楊二雙，馮俊

Terson綜合征是一種與顱內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔出血密切相關(guān)的玻璃體積血綜合征[1]。該病由于死亡率高，臨床上對(duì)其眼部觀察的病例甚少，發(fā)病機(jī)制至今仍未有明確的定論。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療1例Terson綜合征合并腦梗塞患者取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

陳某，女，58歲，因“雙眼視物模糊伴眼前黑影飄動(dòng)2 d”于2021年7月30日就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院?；颊? d前出現(xiàn)視物模糊伴眼前黑影飄動(dòng)，為求系統(tǒng)治療，遂來診。追問病史，2021年6月21日，患者無明顯誘因出現(xiàn)嗜睡伴認(rèn)知功能下降，就診于外院，頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，診斷“自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤破裂”，于6月22日行腦血管造影+后交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)后給予預(yù)防腦血管痙攣、腦保護(hù)、預(yù)防癲癇治療。7月5日復(fù)查頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血較前吸收減少。但仍嗜睡，煩躁。查矯正視力：右眼0.3，左眼0.2。雙眼前節(jié)基本正常。雙眼玻璃體絮狀混濁，未見玻璃體積血，視網(wǎng)膜沿靜脈走行可見點(diǎn)、片狀出血及滲出（圖1A、1B），余未見明顯異常。視野檢查示：雙眼同向性偏盲（圖2A、2B）。眼部B超示：玻璃體有混濁、機(jī)化，未見積血。頭顱核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，右大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗塞；多發(fā)腦梗塞軟化灶；鞍上池右前磁敏感影，考慮栓塞治療后改變。中醫(yī)四診：平素情志不暢，間斷煩躁，納可，夜眠差，尿黃，大便正常。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：（1）Terson綜合征；（2）腦梗塞。中醫(yī)診斷：視瞻昏渺（肝陽上亢證）。治以平肝潛陽、涼血通絡(luò)，處方：生牡蠣25 g、生石決明25 g、水牛角絲20 g、知母10 g、黃柏10 g、地龍10 g、當(dāng)歸12 g、丹參15 g、生大黃6 g、生地黃12 g、炒梔子10g、牡丹皮10 g、女貞子15 g、桑葚15 g、白芍15 g、三七粉沖服3 g、炙甘草10 g。21劑，水煎服，每日1劑，早、晚溫服。同時(shí)予耳穴壓丸（心、肝、神門、脾、交感）治療。西醫(yī)予尼莫地平片60 mg口服，每日2次；吡拉西坦注射液6 g+250 mL氯化鈉注射液靜脈點(diǎn)滴，每日1次。

圖1 陳某治療前后眼底照相

圖2 陳某治療前后視野圖像

二診（2021年8月25日）：患者訴視物較前清晰，眼前黑影飄動(dòng)減少，發(fā)熱、煩躁癥狀消失。查矯正視力，右眼0.4，左眼0.3。雙眼視網(wǎng)膜點(diǎn)、片狀出血及滲出明顯吸收（圖1C、1D）。視野示，雙眼視野缺損范圍明顯縮小，右眼鼻下象限視野缺損；左眼顳側(cè)視野缺損（圖2C、2D）。予上方減水牛角絲、生大黃，加香附10 g、郁金10 g、川芎10 g、白蒺藜15 g。余治療不變。

三診（2021年9月28日）：患者訴雙眼視物較前清晰，眼前黑影消失，發(fā)熱、煩躁癥狀消失。查矯正視力，右眼0.5，左眼0.4。雙眼視網(wǎng)膜點(diǎn)、片狀出血及滲出基本吸收（圖1E、1F）。視野示，右眼視野缺損范圍明顯縮小，鼻下象限視野缺損基本消失；左眼遺留顳下象限視野缺損（圖2E、2F）。予二診方減知母、黃柏，加當(dāng)歸尾12 g、紅花10 g。余治療不變。

