蔣亮亮 顏丙秀 葛緒春

(滕州市中心人民醫(yī)院,山東 滕州 277599)

腦卒中為腦血管疾病的主要臨床類型,包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中,為一組器質(zhì)性腦損傷導(dǎo)致的腦血管疾病,臨床上以缺血性腦卒中最為常見。歐美國(guó)家缺血性腦卒中的血管狹窄以顱外大動(dòng)脈狹窄較常見,而亞洲人群以顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄較多見〔1〕。缺血性腦卒中患者中顱內(nèi)外動(dòng)脈串聯(lián)狹窄的比率不低,而且大多預(yù)后較差〔2,3〕。而對(duì)于串聯(lián)狹窄病變的處理,目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的還比較少。本研究主要回顧性分析接受同期治療的顱內(nèi)、外血管串聯(lián)性狹窄老年患者的臨床特點(diǎn)、手術(shù)方式、術(shù)后1年腦卒中復(fù)發(fā)率,以評(píng)估手術(shù)安全性和有效性。

1 資料和方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年1月至2020年12月在滕州市中心人民醫(yī)院住院治療的50例癥狀性顱內(nèi)、外血管串聯(lián)性狹窄老年患者資料,隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組,其中研究組男21例,女4例,年齡60～80歲,平均年齡(70.12±6.88)歲;短暫性腦缺血發(fā)作16例,腦卒中9例。對(duì)照組男19例,女6例,年齡61～79歲,平均年齡(70.23±6.91)歲;短暫性腦缺血發(fā)作17例,腦卒中8例。兩組年齡、性別、病情差異不大(P>0.05),具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲;經(jīng)全腦血管造影檢查證實(shí)存在重度狹窄(狹窄程度均在70%以上);均自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、顱腦外傷、免疫疾病、感染疾病、腦血管畸形;2 w內(nèi)有新發(fā)梗死;本研究所用藥物過(guò)敏者。

1.3影像學(xué)資料 患者術(shù)前均行腦CT或腦磁共振成像(MRI)檢查。行腦血管磁共振高分辨+強(qiáng)化檢查,全腦血管造影檢查。

1.4狹窄測(cè)量方法 顱外段血管參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除協(xié)作研究組(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：狹窄率(%)=(1-狹窄最重處管徑/狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑)×100%;顱內(nèi)段血管參照華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(WASID)標(biāo)準(zhǔn)〔5,6〕：狹窄率(%)=(1-狹窄最重最處管徑/狹窄近端正常血管直徑)×100%。手術(shù)成功為術(shù)后殘余狹窄<30%。

