梁曄 李青 郭東方 張積友 莊潔

(青島市第五人民醫(yī)院 1呼吸與危重癥二科,山東 青島 266000;2內(nèi)科;3門診部;4呼吸與危重癥科;5青島市第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科)

咳嗽變異性哮喘(CVA)被認(rèn)為是一種以咳嗽作為主要或唯一癥狀的特殊性哮喘形式,也是導(dǎo)致慢性咳嗽的最常見病因,在疾病進(jìn)展以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的氣道慢性炎癥反應(yīng),在疾病期間非常容易導(dǎo)致氣道高反應(yīng)出現(xiàn),進(jìn)而誘發(fā)氣道結(jié)構(gòu)也發(fā)生相應(yīng)改變,最終誘發(fā)并加重咳嗽癥狀及表現(xiàn)〔1,2〕。目前關(guān)于哮喘及CVA的發(fā)病機(jī)制尚未明確,多認(rèn)為是不同細(xì)胞因子共同作用的結(jié)果,這些因子可起到重要調(diào)控作用。因此,在臨床工作中多認(rèn)為二者的臨床癥狀及氣道高反應(yīng)性存在一定相似之處,在疾病診斷鑒別上容易出現(xiàn)誤診。誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)測(cè)定在判斷哮喘疾病及嚴(yán)重程度上有一定監(jiān)測(cè)治療效果,但誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)指標(biāo)是否與支氣管激發(fā)試驗(yàn)(BPT)相關(guān)仍缺少相關(guān)研究,且誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)指標(biāo)在不同類型哮喘中的診斷價(jià)值仍需深入〔3〕。本研究擬分析老年哮喘及CVA患者痰液中肺炎支原體(MP)及嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子(eotaxin)與氣道高反應(yīng)性的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取青島市第五人民醫(yī)院自2020年2月至2022年3月收治的老年哮喘45例為哮喘組、CVA 48例為CVA組。哮喘組男25例,女20例;年齡60～73歲,平均(66.69±2.41)歲;病程1～5個(gè)月,平均(3.78±0.28)個(gè)月。CVA組男28例,女20例;年齡61～75歲,平均(66.72±2.54)歲;病程2～7個(gè)月,平均(3.81±0.32)個(gè)月。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲;性別不限;行臨床體征、實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估后確診,符合《支氣管哮喘中西醫(yī)結(jié)合診療中國(guó)專家共識(shí)》〔4〕中標(biāo)準(zhǔn);CVA符合《咳嗽的診斷與治療指南》〔5〕中標(biāo)準(zhǔn);具有良好的依從性,能夠主動(dòng)配合進(jìn)行誘導(dǎo)痰及肺部功能測(cè)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)入研究前至少8 w時(shí)間存在明顯呼吸系統(tǒng)感染病史;進(jìn)入研究前至少8 w內(nèi)全身范圍使用或吸入糖皮質(zhì)激素;合并存在嚴(yán)重的心、腦、肝、腎、肺疾病;有長(zhǎng)期吸煙史者;無法配合肺部功能測(cè)定及誘導(dǎo)痰檢查者;因各種原因?qū)е碌呐R床資料缺失者。

1.2方法 全部患者采用誘導(dǎo)痰的定量檢測(cè),并在兩組急性發(fā)病期及緩解期分別采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)痰eotaxin含量進(jìn)行測(cè)定,并采用支原體培養(yǎng)基對(duì)其進(jìn)行痰液培養(yǎng);兩組均采用BPT測(cè)量,在對(duì)患者第1秒用力呼氣量(FEV1)下降20%時(shí)組胺累計(jì)劑量(PD20),采用PD20評(píng)估哮喘及CVA患者的氣道高反應(yīng)。

1.2.1誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查 指導(dǎo)全部患者清潔漱口,擤鼻子后,首先為患者預(yù)防性吸入200 μg沙丁胺醇,隨后為患者實(shí)施超聲霧化吸入7 min 3%的高滲鹽水,以此誘導(dǎo)痰液排出。將患者咳出的痰液放置在培養(yǎng)皿中,若患者無痰液或存在痰液量不足的情況,則可適當(dāng)霧化時(shí)間進(jìn)行調(diào)整,霧化時(shí)間通?？刂圃?0 min以內(nèi),霧化濃度選擇4%、5%。從誘導(dǎo)痰液中選擇合格的標(biāo)本后采用支原體培養(yǎng)基,保證標(biāo)本在2 h內(nèi)送去檢查〔6〕。同時(shí),保存另外一本合格標(biāo)本,向其中加入3倍體積0.1%的二硫酸糖醇,進(jìn)行旋渦振蕩后10 min,2 000 r/min離心10 min,采用雙夾心抗體酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)量痰上層清液eotaxin水平〔7〕。具體操作方法參考放射免疫試劑盒說明書。