隨訪：6個(gè)月后電話隨訪，患者視力穩(wěn)定，病情未復(fù)發(fā)。

2 討論

1900年法國(guó)醫(yī)生TERSON A[2]首先報(bào)道了Terson綜合征。蛛網(wǎng)膜下腔出血可導(dǎo)致視網(wǎng)膜前、下、內(nèi)出血[3]。動(dòng)脈瘤性和顱腦創(chuàng)傷后的蛛網(wǎng)膜下腔出血是Terson綜合征的常見原因[4]。研究[1]表明，有8.0%～14.5%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者會(huì)出現(xiàn)Terson綜合征。對(duì)其發(fā)病機(jī)制至今未有明確定論，備受爭(zhēng)議的解釋有2種。一種是在病理情況下，腦內(nèi)血液可以直接從蛛網(wǎng)膜下腔突破軟腦膜進(jìn)入視神經(jīng)，再從篩板漏出進(jìn)入視網(wǎng)膜或玻璃體腔[5-6]；另一種是突然升高的顱內(nèi)壓經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液和視神經(jīng)鞘膜傳導(dǎo)，壓迫視網(wǎng)膜中央靜脈，使視網(wǎng)膜靜脈壓驟然升高,導(dǎo)致血管破裂出血[5-6]，出血量大時(shí)，血液進(jìn)入玻璃體，就形成了玻璃體積血，出血量小時(shí)，積于視網(wǎng)膜則為視網(wǎng)膜出血。因此，2種假說尚未成定論，需要更進(jìn)一步的研究來佐證。但需要指出的是，二者都認(rèn)為視網(wǎng)膜及玻璃體出血與急劇升高的顱內(nèi)壓相關(guān)。本例患者因眼底出血量較小，未波及玻璃體，僅出現(xiàn)多處視網(wǎng)膜前出血及視網(wǎng)膜出血。右大腦中動(dòng)脈血液供應(yīng)視放射和視皮質(zhì)，右側(cè)視放射和視皮質(zhì)對(duì)應(yīng)右側(cè)視神經(jīng)纖維，當(dāng)右大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗塞時(shí)，視放射和視皮質(zhì)因缺血受損，導(dǎo)致雙眼視野出現(xiàn)同向性偏盲。

古代中醫(yī)典籍中對(duì)本病無相關(guān)記載?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)根據(jù)其癥狀和體征將其歸屬“血灌瞳神”“視瞻昏渺”等范疇。因其主要體征是眼底出血，故多與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)[7]。本例患者平素情志不暢，肝郁不舒，郁久傷陰，肝腎陰虛，一則可致血液黏稠，流動(dòng)遲緩，氣滯血瘀，阻于脈絡(luò)而中風(fēng)出血；二則可致陰不制陽，陰陽失調(diào)，肝陽妄動(dòng)，以致疏泄太過，血不歸藏而上升，溢于絡(luò)外則眼底出血。屬肝陽上亢之證。然瘀血是其主要病理產(chǎn)物。故而采用平肝潛陽、清熱涼血之主法，兼以行氣通絡(luò)，運(yùn)用生牡蠣、生龍骨等平肝潛陽，地龍平肝熄風(fēng)、疏經(jīng)通絡(luò)，生地黃、知母等清熱涼血，桑葚等滋養(yǎng)肝腎，三七粉止血明目。方用效顯。

Terson綜合征臨床少見，可能與該類患者早期常合并意識(shí)、認(rèn)知等功能障礙有關(guān)，或眼部癥狀不明顯，患者自身無眼部主訴，極易漏查眼科檢查項(xiàng)目。本病可以導(dǎo)致視力下降，重者可長(zhǎng)久失明，因此，早期完善頭顱CT、MRI等及眼部檢查，明確診斷，至關(guān)重要。中醫(yī)將整體與局部相結(jié)合，辨證論治，對(duì)于改善患者癥狀，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥療效較好。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療Terson綜合征是行之有效的治療策略。