王紹飛,劉琪,丁琳
慢性淚囊炎是一種常見眼科疾病,約占3.0%左右[1],本病由鼻淚管阻塞導致,并進一步繼發(fā)細菌感染甚至結(jié)石形成[2],淚囊炎作為眼部感染病灶,會引起結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍等疾病。常規(guī)保守治療可導致一定負面結(jié)果,長期抗生素治療也會導致全身不良反應[3]。內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)(endoscopic dacryocystorhinostomy,En-DCR)是解決患者病情的微創(chuàng)安全的方法[4]。En-DCR可以迅速減輕患者的疼痛并加速特定感染的消退,相對于外路淚囊鼻腔吻合術(shù)(dacryocystorhinostomy,DCR),內(nèi)路DCR不會留下可見的瘢痕,并且不會干擾對淚液泵送至關(guān)重要的眼輪匝肌的功能。然而對慢性淚囊炎小淚囊患者,手術(shù)難度大,術(shù)后復發(fā)率高,提高此類患者的手術(shù)成功率具有重要意義,對慢性淚囊炎小淚囊患者采用En-DCR聯(lián)合置管術(shù)是一種有效的治療方法,可以提高手術(shù)的成功率,然而,手術(shù)期間硅膠管插管置入多長時間尚無明確的規(guī)范。因此,本研究旨在評估En-DCR聯(lián)合RS型淚道引流管置入術(shù)治療慢性淚囊炎小淚囊患者不同置管時間的療效。
納入2020年2月—2022年12月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院就診的慢性淚囊炎小淚囊患者90例(90只眼),隨機分為不置管組(A組)、置管3個月組(B組)、置管6個月組(C組),每組30例(30只眼)。其中A組男性13例(13只眼),女性17例(17只眼),平均年齡(48.23±19.80)歲。B組男性14例(14只眼),女性16例(16只眼),平均年齡(53.76±17.61)歲。C組男性13例(13只眼),女性17例(17只眼),平均年齡(47.60±19.48)歲。3組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會評審(倫理審批號:KY2023013001)。
1.2.1 慢性淚囊炎 (1)眼結(jié)膜囊有粘液膿性分泌物,溢淚;(2)繼發(fā)于鼻淚管的狹窄或阻塞 ,沖洗淚道不通,沖洗液自上、下淚小點返流,可見分泌物。同時符合(1)和(2)即可診斷[5]。
1.2.2 小淚囊 淚囊水平直徑≤2 mm、矢狀直徑≤4 mm、內(nèi)眥韌帶下垂直徑3~5 mm[6]。
(1)符合以上診斷標準;(2)年齡在18周歲以上。
(1)淚小管及淚總管阻塞,鼻外傷、狹窄,嚴重鼻竇炎、鼻淚系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤;(2)與凝血功能障礙相關(guān)的全身性疾??;(3) 全身情況差,如心功能不全等無法耐受手術(shù)者。
患者被置于全身麻醉之下,麻醉生效后常規(guī)消毒鋪巾。然后用1 mL含0.02%腎上腺素的利多卡因注射液浸潤鼻外壁鼻黏膜下,注射時回抽,避免注入血管內(nèi)。內(nèi)窺鏡采用0°或30°內(nèi)窺鏡(德國Storz公司,28132AA、28132BA),以溝突為后界,以中鼻甲根部附著處為上界,用鼻粘膜刀(鑫工機械有限公司,D型刀)向前、向下做1.5 cm×1.5 cm的圓形切口直刺骨膜表面,分離黏膜并將其往后翻轉(zhuǎn)暴露其上頜骨額突和淚骨全部,可見二者之骨縫;用咬骨鉗(濟南潤視醫(yī)療器械有限公司,RS9)咬除上頜骨的額突,骨質(zhì)厚的部分使用磨鉆(德國蛇牌,GA864)將骨頭磨薄后用咬骨鉗咬除,分離淚骨的前部并將其咬除,使其形成直徑約1 cm的骨窗,暴露出略呈藍色的淚囊內(nèi)壁。用探針從淚小點插入淚囊,在探針指引下切開淚囊并去除淚囊內(nèi)壁,清除骨窗周圍骨屑以及黏膜組織沖洗淚囊,A組采用明膠海綿(廣州市快康醫(yī)療器械有限公司,20030223)壓迫對合吻合鼻黏膜和淚囊壁,B組和C組使用RS型淚道引流管(濟南潤視醫(yī)療器械有限公司,RS1)放置在淚囊區(qū)阻止疤痕形成提高手術(shù)效果,并分別留置3個月和6個月 ,然后將RS型淚道引流管自上下淚小點之間用眼科顯微鑷取出。所有受試者術(shù)后使用布地奈德鼻噴霧劑(上海強生制藥有限公司,H20131711)噴鼻,每日4次,持續(xù)4~8周,洗鼻器(江蘇泰德醫(yī)藥有限公司,12301504)每日洗鼻2次,持續(xù)12周。
