吳召召,葉青山,馬增瑞,王 云,黑云鵬,丁冠博,高 巍,李 麗,張亦馳,劉文勛

近年來,隨著可視化技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,超聲引導下的神經(jīng)阻滯因定位準確,安全性高逐漸應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中。研究表明[1],超聲引導下的胸椎旁神經(jīng)阻滯可為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的患者提供滿意的外科麻醉,且相對于單純的全身麻醉,超聲引導下的腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉用于經(jīng)皮腎碎石術(shù)(PCNL)患者有助于實現(xiàn)術(shù)中低阿片類藥物的麻醉模式[2]。本研究將超聲引導下的胸椎旁神經(jīng)阻滯與腰方肌阻滯聯(lián)合用于PCNL中,探討其是否能為腎結(jié)石患者提供安全有效的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究經(jīng)寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會的批準(2020KYGZR013)并在中國臨床試驗注冊中心注冊(ChiCTR20000333780)。本研究選取2019年12月至2021年6月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院擇期行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的患者60例作為研究對象,所有患者術(shù)前訪視時均簽署了書面知情同意書。將60例患者隨機分為2組,每組各30例。TPVB組(簡稱T組)即超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯組;TPVB+QLB組(簡稱TQ組)即超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合腰方肌阻滯組。

1.1.1 納入標準:①擬擇期行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的患者;②ASAⅠ～Ⅲ級者;③年齡>18歲者;④身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18～35 kg/m2者;⑤簽署知情同意書者。

1.1.2 排除標準:①局麻藥過敏者;②穿刺部位有腫瘤或者感染者;③有嚴重出血傾向者;④拒絕簽署知情同意書者。

1.2 麻醉方法

1.2.1 TPVB組患者麻醉方法:患者入室后監(jiān)測生命體征,備麻醉機并鼻導管吸氧,建立靜脈通路后行超聲引導下的胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)?；颊呷?cè)臥位,患側(cè)向上,使用Mindray TE7(中國,深圳)超聲儀,選擇T10～11間隙穿刺,行單點阻滯。選擇高頻線陣探頭(頻率6～12 MHz),探頭長軸平行于脊柱,皮膚消毒,探頭戴無菌保護套,掃查后可看到第10胸椎橫突及第11胸椎橫突及位于兩者之間的胸膜,囑患者深呼吸后可看到胸膜隨患者呼吸上下移動。采用平面內(nèi)方式進針,可看到穿刺針全長,顯影不清晰時注射適量生理鹽水以判斷針尖位置,注射前注意回抽并觀察注射器內(nèi)有無氣泡或者血性液體。當穿刺針突破肋橫突上韌帶后注射生理鹽水3～5 mL,若看到胸膜下壓征象提示針尖位置正確,回抽無氣、無血后緩慢注射局麻藥0.5%羅哌卡因30 mL,所有操作嚴格遵守無菌原則。

1.2.2 TPVB+QLB組患者麻醉方法:患者入室后先行超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯,方法及用藥與TPVB組相同,再行超聲引導下的腰方肌阻滯(QLB)。選擇低頻凸陣探頭(2～6 MHz),患者側(cè)臥位,患側(cè)向上,超聲探頭長軸與脊柱垂直放于髂前上棘向上處,探頭橫向放置于腹部腋后線,從頭端肋下緣至髂嵴掃查,超聲探頭略微向后向尾側(cè)傾斜,直到L4橫突水平可以清晰顯示腰方肌(QL),掃查識別前方的腰大肌(PM)、后方的豎脊肌(ES),形成“三葉草”結(jié)構(gòu),在腰方肌與腰大肌之間注射局麻藥0.375%羅哌卡因20 mL。

1.3 觀察指標:記錄患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級,記錄2組患者神經(jīng)阻滯前(T0)、阻滯后10 min(T1)、置入輸尿管導管時(T2)、建立經(jīng)皮腎鏡碎石通道時(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)及出室時(T5)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)及VAS評分。記錄2組患者的阻滯平面范圍,阻滯平面范圍以阻滯平面節(jié)段數(shù)(T)來統(tǒng)計,記錄術(shù)中額外使用阿片類藥物的情況,記錄麻醉后不良事件的發(fā)生情況(惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、局麻藥中毒、異常廣泛阻滯)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料:2組患者的性別、年齡、BMI及ASA分級相比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 患者一般資料比較

