藥的復(fù)雜情況產(chǎn)生,用于治療肺炎鏈球菌的藥物不同于往日,這種變化引起了全球的關(guān)注[20]。由于肺炎鏈球菌具有對(duì)青霉素高度敏感的特性,使得青霉素成為治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物。本次研究,非腦膜炎127菌株中PRSP占3.2%,PISP占5.5%,高于2021年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)非腦膜炎標(biāo)本兒童患者5 811株肺炎鏈球菌中PRSP占0.6%,PISP占1.7%;成人患者1 483株肺炎鏈球菌中PRSP占1.1%,PISP占3.8%的研究報(bào)道[21]。青霉素不敏感肺炎鏈球菌已經(jīng)被WHO列入急需研發(fā)新藥的耐藥菌名單中[22]。本次研究所得到的銀川地區(qū)肺炎鏈球菌青霉素耐藥率高的結(jié)果要引起重視,要科學(xué)分析其影響因素,控制耐藥菌株的增長(zhǎng)。喹諾酮類抗生素在我國(guó)兒童中應(yīng)用很少,分離株對(duì)左氧氟沙星和莫西沙星的敏感性較好,分別為94.9%和89.8%。碳青霉烯類抗生素在肺炎鏈球菌中的監(jiān)測(cè)報(bào)道不足,厄他培南和美羅培南耐藥率分別為1.7%和0.8%。三代頭孢菌素頭孢噻肟和頭孢曲松的敏感率仍保持在94.9%和95.8%。與2020年某三甲醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的頭孢噻肟94%,頭孢曲松94.2%敏感率報(bào)道相同[23]。對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物(紅霉素)和克林霉素類(克林霉素)耐藥仍然較為突出分別為90.7%和88.9%,低于CHINET2018耐藥數(shù)據(jù)97.9%和92.0%[24],這種情況與動(dòng)物不合理使用抗生素及細(xì)菌多重耐藥株的流行可能存在相關(guān)性。肺炎鏈球菌感染者經(jīng)臨床合理診治預(yù)后良好,因此臨床感染患者應(yīng)盡早規(guī)范采集標(biāo)本及時(shí)送檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),明確病原菌,準(zhǔn)確診斷,根據(jù)藥敏結(jié)果早期進(jìn)行及時(shí)規(guī)范治療。

隨著基層醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室建設(shè)的加強(qiáng),細(xì)菌培養(yǎng)條件的改善及全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀的普及,各醫(yī)院肺炎鏈球菌的檢出率都有所提高,肺炎鏈球菌的感染應(yīng)引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)民眾的廣泛關(guān)注及主管部門的高度重視。不同國(guó)家、不同地區(qū)、不同年齡及人體不同部位感染肺炎鏈球菌后對(duì)各種類型藥物的敏感性均不同。因此聚焦肺炎鏈球菌的感染部位及耐藥性變遷研究,持續(xù)做好肺炎鏈球菌感染的預(yù)防,將有助于減少肺炎鏈球菌的感染率和死亡率。