1.6.1 吻合口通暢性 分別于術(shù)后3、6、12個月時采用內(nèi)窺鏡和熒光素鈉溶液沖洗的方法檢查淚道的通暢性,每次隨訪期間,記錄任何癥狀、化膿性分泌物或上皮化的發(fā)生率。
1.6.2 吻合口的面積 于術(shù)后6個月吻合口瘢痕收縮穩(wěn)定時,將3 cm長的細桿在鼻內(nèi)窺鏡頭部位置固定,使細桿前端距離內(nèi)窺鏡頂端1 cm,確保使用時可將細桿頂端放置鼻內(nèi)造瘺處作為參照,保證每次拍照時與瘺口間距相同,得出放大3倍的圖像,通過照片錄入軟件對照片內(nèi)瘺口面積進行計算。
1.6.3 肉芽檢出率 分別于術(shù)后14 d、1個月、2個月、3個月、6個月和12個月進行隨訪,通過鼻內(nèi)鏡對吻合口進行檢查,發(fā)現(xiàn)吻合口有增生的鮮紅色顆粒狀或塊狀的組織即為肉芽組織。
(1)有效:治療后溢淚、結(jié)膜分泌物多癥狀消失,內(nèi)窺鏡檢查顯示,吻合口黏膜上皮化,吻合口開放,淚道沖洗通暢;(2)無效:治療后溢淚、分泌物多癥狀未改善,內(nèi)窺鏡檢查顯示吻合口閉鎖,淚道沖洗不通暢,伴有或不伴有分泌物[7]。
采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析,符合正態(tài)分布和方差齊性的計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示,采用方差分析(ANOVA)進行多組變量間的相互比較,組間對比采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料采用率(%)表示,采用χ2檢驗。當P<0.05時,認為差異有統(tǒng)計學意義。
3組患者術(shù)后6個月時吻合口面積(mm2):A組(9.59±0.54);B組(10.12±0.24);C組(10.16±0.34)。3組間比較,F(xiàn)=17.648,P=0.000,差異有統(tǒng)計學意義(表1)。與A組比較,B組及C組吻合口面積均較大(tB組=5.761,tC組=5.563,均P=0.000),差異有統(tǒng)計學意義;B組和C組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
3組肉芽檢出情況:A組2例,B組5例,C組6例,肉芽檢出率A組6.67%,B組16.70%,C組20.00%(表2)。3組間術(shù)后肉芽增生數(shù)量比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
術(shù)后第7天、第14天時3組吻合口均無阻塞;術(shù)后1個月時A組有5例阻塞,B組、C組均無阻塞;術(shù)后3個月時A組有10例阻塞,B組有3例阻塞,C組有2例阻塞;術(shù)后6個月及隨后的隨訪時A組有11例阻塞,B組有4例阻塞,C組有3例阻塞。A組有效率為63.33%,B組為86.67%,C組為90.00%(表3)。與A組比較,B組、C組均優(yōu)于A 組(χ2B組=4.356,P=0.037;χ2C組=5.963,P=0.015)。B組與C組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
表3 3組臨床療效比較[例(%),n=30]
慢性淚囊炎是一種眼科常見病,臨床常表現(xiàn)為流淚、流膿、淚囊區(qū)疼痛和腫脹等,通常與相鄰組織的炎癥有關(guān)[8],最常見的細菌感染是肺炎鏈球菌[9]。雖然淚囊炎在所有年齡段的患者中均較常見,但在中老年人中更常見,女性占多數(shù)。En-DCR使外科醫(yī)生能夠通過未感染的組織接近淚囊,從而降低許多相關(guān)風險,而且手術(shù)時間更短,術(shù)中出血少,無皮膚外瘢痕,不損傷眼輪匝肌的泵動功能,恢復期短,治療慢性淚囊炎更加快速有效,能縮短住院時間并降低后續(xù)淚囊手術(shù)的發(fā)生率[10]。
