田 錦,陳建東,武雅婷,韓 濤,楊光飛

重癥急性胰腺炎(SAP)是重癥監(jiān)護室較常見的危急重癥之一,可引起多器官功能障礙綜合征( MODS),具有較高的致死率[1]。因此,早期積極處理SAP繼發(fā)的胰周感染和積液,對減輕全身炎癥反應、預防MODS、降低病死率起著至關重要的作用。近年來,隨著超聲介入技術的日益成熟,有不少報道表明超聲引導下經皮腹腔穿刺置管引流可有效地引流積液,清除毒素并降低腹壓[2-9],但對于盆底積液、膽道梗阻等問題的解決方案報道較少。本研究旨在探討超聲引導下多膜腔、多渠道充分引流治療SAP的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院重癥監(jiān)護室2020年1月至2021年12月收治的SAP患者34例。SAP的診斷標準符合《急性胰腺炎診治指南》(2014版)[10]中關于SAP的診斷標準,即以持續(xù)的器官功能衰竭(以呼吸、心血管和腎臟為3個靶器官系統,當改良的Marshall評分達到2分或以上時,即為器官衰竭)為特征,同時Ranson標準符合3項或3項以上,急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)在8分或8分以上,器官功能衰竭持續(xù)時間>48 h 劃分為重癥急性胰腺炎。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)內科治療[11]:禁食、鼻胃管胃腸減壓,補液、維持內環(huán)境和水電解質平衡,生長抑素及其類似物抑制胰酶分泌,蛋白酶抑制劑(烏司他丁)抑制胰酶活性、改善胰腺微循環(huán);營養(yǎng)及重要臟器輔助支持;抗感染。

1.2.2 超聲引導下經皮多渠道、多膜腔穿刺置管引流:在常規(guī)內科治療的基礎上,行超聲引導下多渠道、多膜腔穿刺置管引流。

1.2.2.1 儀器及設備:采用GE E9彩色多普勒超聲診斷儀,配有各種形式探頭,包括凸陣、線陣、陰式、經直腸探頭等。引流管采用豬尾形導管(含6-12 F各種管徑,不帶導絲)。

1.2.2.2 操作前準備:床旁超聲全面掃查患者腹盆腔、胸腔、腹膜后胰周、腎周及胰腺、膽囊及膽管,了解炎性積液滲出的情況。初步計劃穿刺部位、穿刺路徑。

1.2.2.3 操作方法:①多渠道路徑、多膜腔穿刺置管。根據確認的穿刺部位和路徑,進行經皮經肝膽囊、膽管穿刺置管,經腎旁腹膜后穿刺置管,經陰道、經直腸盆腔置管等多渠道、多膜腔穿刺置管。無固定體位、無固定穿刺點,原則是超聲實時引導、路徑安全、充分引流。除經陰道、經直腸穿刺用引導架外,其余均為徒手穿刺。②穿刺過程。根據穿刺路徑、部位取合適的體位,超聲實時引導下避開血管及重要臟器,豬尾導管針直入積液區(qū)。如積液分布廣但深度小于2 cm,一步法穿刺困難時可用兩步法進行穿刺;此外經直腸、經陰道穿刺盆腔置管時也選用兩步法。③置管后管理。根據各引流管引流情況,可選擇生理鹽水沖洗。如引流量小于20 mL/d,超聲復查引流管周圍情況。如仍有積液則調整引流管,調整位置困難時可重新置管;如有新的積液形成,可及時穿刺置管引流;如無明顯積液,引流量小于10 mL/d,患者臨床癥狀緩解、體征明顯改善可予拔管。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床恢復效果觀察:觀察患者積液消失時間,腹壓變化、APACHEⅡ評分變化,住院天數。

1.3.2 治療前后實驗指標變化:觀察患者入院24 h 內、治療后(3 d、7 d、10 d)血淀粉酶、尿淀粉酶、外周血白細胞、血糖水平。

2 結果

2.1 臨床處理及療效情況:34例患者中有8例患者腹腔置管1枚,其余患者行2枚或2枚以上多部位、多漿膜腔置管,最多4枚。所有患者穿刺置管過程順利,均未出現穿刺、置管相關嚴重并發(fā)癥。34例患者中有32例患者獲得有效治療出院,積液消失時間(6.4±3.6) d,住院天數(17.2±3.1)d;有2例患者因出現腹腔間隙綜合征治療無效(積液持續(xù)增多,臨床癥狀加重),最終死亡。