1.5治療 研究組均在全麻下實(shí)施手術(shù),術(shù)中監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、血壓,常規(guī)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈入路,根據(jù)病變部位,植入6F或8F血管鞘,根據(jù)體質(zhì)量進(jìn)行全身肝素化,在泥鰍導(dǎo)絲(部分患者使用多功能導(dǎo)管輔助)導(dǎo)引下置入6F或8F導(dǎo)引導(dǎo)管,導(dǎo)引導(dǎo)管頭端根據(jù)血管情況置于鄰近血管病變處,路圖導(dǎo)引下微導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段,根據(jù)狹窄情況及血管狀態(tài),選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞剑呵蚰覕U(kuò)張+自膨支架植入、球擴(kuò)支架或單純球囊擴(kuò)張,頸內(nèi)動(dòng)脈球囊擴(kuò)張或支架植入均在保護(hù)傘下完成。治療順序原則：①一般情況下先處理遠(yuǎn)端病變,然后處理近端病變。②近端狹窄程度重,無(wú)法通過(guò)導(dǎo)引導(dǎo)管時(shí),先用球囊擴(kuò)張,再處理遠(yuǎn)端病變,然后處理近端病變;或先處理近端狹窄,置入支架后處理遠(yuǎn)端狹窄,但要注意導(dǎo)引導(dǎo)管對(duì)近端支架的影響。③椎動(dòng)脈開口部一般選用球擴(kuò)支架,這樣定位比較準(zhǔn)確,從而降低后續(xù)治療難度。手術(shù)中要求支架良好貼壁,支架內(nèi)殘余狹窄率小于30%。放置支架后即刻行腦Dyna CT檢查。術(shù)畢血管閉合器縫合穿刺血管,或留置血管鞘返回病房,術(shù)后2 h拔出動(dòng)脈鞘,壓迫股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)30 min,然后彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6 h,平臥24 h,常規(guī)心電監(jiān)測(cè)和吸氧。④圍術(shù)期處理：術(shù)前患者均口服阿司匹林0.1口服1次/d、氯吡格雷雙抗75 mg口服1次/d,阿托伐他汀40 mg口服1次/d,至少3 d,雙抗5 d后行血栓彈力圖檢查。術(shù)前完善胸片、心臟彩超、術(shù)前病原學(xué)、凝血、肝腎功、血常規(guī)等常規(guī)檢查。會(huì)陰部備皮。術(shù)前6 h 禁食水不禁藥,麻醉后留置尿管。術(shù)前均行全腦血管造影檢查,了解主動(dòng)脈弓、血管的迂曲情況、血管病變的部位、狹窄程度、有無(wú)側(cè)支代償和狹窄附近有無(wú)穿支血管等。詳細(xì)制定手術(shù)方案,請(qǐng)麻醉科會(huì)診,對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行總體評(píng)估。術(shù)后腦Dyna CT證實(shí)術(shù)后無(wú)腦出血者,根據(jù)患者體質(zhì)量及血管處理情況給予適量替羅非班持續(xù)泵入3 d。術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林0.1口服1次/d、氯吡格雷75 mg口服1次/d,阿托伐他汀40 mg口服1次/d,3個(gè)月,后續(xù)服用單抗治療。對(duì)照組均在局麻下實(shí)施手術(shù),圍術(shù)期處理同研究組,僅手術(shù)處理串聯(lián)病變的顱外段狹窄,術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林0.1口服1次/d、氯吡格雷雙抗75 mg口服1次/d,阿托伐他汀40 mg口服1次/d,3個(gè)月,后續(xù)服用單抗及他汀治療。

1.6觀察標(biāo)準(zhǔn) ①療效標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查全腦血管造影,評(píng)估殘余狹窄情況,成功：輕度狹窄,串聯(lián)兩處病變狹窄程度均<50%;有效：中度狹窄,串聯(lián)病變有1處及以上狹窄程度為50%～69%;無(wú)效：重度狹窄,串聯(lián)病變有1處及以上狹窄程度>69%;②簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表評(píng)分。記憶力最高3分,定向力最高10分,語(yǔ)言能力最高9分,回憶能力最高3分,注意力和計(jì)算力最高5分;(3)比較隨訪1年兩組腦卒中復(fù)發(fā)率〔7～10〕。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 研究組共處理病變56處,使用支架55枚,單純球囊擴(kuò)張3處,治療均獲成功,手術(shù)成功率100%,術(shù)后30 d無(wú)死亡病例及腦卒中復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)。顱外段血管使用支架包括Wallsten、RX Acculink、Apollo、SeQuent Please 藥物球囊單純擴(kuò)張、RX Herculink Elite、Express V SD、Solitaire AB及ev3 Protégé支架;顱內(nèi)段使用支架包過(guò)Apollo、Wingspan、Solitaire AB、Neuroform EZ、Gateway球囊單純擴(kuò)張。對(duì)照組共處理病變25處,治療均獲成功,手術(shù)成功率100%,術(shù)后30 d無(wú)死亡病例及腦卒中復(fù)發(fā)病歷出現(xiàn)。頸內(nèi)動(dòng)脈起始處使用支架有Wallsten、RX Acculink;椎動(dòng)脈開口使用支架有Apollo和Express V SD。支架植入術(shù)前、后全腦血管造影比較,見圖1。術(shù)后3個(gè)月,研究組總有效率(100.00%,其中顯效18例、有效7例)顯著高于對(duì)照組(76.00%,其中顯效4例、有效15例、無(wú)效6例;χ2=4.736、P=0.030)。

圖1 支架植入術(shù)前、后全腦血管造影比較

2.2治療前后MMSE評(píng)分對(duì)比 治療前兩組MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組MMSE評(píng)分均顯著高于治療組,且研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組治療前后MMSE評(píng)分對(duì)比分,n=25)

