曾志金 孔令軍 劉娟 曾華英

(1吉安市第三人民醫(yī)院,江西 吉安 343000;2吉安市青原區(qū)天玉衛(wèi)生院)

老年精神分裂患者的社會功能及認(rèn)知功能出現(xiàn)嚴(yán)重下降,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量及生命安全。目前臨床上多以抗精神藥物治療為主,其中第二代抗精神藥物布南色林具有較好的改善患者陽性癥狀效果,且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減少〔1,2〕。但單純的藥物治療無法達(dá)到理想的治療效果,而老年精神分裂癥患者受到自身基礎(chǔ)疾病影響,導(dǎo)致疾病反復(fù),治療效果不佳〔3〕。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是通過變化的電流在線圈中產(chǎn)生磁場,患者頭皮和顱骨受到磁場刺激,產(chǎn)生感應(yīng)電流,致使神經(jīng)細(xì)胞活動受到影響,進(jìn)而改變患者的精神活動。同時rTMS具有定位準(zhǔn)確、安全性高的優(yōu)點,既往主要用于帕金森病輕度認(rèn)知障礙的治療,近年來逐漸用于治療精神分裂癥〔4〕。本研究擬分析低頻rTMS聯(lián)合布南色林對老年精神分裂癥患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年6月至2022年3月吉安市第三人民醫(yī)院老年精神分裂癥患者82例,符合《ICD-10精神與行為障礙分類臨床描述與診斷要點》〔5〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲;(2)小學(xué)文化程度以上;(3)處于穩(wěn)定期(面部表情自然,激越、攻擊等嚴(yán)重臨床癥狀明顯緩解,有疾病認(rèn)知能力,可完成基本日常生活);(4)陽性與陰性癥狀量表(PANSS)〔6〕評分≤70分;(5)未接受過低頻rTMS治療且無治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)癡呆、智力發(fā)育遲緩等伴發(fā)精神疾病;(2)合并有心、腎、肝等嚴(yán)重功能障礙者;(3)合并有全身嚴(yán)重過敏;(4)合并患有嚴(yán)重感染性疾病;(5)有癲癇病史;(6)心臟裝有起搏器或體內(nèi)有金屬植入者;(7)腦電圖檢查有明顯異常。脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者出院或病死;因精神疾病癥狀反復(fù)不能配合。本研究患者家屬均簽字同意且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。通過隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組和對照組各41例。干預(yù)組男29例,女12例;年齡60～82歲,平均(70.41±4.27)歲;病程1～6年,平均(3.18±1.28)年;受教育年限7～15年,平均(11.05±3.43)年。對照組男27例,女14例;年齡61～83歲,平均(71.49±4.35)歲;病程1～6年,平均(3.35±1.35)年;受教育年限7～15年,平均(10.44±3.48)年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2治療方法 藥物治療：所有患者口服布南色林(國藥準(zhǔn)字H20223407,石家莊四藥有限公司,規(guī)格：4 mg),初始劑量為4 mg/次,2次/d,根據(jù)患者具體情況調(diào)整藥物用量,每日服用總劑量≤24 mg。觀察組在服用布南色林治療期間,同時進(jìn)行低頻rTMS治療：使用深圳市康立高科技有限公司生產(chǎn)的KF-10B超低頻經(jīng)顱磁刺激儀進(jìn)行治療,應(yīng)用“8”字形線圈,將線圈放置與患者顱骨平行的位置,刺激部位為患者左背外側(cè)前額葉,治療時調(diào)節(jié)頻率1 Hz,運(yùn)動閾值參數(shù)80%,每串90 s,間歇時間30 s,10串/d,每次治療20 min,5次/w,治療12 w。

1.3觀察指標(biāo) (1)PANSS評分：采用PANSS評分評估兩組病情,該量表中每項按精神病理水平遞增的7級評分法(無癥狀到極重度),3個分量表分別為陰性量表、陽性量表與一般精神病理量表。陰性及陽性量表各有7項,每項1～7分,總分7～49分;一般精神病理量表分為16項,每項1～7分,總分16～112分。(2)Loewenstein認(rèn)知功能評定量表(LOTCA)評分〔7〕：由經(jīng)量表訓(xùn)練的精神科醫(yī)生,在治療前及治療后12 w采用LOTCA對患者進(jìn)行測試,分別對定向、視知覺、空間知覺、動作運(yùn)用、視運(yùn)動組織、思維操作、注意力及專注力等方面進(jìn)行問答測試。物品分類測試1～5分,定向測試1～8分,其余測試項目評分為1～4分,共計119分,分?jǐn)?shù)越高,表示認(rèn)知功能越好。(3)不良反應(yīng)癥狀量表(TESS)〔8〕：由經(jīng)量表訓(xùn)練的精神科醫(yī)生,在治療前及治療后12 w根據(jù)患者各項檢查報告結(jié)果評定,或向患者家屬及醫(yī)護(hù)人員詢問。每項癥狀分為采取措施和嚴(yán)重度,采取措施分為0～6分,嚴(yán)重度0～4分,共計35項,第34～35項為未包括在以上項目中的癥狀。分?jǐn)?shù)越高,不良反應(yīng)越多。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗、t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后PANSS評分對比 治療后12 w,兩組PANSS各維度評分及總分較治療前明顯降低,且干預(yù)組顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后PANSS、LOTCA、TESS評分比較分,n=41)