1.2.2BPT 采用AS-407肺功能儀對(duì)肺功能評(píng)估,采用定量霧化吸入裝置為患者進(jìn)行BPT,以磷酸組胺作為激發(fā)藥物完成連續(xù)潮氣呼吸檢查〔8〕：按照順序依次吸入生理鹽水及不同濃度組胺試劑(從0.01 mg開始至1.27 mg),每吸入1次劑量2 min后對(duì)患者的FEV1測(cè)量,隨后再次進(jìn)入到下一劑量,直到最高吸入劑量累計(jì)達(dá)到2.4 mg或FEV1下降20%后則停止試驗(yàn)〔9〕。若患者吸入P20最大量時(shí)的FEV1<15%認(rèn)為是激發(fā)試驗(yàn)為陰性〔10〕。

1.2.3AHR嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 按照BPT結(jié)果對(duì)ANR的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估可分為重度、中度、輕度及極輕度4個(gè)等級(jí)〔11〕。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組痰液中MP及eotaxin水平對(duì)比 與哮喘組比較,CVA組MP檢出率顯著高(P<0.05);與CVA組比較,哮喘組急性期與緩解期eotaxin水平均顯著低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組痰液中MP及eotaxin水平對(duì)比

2.2兩組BPT結(jié)果對(duì)比 哮喘組急性期、緩解期與CVA組比較FEV1值較高、PD20較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且兩組內(nèi)緩解期與急性期比較FEV1值較高、PD20較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組支氣管激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比

2.3不同程度痰液中MP及eotaxin水平對(duì)比 哮喘組輕度及極輕度、中重度分別與CVA組中重度組相比MP檢出率較低,eotaxin水平較高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。哮喘組及CVA組中重度分別與輕度及極輕度患者相比MP檢出率和eotaxin水平較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 ANR不同程度痰液中MP及eotaxin水平對(duì)比

3 討 論

哮喘作為一類較為常見的變態(tài)反應(yīng)性疾病,以炎性細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞及CD4+T淋巴細(xì)胞作為主要病理改變基礎(chǔ),對(duì)患者呼吸系統(tǒng)健康及生活質(zhì)量均造成了較大影響。eotaxin本身作為一種在近年研究中發(fā)現(xiàn)的嗜酸粒細(xì)胞強(qiáng)力趨化因子,本身具有較高的選擇性,可誘發(fā)嗜酸性粒細(xì)胞大量快速聚集在患者肺部,并黏附微血管的內(nèi)皮細(xì)胞上,隨后黏附在微血管內(nèi)皮細(xì)胞上,由此發(fā)揮較強(qiáng)的嗜酸粒細(xì)胞刺激激活作用及效果〔12,13〕。本研究結(jié)果提示痰液中的eotaxin在哮喘及CVA的急性期中均會(huì)表現(xiàn)出較高水平,在進(jìn)入緩解期后,eotaxin水平較低,在中重度患者中eotaxin水平較高,且CVA與哮喘相比無論是在急性期或緩解期eotaxin水平均較高。原因是eotaxin參與了哮喘的氣道高反應(yīng)性,與病情進(jìn)展具有密切相關(guān)性,考慮其作用機(jī)制為eotaxin可通過可特異性的與嗜酸性細(xì)胞上的eotaxin特異性受體蛋白相互結(jié)合而對(duì)細(xì)胞外的載脂蛋白E擬肽(EPK)2-P38信號(hào)通路相互結(jié)合,從而活化并釋放出大量炎性介質(zhì),進(jìn)而誘發(fā)出較高的氣道反應(yīng)性〔14〕。

MP能夠通過直接作用到氣道的上皮細(xì)胞上而對(duì)其造成損傷,MP尾端桿狀結(jié)構(gòu)的 P-1 蛋白被認(rèn)為是導(dǎo)致疾病所在〔15〕。一旦MP進(jìn)入患者呼吸道后,P-1 蛋白與呼吸道上皮細(xì)胞表面的神經(jīng)氨酸受體結(jié)合,則會(huì)導(dǎo)致 MP 對(duì)氣道黏膜的完整性造成直接破壞,甚至導(dǎo)致上皮細(xì)胞壞死,此時(shí)氣道壁傳入神經(jīng)被暴露,對(duì)外界刺激敏感性也會(huì)明顯增強(qiáng),最終導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增強(qiáng)。本研究結(jié)果提示,MP可能被認(rèn)為是誘發(fā)哮喘發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制,因MP所引起的氣道高反應(yīng)性在CVA的影響也相對(duì)較大。另外,MP在發(fā)生感染后也會(huì)誘發(fā)并形成大量具有較強(qiáng)特異性的IgE,在此期間,嗜酸粒細(xì)胞也會(huì)不斷聚集與增多,并隨著疾病的進(jìn)展而沿著氣道黏膜下浸潤(rùn),其間釋放出大量細(xì)胞毒性物質(zhì),激發(fā)細(xì)胞免疫反應(yīng)產(chǎn)生諸多細(xì)胞,最終導(dǎo)致哮喘的發(fā)生及發(fā)展。

綜上,痰液中MP及eotaxin可作為評(píng)估及鑒別老年哮喘及CVA患者的重要輔助手段。