王妍 許佳俊 劉寧 高秋霞 丁婧 袁洪霞

(1哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科二病房,黑龍江 哈爾濱 150001;2哈爾濱市第一醫(yī)院神經(jīng)外科)

高血壓腦出血是一種臨床常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)危急重癥,也是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥,好發(fā)于老年人群〔1〕。高血壓腦出血是最常見(jiàn)的自發(fā)性腦出血類(lèi)型,占所有自發(fā)性腦出血的70%～80%。腦出血會(huì)導(dǎo)致很大一部分患者長(zhǎng)期殘疾甚至死亡〔2〕。高血壓腦出血與血腫擴(kuò)大和死亡率增加相關(guān),雖然達(dá)到止血和清除血腫會(huì)有病理生理學(xué)上的好處,但仍然缺乏有效的內(nèi)科或外科手段治療腦出血〔3〕。近年來(lái),微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血已被廣泛接受,并顯示出良好的治療效果〔4〕。然而,術(shù)后早期腦內(nèi)再出血或血腫擴(kuò)大仍然是一個(gè)挑戰(zhàn),并可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)并發(fā)癥。腦出血的立體定向吸入術(shù)改善了患者的一般情況,提高了意識(shí),減少了肺炎發(fā)生,但也可能導(dǎo)致再出血,其具有創(chuàng)傷更小、操作簡(jiǎn)便,患者預(yù)后較好等特點(diǎn)〔2〕。盡管有研究報(bào)道〔3〕分別有40%和12%的患者在腦出血發(fā)作后4 h和12 h內(nèi)接受治療,但關(guān)于術(shù)后再出血與死亡率之間的關(guān)系卻知之甚少。此前報(bào)道的術(shù)后再出血發(fā)生率分別為10.0%和15.4%,分別接受了微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)〔4〕。有臨床研究發(fā)現(xiàn)〔3〕,高血壓腦出血血腫術(shù)后易出現(xiàn)術(shù)后再出血、肺部感染等多種并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量及生命健康。但臨床上對(duì)老年高血壓腦出血血腫并發(fā)術(shù)后再出血的發(fā)生機(jī)制鮮有報(bào)道。有研究認(rèn)為〔4,5〕,術(shù)后再出血是立體定向排空術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。本研究旨在探討高血壓腦出血立體定向排空術(shù)后再出血的高危因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2021年3月至2023年3月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療的老年高血壓腦出血患者108例,診斷依據(jù)《中國(guó)腦血管病防治指南》中關(guān)于高血壓腦出血的相關(guān)診斷,患者年齡≥65歲。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò),納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合高血壓腦出血臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)病時(shí)間<24 h;(2)均經(jīng)頭顱CT檢查明確;(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)小腦、腦干等部位腦出血者;(2)其他非高血壓原因引起的腦出血;(3)合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙者;(4)精神疾病者。

1.2研究方法 所有手術(shù)在病床邊局部麻醉和靜脈鎮(zhèn)靜下進(jìn)行。入院后,重復(fù)進(jìn)行CT掃描以確定血腫的靶點(diǎn)坐標(biāo)。然后,將立體定向儀固定在患者頭骨上。在影像引導(dǎo)下,手動(dòng)選擇穿刺點(diǎn),確定抽吸深度。用電鉆鉆出一個(gè)鉆孔,將直徑3 mm的針(YL-1針,北京萬(wàn)特福醫(yī)療器械有限公司)手動(dòng)插入血腫內(nèi)。取出針芯后,用連接導(dǎo)管的無(wú)菌5 ml注射器抽吸血腫。如果單針穿刺術(shù)不能有效清除血腫,可以嘗試雙針穿刺術(shù)。單次穿刺法和雙針?lè)ň捎孟嗤椒āＣ刻熘貜?fù)一次CT檢查,以確定血腫是否被充分排出,針頭系統(tǒng)是否可以取出。

采用單因素分析影響高血壓腦出血立體定向排空術(shù)后再出血的相關(guān)因素;采用多因素Logistic回歸分析影響再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。調(diào)查因素包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、合并糖尿病、合并冠心病、高血壓史、血腫大小、血腫范圍、腦組織移位、格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分、降顱壓藥物應(yīng)用。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1高血壓腦出血立體定向排空術(shù)后再出血的單因素分析 108例高血壓腦出血立體定向排空術(shù)患者術(shù)后再出血組20例(18.52%)。兩組性別、年齡、BMI、合并糖尿病、IL-6和合并冠心病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組高血壓史、血腫大小、血腫范圍、腦組織移位、GCS評(píng)分和降顱壓藥物應(yīng)用相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 高血壓腦出血立體定向排空術(shù)后再出血的單因素分析〔n(%)〕