2.2 血流動力學:2組患者在不同時間點的MAP、HR、SpO2比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 2組患者術(shù)中血流動力學指標比較

2.3 不同時間點VAS評分:2組患者T2時間點VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),T0、T2、T3時間點VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 2組患者VAS評分比較(分,

2.4 術(shù)中追加阿片類藥物:所有患者經(jīng)尿道給予丁卡因膠漿局部黏膜麻醉。T組和TQ組在T2時間點分別有17例和4例追加使用舒芬太尼補救鎮(zhèn)痛,T組使用舒芬太尼補救鎮(zhèn)痛例數(shù)多于TQ組,2組患者在T2時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 2組患者補救使用舒芬太尼患者例數(shù)比較[n(%)]

2.5 2組患者阻滯情況比較:2組患者阻滯起效時間分別為(11.27±3.11)min與(11.21±2.37)min,時間比較差異無統(tǒng)計學意義,2組患者阻滯平面節(jié)段數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 2組患者阻滯情況比較

2.6 術(shù)中不良反應(yīng):2組患者均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、瘙癢及局麻藥中毒的情況,TQ組呼吸抑制1例,異常廣泛阻滯1例;T組異常廣泛阻滯1例。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中主要存在兩種疼痛:一是源于建立碎石通道時的軀體痛,二是源于腎臟的內(nèi)臟痛,內(nèi)臟痛是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中疼痛的主要原因[1]。內(nèi)臟神經(jīng)的支配是極其復雜的,胸腔和腹腔內(nèi)的臟器可能分別由迷走神經(jīng)和脊神經(jīng)支配[3-4]。與局部疼痛不同,內(nèi)臟痛具有彌漫性的特點,Fang等研究表明,背根神經(jīng)節(jié)外周末端存在分叉[3,5],即同時支配內(nèi)臟和外周神經(jīng),這為內(nèi)臟神經(jīng)的牽拉痛提供了解剖機制[6],若將局麻藥注射于脊神經(jīng)節(jié)的外周末端,可能減輕其內(nèi)臟神經(jīng)引起的牽拉痛。PCNL過程中的疼痛發(fā)生在腎包膜和實質(zhì)纖維束擴張期間,而不是在腎內(nèi)碎石或結(jié)石分解期間,因為腎盂內(nèi)壓力在手術(shù)過程中不會顯著升高[7]。在術(shù)中建立由皮膚到取石部位的通道引起的軀體疼痛由T8-T12支配[8]。

本研究中T組選擇T10-11間隙行單次胸椎旁神經(jīng)阻滯,軀體節(jié)段阻滯范圍可至T6-L1,TQ組阻滯范圍可達T6-L4。選擇T10-11間隙行椎旁神經(jīng)阻滯,可有效阻滯建立經(jīng)皮腎鏡碎石通道引起的軀體痛,但放置輸尿管導管時,部分患者訴脹痛感較明顯,這提示椎旁神經(jīng)阻滯對內(nèi)臟痛阻滯不完全。針對內(nèi)臟痛阻滯不全問題,Goncalves J等人[9]報道了腰方肌阻滯用于治療急性內(nèi)臟痛的病例,一位因腸系膜上靜脈血栓的患者伴有急性劇烈疼痛,醫(yī)生為其實施了雙側(cè)腰方肌阻滯,其疼痛程度在短時間內(nèi)得到有效緩解,患者不伴有其他軀體疼痛,研究認為腰方肌阻滯對于內(nèi)臟痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果。本研究觀察到椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合腰方肌阻滯組的患者在放置輸尿管導管時的VAS評分低于單純胸椎旁神經(jīng)阻滯組,這可能與腰方肌阻滯可產(chǎn)生良好的腹盆腔內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效應(yīng)有關(guān),與Goncalves J等人的研究結(jié)果一致,認為胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合腰方肌阻滯可進一步完善單純胸椎旁神經(jīng)阻滯對PCNL患者的內(nèi)臟痛阻滯不全的問題。