2.2兩組治療前后LOTCA、TESS評分對比 治療后12 w,兩組LOTCA、TESS評分顯著高于治療前,且干預(yù)組顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對照組不良反應(yīng)發(fā)生率〔7.32%(3例),其中惡心、出汗、體質(zhì)量增加各1例〕與干預(yù)組〔12.20%(5例),其中口干、唾液增多、視力模糊各1例,惡心2例〕;差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.139,P=0.710)。

3 討 論

受到環(huán)境、社會壓力、遺傳等因素影響,罹患精神分裂癥的患者數(shù)量逐年增多。對于老年精神分裂癥患者,因自身腦代謝能力低下,神經(jīng)細(xì)胞凋亡迅速,精神異常表現(xiàn)極為明顯,認(rèn)知功能減退嚴(yán)重,對老年患者的日常生活造成嚴(yán)重影響,是致殘的重要原因之一〔9〕。隨著當(dāng)前治療方案的不斷更新發(fā)展,第二代抗精神藥物被逐漸用于臨床的首選治療藥物,可以達(dá)到較好的控制病情的治療效果,且較第一代抗精神藥物的不良反應(yīng)較低,可以明顯降低精神分裂癥患者的自殺行為,對部分其他療法治療產(chǎn)生抵抗的患者也有顯著效果〔10〕。同時,為改善患者陰性癥狀,部分非藥物治療手段逐漸應(yīng)用于臨床。其中,低頻rTMS作為一種以電磁感應(yīng)為理論基礎(chǔ)的非侵入性電生理治療技術(shù),通過儀器中的絕緣線圈產(chǎn)生的電磁場,刺激到患者大腦皮質(zhì)細(xì)胞,影響機(jī)體的精神活動,從而發(fā)揮輔助治療的作用〔11〕。

布南色林對中樞多巴胺受體及5-羥色胺(HT)受體具有拮抗作用,可有效改善精神分裂癥患者的陰性、陽性癥狀。本研究結(jié)果表明布南色林對老年精神分裂癥患者的陽性癥狀具有較好的治療效果。分析原因在于,布南色林及其代謝產(chǎn)物均對多巴胺受體D2、D3及5-HT2A受體有親和性,通過阻斷5-HT2A受體和多巴胺受體D2,進(jìn)而改善患者陽性癥狀,降低椎體外系副作用風(fēng)險〔12〕。本研究結(jié)果還表明,低頻rTMS聯(lián)合布南色林對老年精神分裂癥患者的陽性及陰性癥狀治療效果更佳。分析原因在于,低頻rTMS能夠增加腦部血流灌注,促進(jìn)神經(jīng)纖維增加,神經(jīng)元增多,增加神經(jīng)元之間的連接,改善神經(jīng)功能;通過對過度釋放的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的抑制,降低單胺類神經(jīng)遞質(zhì)對神經(jīng)細(xì)胞的毒副作用,達(dá)到保護(hù)腦組織的作用;因此,低頻rTMS可以調(diào)節(jié)大腦中的多種生化遞質(zhì)、遞質(zhì)受體及酶的活動與代謝,提高血流量,加速腦部血液循環(huán),減輕神經(jīng)細(xì)胞損害,達(dá)到改善神經(jīng)元的功能及提高皮層興奮性,進(jìn)而改善患者陽性及陰性癥狀〔13,14〕。因此,其與布南色林聯(lián)合作用可進(jìn)一步提升效果,改善精神分類癥患者病情。

本研究結(jié)果表明低頻rTMS聯(lián)合布南色林可以更好改善患者認(rèn)知功能。分析原因在于,布南色林通過阻斷多巴胺受體D3,激活前額葉皮層中的多巴胺D1受體蛋白酶A信號通路,間接激活5-HT2A受體,進(jìn)而改善患者的認(rèn)知功能〔15〕。有研究發(fā)現(xiàn),前額葉背外側(cè)區(qū)與認(rèn)知障礙的關(guān)系最為密切,而低頻rTMS通過對患者大腦左背外側(cè)前額葉進(jìn)行電磁刺激,磁信號穿透顱骨而刺激患者大腦內(nèi)神經(jīng)及周圍肌肉神經(jīng),經(jīng)過重復(fù)刺激,增加其興奮性,達(dá)到重建皮質(zhì)功能作用,進(jìn)而達(dá)到治療精神分裂癥的效果〔16〕。兩者聯(lián)合作用下,達(dá)到更好的改善患者認(rèn)知功能效果。

本研究結(jié)果表明低頻rTMS聯(lián)合布南色林治療老年精神分裂癥患者的安全性較好。分析原因在于,布南色林作為第二代抗精神藥物,對腎上腺素α受體及引起鎮(zhèn)靜的組胺受體H1的親和力較小;且rTMS作為一種無創(chuàng)治療方式,通過與第二代抗精神藥物聯(lián)合治療,避免了藥物之間的相互作用,增強(qiáng)了機(jī)體對藥物的敏感性,減少不良反應(yīng)的增加〔17〕。楊菊等〔18〕研究指出,rTMS治療過程中常見的嚴(yán)重不良作用是誘發(fā)癲癇,但誘發(fā)癲癇的頻率多在10～25 Hz,而本研究中的rTMS頻率設(shè)置為1 Hz,其安全性更高。