2.3隨訪1年兩組腦卒中復(fù)發(fā)率 圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率,實(shí)驗(yàn)組8%(椎動(dòng)脈夾層、基底節(jié)區(qū)滲血各1例,術(shù)中積極處理,術(shù)后無(wú)臨床癥狀),對(duì)照組4%(腦栓塞1例,小栓子脫落導(dǎo)致腦栓塞,治療7 d后恢復(fù)正常);兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.355,P=0.552)。治療后1年腦卒中復(fù)發(fā)率,研究組〔4%(1/25)〕顯著低于對(duì)照組〔24%(6/25);χ2=4.153,P=0.037〕。

3 討 論

缺血性腦卒中較常見的病因是顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄的發(fā)生和發(fā)展,能夠降低缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展。在亞洲人群的缺血性腦卒中患者中,顱內(nèi)外動(dòng)脈并存病變較為常見,有研究指出頸動(dòng)脈狹窄合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的比率可高達(dá)20%～50%〔11～13〕。羅紅光〔14〕研究發(fā)現(xiàn),顱內(nèi)外血管的串聯(lián)性病變占顱內(nèi)外動(dòng)脈并存狹窄的36%。顱內(nèi)外動(dòng)脈串聯(lián)性狹窄可增加腦缺血事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及致殘率、死亡率〔15〕。顱內(nèi)外動(dòng)脈并發(fā)狹窄患者出現(xiàn)多發(fā)性腦梗死的病理機(jī)制可能是并發(fā)狹窄所致的低灌注和動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞,即兩種腦卒中機(jī)制共同作用的結(jié)果。灌注不足和栓塞的共同作用導(dǎo)致栓子清除障礙,從而引起腦組織血流灌注最薄弱部位的梗死,特別是腦動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄的患者〔16〕。

經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)是一種創(chuàng)傷較小的顱內(nèi)外血管狹窄的治療方法。支架置入或單純球囊擴(kuò)張后可有效解除病變血管的狹窄,改善狹窄遠(yuǎn)端的腦缺血癥狀,有效預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生。隨著介入材料和支架、球囊技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床并取得了較為滿意的療效。經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)常見并發(fā)癥有：斑塊脫落導(dǎo)致的栓塞、夾層、穿支血管閉塞、過(guò)度灌注綜合征、出血、下肢靜脈血栓等。對(duì)于串聯(lián)病變患者同期處理時(shí),因需要全麻且需同時(shí)處理兩處甚至多處病變,處理過(guò)程較為復(fù)雜,但可以避免患者多次手術(shù),減少了多次手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)減輕患者痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),對(duì)于高血壓患者,同期處理對(duì)于術(shù)后血壓管理也相對(duì)容易。本研究中研究組6例患者除存在串聯(lián)性重度狹窄外,同時(shí)存在其他血管的重度狹窄,但兩支病變血管分屬于前循環(huán)和后循環(huán),都給予了同期處理,未發(fā)生嚴(yán)重的灌注綜合征,若兩支病變血管同屬于前循環(huán)或后循環(huán),則不適合同期處理,否則容易發(fā)生過(guò)度灌注綜合征,嚴(yán)重者出現(xiàn)腦出血。25例患有1例左側(cè)動(dòng)脈開口+左側(cè)椎動(dòng)脈V4重度狹窄(右側(cè)椎動(dòng)脈開口重度狹窄+顱內(nèi)段閉塞)患者術(shù)中出現(xiàn)左側(cè)椎動(dòng)脈V2～3段夾層,術(shù)中性使用2枚SolitaireAB支架覆夾層,處理后造影夾層消失,麻醉蘇醒后患者無(wú)臨床癥狀。在后循環(huán)顱內(nèi)段治療過(guò)程中,由于椎動(dòng)脈一般管徑較細(xì)、血管走行較迂曲,導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入椎動(dòng)脈后容易引起椎動(dòng)脈痙攣及夾層形成,我們?cè)谝酝祫?dòng)脈顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈治療過(guò)程中,曾經(jīng)遇到過(guò)數(shù)例術(shù)中出現(xiàn)椎動(dòng)脈夾層患者,也有術(shù)后24 h突發(fā)椎動(dòng)脈夾層的患者,但經(jīng)過(guò)積極處理一般預(yù)后良好。Solitaire AB支架具有較好的柔順性、通過(guò)性,而且釋放后可以回收,這些優(yōu)點(diǎn)適用于處理術(shù)中椎動(dòng)脈夾層。1例頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段+同側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄患者放置支架后,Dyna CT發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血,考慮與過(guò)度灌注綜合征有關(guān),發(fā)現(xiàn)出血后立即中和肝素,給予球囊在大腦中動(dòng)脈支架附近給予壓迫15 min,中間每隔5 min釋放球囊壓力1 min,使血流通過(guò),以避免腦組織缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng),為了避免患者蘇醒麻醉時(shí)血壓波動(dòng),導(dǎo)致出血增加,患者在麻醉狀態(tài)下進(jìn)入ICU加強(qiáng)治療,腦出血穩(wěn)定后再蘇醒。該患者第2天醒后無(wú)明顯臨床癥狀,2 d后復(fù)查CT,僅有少量滲血表現(xiàn),患者順利出院,無(wú)后遺癥。對(duì)照組患者有1例左頸內(nèi)動(dòng)脈起始處狹窄患者,術(shù)后出現(xiàn)言語(yǔ)含糊,右側(cè)肢體力弱,考慮術(shù)中有微小栓子脫落導(dǎo)致的栓塞,治療7 d恢復(fù)正常。

