馬 娟,嚴(yán) 寧,賈紹斌,馬盛宗,馬學(xué)平

無復(fù)流現(xiàn)象(NRP)是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)的危險(xiǎn)并發(fā)癥之一[1]。研究顯示[2],PCI術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生率高達(dá)10%,顯著增加院內(nèi)死亡率、惡性心律失常及心力衰竭的發(fā)生。研究表明[3-4],STEMI合并2型糖尿病(T2DM)患者心肌無復(fù)流的發(fā)生率明顯增加,主要因?yàn)樵擃惢颊咛谴x嚴(yán)重紊亂,血液含糖量升高,導(dǎo)致其血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)受損,功能減弱,增加其NRP的發(fā)生率。糖化血紅蛋白(HbA1c)是血紅蛋白與葡萄糖非酶反應(yīng)結(jié)合形成的產(chǎn)物,用來反映糖尿病患者既往120 d 內(nèi)的血糖控制情況。目前較多研究[5-7]表明,高水平HbA1c、入院首次心率(HR)、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)是心血管疾病冠脈病變程度及不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但關(guān)于上述參數(shù)與心肌無復(fù)流的關(guān)系研究較少。故本研究以T2DM合并STEMI患者作為研究對(duì)象,探討HbA1c、HR和 BMI與急診 PCI治療術(shù)中NRP的相關(guān)性,識(shí)別NRP的高危患者,為該部分人群減少無復(fù)流的發(fā)生提供方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2017年12月至2019年10月于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診行PCI治療的T2DM合并STEMI患者154例,其中男性120例,女性34例,平均年齡(66.85±11.01)歲。本研究為回顧性研究,患者所有信息經(jīng)電子醫(yī)療系統(tǒng)獲取,未實(shí)行任何干預(yù)措施,符合豁免知情同意的條件。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①STEMI診斷符合以下條件,即心前區(qū)或胸骨后疼痛時(shí)間>20min,心電圖示ST段抬高,同時(shí)心肌損傷標(biāo)志物高于參考值上限的99百分位;②糖尿病診斷符合以下條件,即典型糖尿病癥狀(煩渴、多飲、多尿、多食、不明原因體重下降加空腹血糖≥7 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或HbA1c≥6.5%;③發(fā)病時(shí)間<12 h 且順利實(shí)施PCI術(shù)的患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①既往行PCI術(shù)或冠脈旁路移植(CABG)術(shù)者;②合并嚴(yán)重肝、肺、腎、凝血功能障礙和、慢性感染及惡性腫瘤患者;③數(shù)據(jù)資料缺失者。

1.2 無復(fù)流定義:依據(jù)心肌梗死溶栓治療分級(jí)(TIMI),在排除冠脈夾層、遠(yuǎn)端栓塞、冠狀動(dòng)脈痙攣及明顯的殘余狹窄等因素后,將TIMI分級(jí)<3級(jí)的冠脈血流情況定義為無復(fù)流。

1.3 研究方法:經(jīng)我院電子病歷系統(tǒng)獲取所有患者臨床資料(包括身高及體重等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、冠心病危險(xiǎn)因素、入院首次生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)和院內(nèi)用藥情況)。研究所用數(shù)據(jù)如HbA1c、HR、BMI等均為術(shù)前首次檢測(cè)指標(biāo)。所有患者手術(shù)均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入專家完成,術(shù)前予以足量的雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg/替格瑞洛180 mg),術(shù)中使用普通肝素(70 UI/kg)。由介入醫(yī)師依據(jù)患者術(shù)中情況決定是否使用替羅非班、血栓抽吸、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP) 等治療。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較:無復(fù)流組患者HR、BMI水平高于正常血流組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組在年齡、性別、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、冠心病家族史、吸煙史、入院收縮壓(SBP)、入院舒張壓(DBP)及藥物使用情況相比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組基線資料比較

2.2 2組實(shí)驗(yàn)室及心臟彩超相關(guān)數(shù)據(jù)比較:無復(fù)流組HbA1c水平高于正常血流組,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)水平低于正常血流組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、入院血糖、白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、血小板計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血肌酐、肌鈣蛋白、D-二聚體及纖維蛋白原水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 2組實(shí)驗(yàn)室及心臟超聲數(shù)據(jù)比較

2.3 2組介入相關(guān)數(shù)據(jù)比較:2組在血管病變數(shù)量、術(shù)前TIMI血流分級(jí)、梗死相關(guān)動(dòng)脈、血脂抽吸、總?cè)毖獣r(shí)間、支架置入數(shù)量、支架直徑及支架長(zhǎng)度方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 2組介入相關(guān)數(shù)據(jù)比較

2.4 無復(fù)流現(xiàn)象的單因素及多因素logistic 回歸分析:以T2DM合并STEMI患者PCI術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象為因變量,單因素logistic回歸分析結(jié)果HbA1c、HR、BMI、LVEF具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,為自變量,行多因素logistic回歸分析提示,HbA1c、HR、BMI是T2DM合并STEMI患者 PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流的獨(dú)立影響因素,見表4。