2.2高血壓腦出血立體定向排空術(shù)后再出血的多因素Logistic回歸分析 將上述單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的納入多因素分析結(jié)果顯示,高血壓史、血腫大小、血腫范圍、腦組織移位、GCS評(píng)分和降顱壓藥物應(yīng)用為影響老年高血壓腦出血血腫并發(fā)術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 高血壓腦出血立體定向排空術(shù)后再出血的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

高血壓腦出血是一種致殘率和致死率較高的一種疾病,好發(fā)于老年人。術(shù)后再出血是高血壓腦出血常見(jiàn)的一種并發(fā)癥,其血腫占位效應(yīng)對(duì)腦周?chē)M織造成一系列繼發(fā)性損傷,嚴(yán)重影響患者生命健康〔6〕。微創(chuàng)抽吸加溶栓已成為改善腦出血患者神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的一種有前景的方法。然而,術(shù)后再出血仍是一個(gè)可能的并發(fā)癥,與進(jìn)行性神經(jīng)惡化和預(yù)后不良有關(guān)。預(yù)測(cè)腦出血清除術(shù)后再出血的能力將具有相當(dāng)重要的臨床意義。

臨床研究報(bào)道顯示,并發(fā)術(shù)后再出血為高血壓腦出血患者不良預(yù)后的一個(gè)危險(xiǎn)因素,還可能會(huì)增加患者某些并發(fā)癥發(fā)生及死亡的風(fēng)險(xiǎn)〔7〕。因此,探討影響老年高血壓腦出血立體定向排空術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素,對(duì)于預(yù)防術(shù)后再出血的發(fā)生,改善患者生存質(zhì)量具有重要意義。本研究再出血發(fā)生率與研究報(bào)道基本一致〔8,9〕。高血壓腦出血立體定向排空術(shù)雖然相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、麻醉要求低等優(yōu)勢(shì),但由于其無(wú)法直視血腫腔行探查及徹底電凝止血,因而使術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。有研究認(rèn)為〔9〕,立體定向排空術(shù)適應(yīng)證患者意識(shí)障礙發(fā)生率較低,但躁動(dòng)及血壓波動(dòng)發(fā)生率更高,而術(shù)后再出血可使再手術(shù)率明顯增加,從而與立體定向排空術(shù)的初衷背道而馳。

高血壓是腦血管病變最重要的危險(xiǎn)因素,高血壓早期病理改變主要為小血管痙攣,長(zhǎng)期痙攣可導(dǎo)致小動(dòng)脈內(nèi)膜壓力增加,使小動(dòng)脈因缺血缺氧而出現(xiàn)玻璃樣變,動(dòng)脈管壁重構(gòu)造成管腔狹窄〔10〕。腦部小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)相對(duì)薄弱,在小動(dòng)脈硬化及管腔狹窄的病理基礎(chǔ)上,有助于血栓形成從而使術(shù)后再出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加〔11〕。謝永明等〔12〕研究發(fā)現(xiàn),高血壓嚴(yán)重程度及病史長(zhǎng)短對(duì)動(dòng)脈血管病理改變具有重要影響,患者血壓越高,病史越長(zhǎng),動(dòng)脈血管的病理改變?cè)絿?yán)重,發(fā)生術(shù)后再出血的概率也越大。由此可見(jiàn),高血壓史是影響老年高血壓腦出血血腫并發(fā)術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦出血會(huì)導(dǎo)致腦組織壓力增加,血腫周?chē)鷧^(qū)域血管灌注不足,較大血腫侵犯周?chē)X組織。加之患者長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)兒茶酚大量分泌,持續(xù)刺激血管,引起腦血管痙攣,從而導(dǎo)致術(shù)后再出血的發(fā)生〔13,14〕。根據(jù)顱內(nèi)壓力-容積關(guān)系曲線,水腫占位效應(yīng)會(huì)使腦組織周?chē)鷧^(qū)域血管灌注不足,血流緩慢,從而激活凝血功能,加速血管內(nèi)血栓形成,導(dǎo)致術(shù)后再出血的發(fā)生〔15,16〕。腦組織移位是判斷腦疝形成及其嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn),腦組織移位后可導(dǎo)致大腦靜脈回流受阻,對(duì)供血?jiǎng)用}形成壓迫、牽拉,造成腦組織供血血管痙攣、狹窄,也是并發(fā)術(shù)后再出血的重要原因〔17,18〕。GCS評(píng)分是反映患者腦組織受傷程度及預(yù)后的重要指標(biāo)。研究認(rèn)為,GCS評(píng)分與高血壓腦出血患者并發(fā)術(shù)后再出血密切相關(guān),GCS評(píng)分越低,患者昏迷程度越嚴(yán)重,發(fā)生術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)也越高〔19〕。本研究表明,GCS評(píng)分是影響并發(fā)術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。降顱壓藥物大量應(yīng)用可打破體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)平衡,造成血壓快速下降,血流速度減慢。而血流速度減慢會(huì)使血流黏稠度增高,造成腦組織血流灌注不足,從而引發(fā)術(shù)后再出血〔20〕。