耿素娟 魏金聚 劉愛(ài)英 宋磊軍

(鄭州市第七人民醫(yī)院麻醉科,河南 鄭州 450000)

二尖瓣置換術(shù)(MVR)是一種以人工瓣膜替換原有病變或者異常心臟瓣膜的胸心血管外科手術(shù)〔1〕。MVR治療在臨床上應(yīng)用已經(jīng)成熟,其中二尖瓣狹窄或二尖瓣反流是其主要適應(yīng)證〔2〕。術(shù)后譫妄(POD)是一種重大外科手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)的急性腦綜合征〔3〕。POD在臨床上表現(xiàn)為意識(shí)混亂、注意力下降、認(rèn)知功能障礙等精神紊亂狀態(tài),導(dǎo)致患者術(shù)后病殘率、病死率增加〔4〕。由于心臟手術(shù)的應(yīng)激性較高、創(chuàng)傷性較大,被認(rèn)為是POD發(fā)生率最高的外科手術(shù)類型之一〔5〕。POD發(fā)生與麻醉深度有關(guān),手術(shù)過(guò)程中對(duì)麻醉深度監(jiān)測(cè)和控制可加快患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、降低POD發(fā)生率、減少住院時(shí)間、提高治療效果〔6〕。腦電雙頻指數(shù)(BIS)是臨床手術(shù)過(guò)程中監(jiān)測(cè)麻醉深度的常用工具,可有效監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)和大腦功能,敏感性和準(zhǔn)確度較高〔7,8〕。BIS廣泛應(yīng)用于各種類型的外科手術(shù),可減少麻醉藥物用量、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、改善患者預(yù)后〔9〕。腦氧飽和度(rSO2)也是術(shù)中監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵指標(biāo),可準(zhǔn)確評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)〔10〕。本研究探討基于BIS的鎮(zhèn)靜管理對(duì)MVR術(shù)后患者rSO2及POD的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年7月至2020年7月鄭州市第七人民醫(yī)院收治的148例行二尖瓣置換術(shù)的患者,隨機(jī)分為對(duì)照組和BIS組,每組74例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批,患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)發(fā)布的瓣膜性心臟病指南〔11〕中紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ的二尖瓣狹窄患者或心功能NYHA分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)的二尖瓣反流患者;②無(wú)手術(shù)禁忌證;③依從性較好;④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心肌梗死或頸動(dòng)脈狹窄;②患有精神疾病;③急性或慢性感染或創(chuàng)傷;④嚴(yán)重肝、腎疾病;⑤合并免疫系統(tǒng)疾病或腫瘤。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2一般資料的收集 通過(guò)電子病歷收集患者的一般資料,記錄患者的圍術(shù)期指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、輸血量、心肺流轉(zhuǎn)(CPB)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間;記錄患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況,包括低血壓、低氧血癥情況;采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估患者術(shù)后24 h的疼痛程度,評(píng)分越高,提示疼痛越劇烈。