表4 無復(fù)流現(xiàn)象的單因素及多因素logistic回歸分析

2.5 HbA1c、HR、BMI預(yù)測(cè)無復(fù)流的ROC曲線分析:HbA1c預(yù)測(cè)無復(fù)流的曲線下面積為0.602[95%CI(0.475,0.730),P<0.05],靈敏度為46.3%,特異度為76.6%,最佳臨界值為8.95 mmol/L;BMI預(yù)測(cè)無復(fù)流的曲線下面積為0.622[95%CI(0.495,0.748),P<0.05],靈敏度為50.0%,特異度為75.0%,最佳臨界值為25.58 kg/m2;HR預(yù)測(cè)無復(fù)流的曲線下面積為0.639[95%CI(0.522,0.755),P<0.05],靈敏度為80.8%,特異度為43.7%,最佳臨界值為77.51次/min。HbA1c+HR聯(lián)合預(yù)測(cè)無復(fù)流的曲線下面積為0.646[95%CI(0.421,0.770),P<0.05],靈敏度為46.2%,特異度為87.5%; HbA1c+BMI聯(lián)合預(yù)測(cè)無復(fù)流的曲線下面積為0.700[95%CI(0.589,0.811),P<0.05],靈敏度為73.1%,特異度為63.3%;HR+BMI聯(lián)合預(yù)測(cè)無復(fù)流的曲線下面積為0.704[95%CI(0.582,0.825),P<0.05],靈敏度為50.0%,特異度為83.3%。HbA1c+HR+BMI聯(lián)合無復(fù)流的曲線下面積為0.731[95%CI(0.612,0.851),P<0.05],靈敏度為66.5%,特異度為82.0%,見圖1(目次后)。

3 討論

NRP發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,涉及氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮受損、血小板活化和高血栓負(fù)荷等途徑[8]。研究表明,糖尿病、高血栓負(fù)荷及MPV、PLR是心肌無復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[9]。T2DM患者中冠心病的發(fā)生率達(dá)55%,而65%～80%的T2DM患者因并發(fā)冠心病死亡[10],這表明高血糖是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。T2DM患者合并STEMI患者處于高糖代謝和胰島素抵抗?fàn)顟B(tài),使得血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損,中層平滑肌細(xì)胞增生,形成微血栓導(dǎo)致NRP產(chǎn)生。

本研究結(jié)果表明,無復(fù)流組HbA1c水平高于血流正常組(P<0.05),多因素logistic回歸分析顯示HbA1c為無復(fù)流的影響因素,且ROC曲線表明HbA1c預(yù)測(cè)NRP時(shí)具有較高的特異性。這主要因?yàn)?① HbA1c升高會(huì)激活血液中蛋白激酶、增加血栓素A水平,誘導(dǎo)體內(nèi)NO釋放增加,促進(jìn)膠原纖維的共價(jià)交聯(lián),抑制血管功能引起血管順應(yīng)性降低[11];② HbA1c使氧解離曲線左移,抑制血氧解離度,導(dǎo)致血管組織缺氧損傷,內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)受損[12];③ HbA1c參與脂質(zhì)代謝,不僅引起體內(nèi)TG、TC及LDL水平升高,且H2O2等自由基水平增加,血管處于氧化應(yīng)激狀態(tài)[13]。這些變化是內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管平滑肌細(xì)胞增殖、血液凝結(jié)和加速NRP形成的原因。因此,T2DM合并STEMI患者行PCI術(shù)前應(yīng)注意監(jiān)測(cè)HbA1c變化,以預(yù)防無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。

BMI是臨床上常用的判別人體胖瘦程度及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。本研究顯示肥胖是T2DM并STEMI患者PCI術(shù)中NRP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)亞洲人群的隊(duì)列研究顯示,BMI>22.4 kg/m2會(huì)增加心血管疾病、卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[14]。此次研究表明,肥胖者更易發(fā)生無復(fù)流,可能是由于肥胖干擾胰島細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)途徑,引起胰島素分泌不足和胰島素抵抗。此外,體內(nèi)大量脂肪聚集、激素分泌失衡,誘發(fā)機(jī)體代謝障礙,通過損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖等機(jī)制促使無復(fù)流現(xiàn)象的產(chǎn)生。因此,建議T2DM患者注意控制體重、減小腰圍,降低心血管不良事件及NRP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究多因素logistic回歸顯示入院HR為T2DM并STEMI患者PCI術(shù)中無復(fù)流的危險(xiǎn)因素,ROC曲線示臨界值為77.5次/min,這表明T2DM并STEMI患者入院HR越高,術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大,這可能與血流剪切力有關(guān)。血流剪切力與心率水平呈正相關(guān),當(dāng)機(jī)體心率增快,心肌舒張期縮短,冠狀動(dòng)脈在高水平心率的影響下血管內(nèi)皮功能減弱,血管張力、氧化應(yīng)激水平隨著心率增快而升高,導(dǎo)致管腔內(nèi)微血栓形成[15]。此外,心率升高反應(yīng)患者交感系統(tǒng)興奮,易引起胰島素抵抗,導(dǎo)致代謝障礙,進(jìn)一步促進(jìn)NRP的發(fā)生。因此,T2DM合并STEMI患者行PCI術(shù)前應(yīng)注意監(jiān)測(cè)心率變化,通過借助藥物治療維持較低的心率,有利于減少NRP的產(chǎn)生。

本研究存在一定的局限性:①未納入分支病變、扭曲病變及鈣化病變等指標(biāo),對(duì)NRP影響因素的評(píng)估具有一定的局限性;②HR是動(dòng)態(tài)變化指標(biāo),而本研究?jī)H對(duì)患者入院后首次HR水平進(jìn)行探討,而其后的HR水平與無復(fù)流的關(guān)系尚需進(jìn)一步分析;③研究為單中心且樣本量較少,需進(jìn)行多中心、大樣本研究探索HbA1c、HR、BMI與冠脈無復(fù)流相關(guān)性。

總之,HbA1c、HR、BMI聯(lián)合檢測(cè)可以更好識(shí)別 T2DM并STEMI患者急診行PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的高危患者,有助于介入醫(yī)師采取相關(guān)預(yù)防措施。