羅文文 羅文姿 張滿和 王英

(1唐山市工人醫(yī)院麻醉科,河北 唐山 063000;2華北理工大學附屬醫(yī)院放療科)

乳腺癌是一種較為常見的婦科疾病。目前,臨床上主要采用乳腺癌根治手術(shù)進行治療,手術(shù)中的全身麻醉和手術(shù)帶來的創(chuàng)傷,不僅會讓患者在麻醉蘇醒期有明顯躁動、煩躁不安等表現(xiàn),同時由于乳腺癌根治術(shù)的切口創(chuàng)傷較大,術(shù)后患者會有明顯的疼痛感,且疼痛會隨著呼吸運動明顯加劇〔1〕,而術(shù)后為防止患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥,需要指導患者多進行咳嗽、咳痰,對患者的依從性有較高要求,需要患者積極進行術(shù)后配合。由于老年患者神經(jīng)系統(tǒng)的恢復能力較低,更容易在術(shù)后出現(xiàn)嚴重的疼痛情況。目前臨床上使用的艾司氯胺酮可以減輕患者疼痛感,對麻醉深度進行調(diào)節(jié),而且比普通的氯胺酮類藥物有更好的鎮(zhèn)痛效果,更快的起效時間〔2〕,但在單獨用其治療時,仍可能有不良反應,如煩躁、譫妄等,甚至引起患者出現(xiàn)幻覺、精神錯亂等癥狀〔3〕。

右美托咪定是一種新型的腎上腺素能受體激動劑,具有高選擇性、高效等特征,對呼吸有輕微抑制作用〔4〕,可以起到很好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用,且可以抑制交感神經(jīng)中樞興奮性,減輕機體應激反應,促進機體內(nèi)環(huán)境達到穩(wěn)定狀態(tài),減少患者術(shù)后疼痛和惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率〔5〕,提高患者舒適度,目前在臨床上普遍用于圍術(shù)期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉蘇醒期的鎮(zhèn)靜〔6〕。本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合艾司氯胺酮用于老年乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCA)和不良反應的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年10月至2022年9月在唐山市工人醫(yī)院收治的106例老年乳腺癌根治術(shù)患者。納入標準〔7〕：①均為乳腺癌確診患者;②乳腺癌疾病史在5年以內(nèi);③接受乳腺癌根治術(shù)治療;④年齡60～75歲;⑤患者無既往手術(shù)史;⑥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準〔7〕：①合并惡性腫瘤及其他乳腺疾病者;②對手術(shù)和麻醉鎮(zhèn)痛藥物有禁忌證或機體功能不能夠滿足手術(shù)及麻醉操作的需要;③患者病情極不穩(wěn)定或在圍術(shù)期內(nèi)不能夠嚴格遵照醫(yī)囑配合治療;④有嚴重心、肝、腎功能不全者。以雙盲、隨機方法將106例老年乳腺癌根治術(shù)患者均分為兩組?；颊呔榱私獠⑴浜媳敬窝芯俊φ战M予以艾司氯胺酮進行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療,觀察組在此基礎(chǔ)上予以右美托咪定。觀察組平均年齡(66.89±4.23)歲,平均體質(zhì)量(54.71±4.09)kg,體質(zhì)量指數(shù)(BMI,21.42±1.49)kg/m2,乳腺癌患病時間1～3年,平均(1.68±0.35) 年,ASA分級：Ⅰ級30例,Ⅱ級23例;對照組平均年齡(67.21±4.35)歲,平均體質(zhì)量(53.88±4.18)kg,BMI(22.09±1.58)kg/m2,乳腺癌患病時間1～4年,平均(1.74±0.28)年,ASA分級：Ⅰ級29例,Ⅱ級24例。兩組一般資料無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2干預方法 兩組行乳腺癌根治術(shù),采取靜脈全身麻醉方式。對照組：在手術(shù)結(jié)束前10 min行PCA,配方為：2 mg/kg艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格為2 ml∶50 mg,國藥準字H20193336)〔8〕,在受試者所用的鎮(zhèn)痛泵中加入5 mg托烷司瓊+NaCl注射液,共配制為100 ml混合溶液。進一步將其以1.5 ml/h速率進行輸注〔9〕,患者PCA劑量為1.5 ml,0.5 h。術(shù)畢,將患者推入麻醉恢復室,等待患者完全蘇醒,定向力恢復至術(shù)前狀態(tài)且生命體征平穩(wěn)后將其送回病房。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上,在手術(shù)結(jié)束前10 min行PCA,配方為：右美托咪定(揚子江藥業(yè)集團有限公司,規(guī)格為2 ml∶200 μg,國藥準字H20183219)2 μg/kg+艾司氯胺酮2 mg/kg。

1.3不良反應處理 對于Ramsay鎮(zhèn)靜評分≥5分者立即停止PCA并停止對該患者的研究;在經(jīng)評估排除受試者術(shù)后血容量不足的前提下,出現(xiàn)血壓下降幅度超過30%的情況,立刻以血管活性藥進行有效升壓處理;對于患者出現(xiàn)嚴重惡心、嘔吐等情況,則立即予以地塞米松和托烷司瓊進行處理;此外,使用地塞米松抗過敏等處理措施〔10〕,針對性處理皮膚瘙癢等情況。