顱內(nèi)外血管串聯(lián)性狹窄的血管內(nèi)支架治療時(shí),一般要注意以下幾點(diǎn)：(1) 血管狹窄的處置順序：先處理遠(yuǎn)端后處理近端。為了便于導(dǎo)引導(dǎo)管或支架通過(guò)近端病變處,可用球囊預(yù)先對(duì)近端狹窄進(jìn)行擴(kuò)張,若擴(kuò)張后出現(xiàn)夾層或擴(kuò)張后不理想可先置入支架,本研究研究組有2例頸內(nèi)動(dòng)脈先置入了通過(guò)性較好的 Wallsten閉環(huán)支架,處理遠(yuǎn)端病變時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管較容易通過(guò)了支架。(2) 對(duì)顱內(nèi)血管狹窄病變處理時(shí),預(yù)先球囊擴(kuò)張時(shí)一定要緩慢,防止擴(kuò)張過(guò)快加重血管損傷導(dǎo)致夾層及出血;對(duì)于較長(zhǎng)病變時(shí),可選用短球囊分次擴(kuò)張,以免擴(kuò)張時(shí)血管移位造成對(duì)分支血管的牽拉導(dǎo)致?lián)p傷出血;一般在路圖引導(dǎo)下,完成支架的定位、釋放。(3) 選擇支架時(shí),一般根據(jù)病變長(zhǎng)度、狹窄程度、病變血管的迂曲程度、斑塊性質(zhì)選擇合適的支架,特別是對(duì)于椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈,有時(shí)椎動(dòng)脈特別迂曲,可以選擇柔順性、通過(guò)性均良好的Solitaire AB或Neuroform EZ支架;自膨式支架一般選擇直徑等于或略大于狹窄段兩端較細(xì)動(dòng)脈的直徑;球擴(kuò)支架一般選擇等于或略小于狹窄段兩端較細(xì)動(dòng)脈的直徑;支架長(zhǎng)短合適,以免推送支架時(shí)較難到位;若狹窄處血管直徑太細(xì),可選擇單純的球囊擴(kuò)張。(4)麻醉一般選擇全麻,可以使患者術(shù)中安靜,便于操作。(5)術(shù)中、術(shù)后要監(jiān)測(cè)血壓,預(yù)防過(guò)度灌注發(fā)生,放置支架后即刻復(fù)查DynaCT,無(wú)顱內(nèi)出血再撤出導(dǎo)引導(dǎo)管,若有出血,局部球囊壓迫可能是一種有效的處理方式。

經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)同期處理顱內(nèi)外血管串聯(lián)性狹窄的過(guò)程較為復(fù)雜,具有較高的風(fēng)險(xiǎn),其并發(fā)癥發(fā)生率略高于單純顱外段或顱內(nèi)狹窄的處理,但統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義,在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,術(shù)前制定詳細(xì)的手術(shù)方案,做好圍術(shù)期處理的前提下是安全有效的,但本研究患者例數(shù)相對(duì)較少,長(zhǎng)期臨床效果尚需長(zhǎng)期隨訪。