1.3手術(shù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)麻醉方法進(jìn)行麻醉。術(shù)前0.5 h肌注嗎啡0.2 mg/kg。入室后吸氧、監(jiān)測(cè)BIS、心電圖(ECG)、血壓(BP)和rSO2。開(kāi)放外周靜脈通道,局麻下穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。采用依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼1～2 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。氣管內(nèi)插管后,進(jìn)行機(jī)械通氣、控制呼吸、吸入60%氧氣,維持呼吸末二氧化碳分壓在35～45 mmHg。根據(jù)臨床血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和麻醉經(jīng)驗(yàn)在開(kāi)始手術(shù)前給予舒芬太尼1 μg/kg,術(shù)中持續(xù)吸入1%～2%七氟烷、靜脈泵注異丙酚6～8 mg/(kg·h),間斷靜注順阿曲庫(kù)銨維持麻醉?；颊呷砺樽砗?從口腔經(jīng)食道插入心臟彩超探頭。手術(shù)開(kāi)始,患者取仰臥位,常規(guī)正中開(kāi)胸,切開(kāi)心包,主動(dòng)脈插動(dòng)脈灌注管,上下腔靜脈插引流管。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流后,降溫,大血管鉗阻斷升主動(dòng)脈,灌注心臟停搏液。心臟停跳后切開(kāi)右房組織和房間隔,暴露二尖瓣組織,切除前瓣葉,保留或部分保留后瓣組織, 測(cè)量瓣環(huán)大小,褥式縫合,置入人造瓣膜,測(cè)試人工瓣膜開(kāi)閉情況,確認(rèn)工作良好后依次縫合房間隔和右房切口并排氣,開(kāi)放升主動(dòng)脈,心臟復(fù)跳。患者心臟恢復(fù)正常跳動(dòng)后,撤除CPB,止血,由內(nèi)到外關(guān)外胸,術(shù)畢。BIS組在BIS的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行麻醉。采用咪達(dá)唑侖0.06～0.10 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、舒芬太尼1～2 μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),根據(jù)BIS的監(jiān)測(cè)指導(dǎo),吸入七氟烷及使用微量泵把控異丙酚的輸注速度進(jìn)行麻醉維持,使BIS值維持在40～60,當(dāng)BIS值<40時(shí),減緩七氟烷和丙泊酚的輸注速度,當(dāng)BIS值>60時(shí),加快七氟烷和丙泊酚的輸注速度。其他操作步驟和手術(shù)方法同對(duì)照組。圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的處理：CPB前后,通過(guò)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、每搏量變異度(SVV)、心率(HR)調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)：當(dāng)MAP>基礎(chǔ)值的20%時(shí),在維持BIS在40～60的基礎(chǔ)上,靜脈注射0.2～0.4 mg尼卡地平;當(dāng)HR<45次/min且MAP<基礎(chǔ)值的20%時(shí),靜脈注射6 mg麻黃堿;當(dāng)SVV>13%時(shí),靜脈注射3 ml/kg的羥乙基淀粉;當(dāng)SVV<13%、MAP<基礎(chǔ)值的20%時(shí),靜脈注射40～60 μg去氧腎上腺素。

1.4觀察指標(biāo) 記錄患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管即刻(T2)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T3)、手術(shù)開(kāi)始3 min(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)、拔管時(shí)(T6)的MAP、HR、rSO2;采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后24 h和術(shù)后72 h外周血中樞神經(jīng)特異蛋白(S100β)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6水平;記錄患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間;采用意識(shí)紊亂度評(píng)估法分別對(duì)患者術(shù)后24、48、72 h的POD發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化 兩組T0、T1、T2時(shí)MAP、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),BIS組T3、T4、T5、T6時(shí)MAP明顯高于對(duì)照組,HR明顯低于對(duì)照組(P<0.05,P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR變化

2.2兩組術(shù)前及術(shù)后外周血炎性指標(biāo)比較 兩組術(shù)前S100β、TNF-α、IL-6水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與術(shù)前相比,兩組術(shù)后24 h S100β、TNF-α、IL-6水平明顯上升,與術(shù)后24 h相比,兩組術(shù)后72 h S100β、TNF-α、IL-6水平明顯下降(P<0.05);BIS組術(shù)后24 h、72 h S100β、TNF-α、IL-6水平均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后外周血炎性指標(biāo)比較

2.3兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 BIS組術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

2.4兩組不同時(shí)間點(diǎn)rSO2比較 兩組在T0、T1、T2時(shí)rSO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),BIS組T3、T4、T5、T6時(shí)rSO2明顯高于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)rSO2的比較

2.5兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)POD發(fā)生情況比較 BIS術(shù)后24 h POD發(fā)生率及術(shù)后72 h內(nèi)POD總發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表6。

表6 兩組不同時(shí)間點(diǎn)POD發(fā)生情況比較〔n(%),n=74〕

3 討 論

BIS在腹部手術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)、心臟手術(shù)等外科手術(shù)過(guò)程中對(duì)麻醉深度的監(jiān)測(cè)具有重要的意義,可減少麻醉藥物的使用量,加快患者恢復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生率、病殘率和病死率,提高患者的治療效果和預(yù)后〔12〕。