1.4觀察內(nèi)容及評價指標 (1)使用動態(tài)疼痛視覺模擬評分(VAS)〔11〕對受試者術(shù)畢、術(shù)后30 min、2、4、8 h(T1、T2、T3、T4、T5)的疼痛情況進行評分。0分：無疼痛感;1～3分：患者術(shù)后靜臥時無疼痛,在活動、咳嗽時伴有輕微疼痛;4～6分：患者在靜臥時感到輕微疼痛,且在咳嗽、深呼吸時加劇;7～9分：患者靜臥時疼痛持續(xù),在咳嗽及活動時疼痛加劇且難以忍受;10分：疼痛劇烈。(2)使用Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表〔12〕對患者T1～T5時鎮(zhèn)靜情況進行評分,1分：患者處于躁動不安狀態(tài),不能保持安靜;2分：患者處于清醒狀態(tài),且能配合研究人員調(diào)查;3分：患者處于嗜睡狀態(tài),對指令有輕微反應;4分：患者處于睡眠狀態(tài)但能被喚醒;5分：患者處于深度睡眠,僅在進行強刺激后出現(xiàn)反應;6分：患者保持深度睡眠狀態(tài),且難以喚醒?；颊咚梅种翟礁?表明鎮(zhèn)靜程度越深。(3)觀察患者不良反應發(fā)生率,包括低血壓、惡心、頭暈、夢魘、譫妄。(4)測定及分析術(shù)后患者中心靜脈壓(MAP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)〔13〕。(5)記錄受試者的手術(shù)時間、出血量及術(shù)后24 h PCA〔14〕按壓次數(shù)。

1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS26.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)各時點VAS比較 兩組在T3、T4、T5時VAS差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組在T1、T2時VAS顯著低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組各時點VAS及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較分,n=53)

2.2兩組手術(shù)各時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 兩組在T1、T3、T4、T5時Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組在T2時顯著高于對照組(P<0.05),見表1。

2.3兩組不良反應發(fā)生率比較 兩組低血壓、惡心、頭暈發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組夢魘、譫妄發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組不良反應發(fā)生率比較〔n(%),n=53〕

2.4兩組術(shù)畢MAP、HR、SpO2指標比較 兩組SpO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組MAP、HR顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)畢MAP、HR、SpO2指標比較

2.5兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后24 h PCA按壓次數(shù)的比較 兩組手術(shù)時間、出血量、PCA按壓次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后24 h PCA按壓次數(shù)的比較

3 討 論

乳腺癌對女性的身心健康構(gòu)成了極大威脅,臨床上主要采用乳腺癌根治手術(shù),由于手術(shù)中全身麻醉和手術(shù)帶來的創(chuàng)傷,會讓患者在麻醉蘇醒期有明顯躁動、煩躁不安等表現(xiàn)〔15〕。

艾司氯胺酮是臨床上常用的靜脈麻醉藥物,不僅具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用,而且還具有靜脈注射時起效快,在機體內(nèi)清除的半衰期短〔16〕,對呼吸的抑制較輕微,產(chǎn)生的精神方面副作用少,但單獨使用時可能會有煩躁、譫妄等不良反應,嚴重時可能會導致患者出現(xiàn)幻覺、精神錯亂等癥狀的特點〔17〕。臨床上常用的靜脈麻醉藥還有右美托咪定,是高選擇性的腎上腺素能受體激動劑〔18〕,不僅有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用,對呼吸的抑制輕微,而且可以抑制交感神經(jīng)中樞興奮性,減輕機體的應激反應及術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率。

研究表明〔19〕,右美托咪定聯(lián)合艾司氯胺酮可發(fā)揮有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,對維持機體血流動力學的穩(wěn)定有促進作用〔20〕,且能很好保持患者自主呼吸處于平穩(wěn)狀態(tài)〔21〕。減少精神方面的不良反應發(fā)生率。右美托咪定能抑制交感神經(jīng)中樞興奮性,減輕機體的應激反應〔22〕,同時右美托咪定也可以對神經(jīng)元的凋亡進行抑制,促進神經(jīng)元電活動,對大腦有保護作用,很好地預防術(shù)后譫妄、夢魘等精神類不良反應〔23〕,因此減弱了艾司氯胺酮藥物的精神類不良反應。觀察組MAP、HR顯著低于對照組,分析原因在于右美托咪定不僅可以對脊髓神經(jīng)的沖動起到抑制作用,促進交感神經(jīng)活性降低,而且還可以抑制機體去甲腎上腺素的釋放,使兒茶酚胺的水平降低〔24〕,從而達到抑制血壓、HR升高的效果。

綜上,右美托咪定聯(lián)合艾司氯胺酮可以對老年乳腺癌根治術(shù)后患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛起到良好效果,可有效減少夢魘等不良反應發(fā)生率,避免患者血壓、HR的異常升高。