針對腰方肌引起廣泛腹盆腔鎮(zhèn)痛機制的原因,腰方肌阻滯的鎮(zhèn)痛關(guān)鍵在于胸腰筋膜[10-11],胸腰筋膜是一種復雜的管狀結(jié)構(gòu)的結(jié)締組織[12],目前的研究表明[13],胸腰筋膜表面分布有豐富的神經(jīng)末梢,其中密集的交感神經(jīng)纖維提示局麻藥可直接作用于這些神經(jīng)末梢而起到阻滯作用,這被認為是腰方肌阻滯產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛效果的一個重要原因。我們推測腰方肌阻滯將局部麻醉藥物注射于腰方肌與腰大肌的胸腰筋膜之間,不僅可阻滯腰叢的部分神經(jīng),也可阻滯胸腰筋膜上的廣泛神經(jīng)纖維[14],從而減輕放置輸尿管導管引起的內(nèi)臟痛,但其具體機制還有待進一步的研究。

2組患者在術(shù)中生命體征均無明顯差異,提示兩種阻滯方式均可安全地用于PCNL。腰方肌阻滯因注藥在肌肉之間,因此可降低局麻藥誤入血管的風險,但在本研究中,TQ組有2例患者發(fā)生了阻滯側(cè)的下肢肌力減退情況,這可能是由于局麻藥可通過QLBⅢ入路擴散至腰方肌與腰大肌之間,分布至腰1至腰3神經(jīng)根分布區(qū)域,因此能同時阻滯腹部及下肢的感覺及運動,證實了在TQ組中2例患者發(fā)生了下肢肌力減退的原因。2組患者中T組中一例患者發(fā)生異常廣泛阻滯,考慮局麻藥可能擴散至硬膜外造成廣泛平面阻滯,術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征,未更改麻醉方式完成手術(shù),術(shù)后隨訪患者未出現(xiàn)其他異常,患者于術(shù)后第4 d順利出院。

本研究中TQ組出現(xiàn)了1例呼吸抑制,2組中均出現(xiàn)了1例異常廣泛阻滯。出現(xiàn)呼吸抑制的患者術(shù)中配合不佳,因此緩慢靜脈推注丙泊酚100 mg后造成患者出現(xiàn)呼吸抑制,術(shù)前應(yīng)準備好氣管插管、口咽通氣道及鼻咽通氣道從而應(yīng)對術(shù)中可能發(fā)生的呼吸抑制情況。

針對本研究中出現(xiàn)異常廣泛阻滯的原因討論如下。Naja等[15]對620例成人及42例兒童施行胸部及腰部椎旁阻滯,結(jié)果顯示,硬膜外或鞘內(nèi)擴散發(fā)生率可達1%。本研究中出現(xiàn)異常廣泛阻滯考慮行胸椎旁神經(jīng)阻滯時穿刺針進針深度過深,穿破硬膜造成藥物在硬膜外間隙擴散,從而導致異常廣泛阻滯?；颊弑憩F(xiàn)為胸悶、呼吸困難、血壓下降或不變。廣泛硬膜外阻滯應(yīng)與全脊麻區(qū)分,其主要區(qū)別在于廣泛硬膜外阻滯具有節(jié)段性,而全脊麻無節(jié)段性;另外全脊麻多在注藥后幾分鐘發(fā)生,而廣泛硬膜外阻滯發(fā)生較晚。發(fā)生廣泛硬膜外阻滯應(yīng)立即對癥處理,重點維持呼吸功能,面罩吸氧常能緩解,呼吸功能多在30 min左右恢復正常,如無效則考慮氣管插管,注意觀察血壓變化,通過快速輸液一般可維持血壓穩(wěn)定,必要時少量應(yīng)用血管活性藥物[16]。本研究中發(fā)生異常廣泛阻滯后均在面罩吸氧下嚴密監(jiān)測患者生命體征,患者血壓波動較小,約25 min后患者呼吸功能恢復,嚴密監(jiān)護下未更改麻醉方式完成手術(shù)。

本研究樣本量較小,后期需擴大樣本量納入更多的患者進行觀察研究,研究中椎旁神經(jīng)阻滯采用單點阻滯,考慮多次穿刺會增加損傷血管的概率,增加局麻藥中毒的風險,但單次注射藥液容量較大,可能導致硬膜外或藥液擴散至對側(cè)相應(yīng)區(qū)域,在今后的研究中仍需進一步探索研究。

本研究結(jié)果表明,胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合腰方肌阻滯在術(shù)中能維持穩(wěn)定的生命體征,且鎮(zhèn)痛效果更佳,是一種更好的PCNL的麻醉方法,但單點胸椎旁神經(jīng)阻滯也可導致廣泛平面阻滯等不良事件的發(fā)生,在臨床中需要引起重視。