MVR術(shù)后易發(fā)生急性心力衰竭、低心排血量綜合征等,對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也產(chǎn)生嚴(yán)重影響〔13〕。目前,臨床上心臟手術(shù)患者多采用體外循環(huán)下全身麻醉,表現(xiàn)為術(shù)中知曉、意識(shí)恢復(fù)、鎮(zhèn)靜遺忘作用消失等現(xiàn)象,對(duì)患者造成嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷,影響患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)〔14〕。而通過(guò)BIS的監(jiān)測(cè)可避免術(shù)中知曉的發(fā)生,可維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。張雨〔15〕探究BIS在心臟手術(shù)體外循環(huán)麻醉監(jiān)測(cè)中對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響,結(jié)果顯示,觀察組患者麻醉誘導(dǎo)后10 min和主動(dòng)脈阻斷后20 min的MAP明顯高于對(duì)照組,主動(dòng)脈阻斷前即刻和主動(dòng)脈開(kāi)放后20 min的HR明顯高于對(duì)照組,BIS 應(yīng)用于心臟手術(shù)體外循環(huán)麻醉中麻醉深度的監(jiān)測(cè),可維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。S100β主要分布于中樞與外周神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和斯旺細(xì)胞,血清S100β表達(dá)水平與腦組織損傷密切相關(guān),S100β表達(dá)水平越高表明腦組織損傷越嚴(yán)重〔16〕。江杰等〔17〕探究BIS監(jiān)測(cè)下不同麻醉深度對(duì)患者術(shù)后炎性指標(biāo)的影響,結(jié)果顯示,中度鎮(zhèn)靜組患者術(shù)后S100β、TNF-α、IL-6水平均明顯高于淺度鎮(zhèn)靜組,維持較淺的麻醉深度可降低患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)。

POD是心臟手術(shù)術(shù)后早期常見(jiàn)的并發(fā)癥,是一種急發(fā)的意識(shí)障礙〔18〕。POD在臨床上的表現(xiàn)復(fù)雜多樣,主要分為抑郁性譫妄、興奮性譫妄和混合型譫妄3種類型〔19〕。POD的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的手術(shù)治療效果,導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)慢,心肺并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率增加,影響患者的預(yù)后。不同類型的外科手術(shù)術(shù)后POD的發(fā)生率不同,腹部手術(shù)患者POD的發(fā)生率為5%～51%,而接受心臟手術(shù)的患者POD的發(fā)生率最高〔20〕。影響心臟外科手術(shù)POD發(fā)生的因素較多,年齡、性別、文化程度、飲酒等患者自身因素及鎮(zhèn)靜深度、疼痛程度、CPB、主動(dòng)脈夾閉時(shí)間等治療因素均是影響POD發(fā)生的重要原因〔21〕。其中,手術(shù)過(guò)程中的麻醉深度是影響患者POD發(fā)生的關(guān)鍵因素。研究表明,淺鎮(zhèn)靜可降低POD的發(fā)生率,而過(guò)度鎮(zhèn)靜會(huì)明顯增加患者POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),這是由于過(guò)度鎮(zhèn)靜能夠引發(fā)低血壓、免疫抑制、心動(dòng)過(guò)緩、認(rèn)知功能受損等情況的發(fā)生〔22〕。rSO2也是臨床上常用的評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、鎮(zhèn)靜深度的重要指標(biāo),與患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙、腦局部缺血密切相關(guān)。因此,探究基于BIS的鎮(zhèn)靜管理對(duì)MVR術(shù)后患者rSO2及POD的影響,對(duì)于降低患者POD的發(fā)生率、提高患者治療效果、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

rSO2下降是腦組織缺血缺氧的直接反映,與患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙、POD的發(fā)生密切相關(guān),是評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、鎮(zhèn)靜深度的重要指標(biāo)。李熊剛等〔23〕探究術(shù)中rSO2的監(jiān)測(cè)對(duì)老年手術(shù)患者POD的預(yù)測(cè)價(jià)值,結(jié)果顯示,POD組患者的rSO2最低值、術(shù)中rSO2平均值、rSO2較基礎(chǔ)值下降的最大百分?jǐn)?shù)(rSO2%max)均明顯高于非POD組,rSO2%max預(yù)測(cè)POD的ROC曲線下面積為0.893(95%CI：0.829～0.939),具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。POD是重大外科手術(shù)術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥,影響患者的手術(shù)治療效果和預(yù)后。范梅笑等〔24〕探究Narcotrend指數(shù)(NI)與BIS對(duì)老年患者腹腔鏡術(shù)后POD的影響,結(jié)果顯示,NI組和BIS組患者POD的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且明顯低于對(duì)照組。

綜上,基于BIS的鎮(zhèn)靜管理對(duì)MVR術(shù)后患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、外周血炎性指標(biāo)、rSO2的影響較小,明顯降低患者術(shù)后POD發(fā)生率,患者術(shù)后恢復(fù)較快,大大提高了患者手術(shù)過(guò)程中麻醉的安全性。