2.2 療效指標:患者治療3 d與治療7 d比較,僅腹壓比較差異無統計學意義(P>0.05)。患者治療前與治療3 d 相關指標比較,僅APACHEⅡ評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。患者治療7 d 與治療10 d 比較,僅血淀粉酶比較差異無統計學意義(P>0.05)。其余各項指標比較差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 患者治療前后觀察指標的變化情況

3 討論

SAP是急性胰腺炎的特殊類型,約占急性胰腺炎的20%左右,是一種發(fā)病急、病情險惡、并發(fā)癥多、病死率高的急腹癥[12-13]。誘發(fā)具有極高危險性的胰腺炎的因素有膽道結石梗阻、酗酒、高脂飲食、手術創(chuàng)傷等,其中膽道因素較常見[14]。多種病因導致胰酶在進入腸道前被提前激活而引起胰腺自溶及胰周組織炎癥[15],隨后大量含有炎性介質和內毒素的炎性滲液便擴散至胰周及腹腔。胰酶刺激腹腔產生滲液,早期滲液量較少時,易積聚于胰腺周圍、腎前筋膜、網膜囊等部位[16];隨著病情加重、病程延長,積液量增加,積聚于腹腔其他部位,導致腹腔高壓,胃腸道是受其影響最早的器官[17]。隨著腹壓持續(xù)升高,膈肌上抬,胸腔內壓力升高,致回心血量減少,有效循環(huán)血容量不足影響臟器血液供應[16],重要臟器心肺腦供血不足、缺氧,引起多臟器功能衰竭,如出現急性呼吸窘迫綜合征、急性心功能衰竭、急性肝腎功能損傷等嚴重并發(fā)癥,即腹腔間隙綜合征,最終導致死亡。因此,及時解除膽道梗阻、降低胰膽管壓力,清除胰源性毒性物質如炎性介質、細胞因子,降低腹內壓是治療SAP的關鍵所在。

超聲引導下經皮穿刺置管引流(PCD)作為一種新興的治療方式,為急性重癥胰腺炎的患者帶來福音[15-19]。近年來,ERCP下的內引流加腹腔積液外引流已成為新的重癥胰腺炎的治療手段和趨勢,尤其膽源性急性重癥胰腺炎,超過24 h即出現胰腺出血及脂肪壞死,病程越長,預后越差,因此應盡早(72 h之內)行緊急ERCP,實施EST取石或膽管引流,可有效降低胰膽管內壓[14]。

本研究通過對34例急性重癥胰腺炎患者病例的臨床療效觀察,超聲引導下經皮穿刺置管引流治療SAP具有明顯優(yōu)勢。32例患者病情得以改善治愈出院,治療前后血淀粉酶、尿淀粉酶、脂肪酶、血白細胞、血糖水平、APACHEⅡ評分、腹壓均有明顯下降。患者入院24 h與治療3 d 相關指標比較,僅APACHEⅡ評分比較差異無統計學意義(P>0.05);患者治療3 d與治療7 d 比較,僅腹壓比較差異無統計學意義(P>0.05);患者治療7 d與治療10 d 比較,僅血淀粉酶比較無統計學意義(P>0.05);其余各項指標比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。穿刺引流部位以胰周、盆腔最為多見。超聲引導穿刺置管實時、安全、方便,此外也可以隨時復查腹腔積液變化、評估胰腺病變。根據積液量變化隨時調整引流管深度,如有新生積液則可多漿膜腔穿刺置管引流;觀察引流液量、性狀及顏色的變化,若有變化,積極留取引流液進行漿膜腔積液生化及常規(guī)檢查。若患者仍然存在感染,有發(fā)熱癥狀,外周血白細胞升高,可進行一般細菌培養(yǎng)和常規(guī)藥敏定量實驗,指導抗生素用藥,制定下一步治療方案,有助于病情的判斷及恢復情況評估。

總之,超聲引導下多渠道、多膜腔穿刺置管引流具有實時引導、有效引流、動態(tài)評估的特點,在重癥急性胰腺炎非手術治療中有著不可替代的作用,值得臨床應用推廣。