正常淚囊上段為盲端,較寬,下段較窄,上下長約12 mm,寬約4~7 mm,容積為1~3 mL[11]。淚囊的大小除先天發(fā)育因素外,還與淚囊炎的病程長短、是否為急性期、是否有淚道手術(shù)史等因素密切相關(guān)。由于淚囊與鼻淚管無明確分界,淚囊最大縱徑誤差相對較大[12],目前對于小淚囊的定義尚無統(tǒng)一標準。本團隊參考任佑凡等[6]的研究標準,將術(shù)中所見淚囊水平徑≤2 mm、矢狀徑≤4 mm、內(nèi)眥韌帶下垂直徑3~5 mm確診為小淚囊。STUPP T等[13]通過術(shù)前計算淚囊尺寸,認為淚囊的大小與手術(shù)成功率有關(guān),大淚囊手術(shù)成功率高,在小淚囊患者中,淚囊壁切開后形成的淚囊瓣較小,無法較好地和鉤突前緣鼻黏膜瓣對合,導致吻合效果欠佳,由于淚囊本身容積較小,淚囊前后壁的空間小,再加上炎癥水腫,淋巴濾泡增生以及術(shù)中的損傷及出血造成的水腫,手術(shù)結(jié)束時淚囊腔狹小,淚囊前后壁處于緊貼的狀態(tài),極易再次粘連閉合,而且術(shù)后淚囊壁疤痕化收縮,術(shù)后吻合口易閉鎖。
而為了防止淚道造口的閉鎖,在吻合口處放置淚道支架是一種有效的方法。在治療慢性淚囊炎患者時,置入RS型淚道引流管會防止淚囊瓣及鼻黏膜瓣翻轉(zhuǎn)以及淚囊前后壁的粘連阻塞淚囊造口,從而保持淚囊造口的開放和通暢,同時防止后期瘢痕粘連的收縮導致的吻合口的閉合。RS型淚道引流管為硅膠材質(zhì),組織相容性及耐受性好,其置入可使淚道黏膜及鼻腔黏膜有充足的時間修復并沿置管建立起健康的生理性通道[14-15]。慢性淚囊炎小淚囊患者因病程長或多次淚道沖洗,常常合并淚小管及淚總管不同程度的阻塞或狹窄,術(shù)中聯(lián)合雙淚小管RS型淚道引流管的置入,可同時對淚小管、淚總管起到引流作用,最大限度地抵抗黏膜組織愈合過程中的攣縮效應對造瘺口的影響[16]。至術(shù)后瘢痕基本穩(wěn)定后,拔除引流管,有利于提高手術(shù)的成功率。張懿等[17]發(fā)現(xiàn)內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合聯(lián)合硅膠管置入治療復發(fā)性淚囊炎效果優(yōu)于不插管組,侯正玉等[18]認為針對小淚囊的慢性淚囊炎患者行內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合聯(lián)合置管術(shù)隨訪3個月,在吻合口面積及療效方面均優(yōu)于單純內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù),而本研究發(fā)現(xiàn)硅膠管在淚囊內(nèi)放置3個月、6個月后取出均安全有效,可根據(jù)患者的瘢痕收縮情況調(diào)整RS型淚道引流管的放置時間。
硅膠管具有低組織反應性的優(yōu)點,一些研究表明硅膠管可以無限期安全地留在原位,VELOUDIOS A等[19]研究發(fā)現(xiàn),原位管子超過36個月的患者的并發(fā)癥發(fā)生率為零。但MINWOOK C[20]的報告中,淚管插管的成功率在6個月時接近88%,但在2年時降低了20%以上,這意味著硅膠管放置時間越長,治療的成功率就越低,說明硅膠管雖然組織反應性低但不宜永久放置,應在吻合口愈合穩(wěn)定后及早取出。也有研究[21]發(fā)現(xiàn),在接受過硅膠管插管的患者中,肉芽組織形成率更高,但在En-DCR術(shù)后接受和未接受硅膠管插管的患者之間未觀察到手術(shù)成功率的顯著差異。為了防止這種肉芽組織的發(fā)展,3組患者在手術(shù)結(jié)束時均將浸潤過曲安奈德注射液的納吸棉填塞在吻合口處,術(shù)后3個月內(nèi)使用局部皮質(zhì)類固醇鼻腔噴霧劑減輕炎癥反應,并用洗鼻器每日洗鼻2次。B組和C組僅少數(shù)患者出現(xiàn)肉芽反應,這可能與部分患者炎癥反應較重,以及鼻黏膜和淚囊黏膜吻合口對合不佳有關(guān),相比反應性肉芽腫,吻合口的瘢痕收縮是引起小淚囊患者吻合口閉塞的更重要的因素,所以有必要放置硅膠管阻止吻合口的閉鎖。
En-DCR硅膠管置管時間的長短,迄今為止尚未得到詳細評估。本研究中置管3個月和6個月的患者中均保持了很好的手術(shù)成功率,均高于未置管的A組。且術(shù)后14 d時淚囊瓣和鼻黏膜瓣已經(jīng)愈合,術(shù)后3個月時淚囊造口較14 d時明顯縮小,6個月時瘢痕組織炎癥反應趨于穩(wěn)定,淚囊造口大小基本保持不變,3個月時和6個月時吻合口的面積大小沒有明顯差別。
總之,本研究發(fā)現(xiàn)接受RS型淚道引流管置管且在3~6個月取出的患者手術(shù)成功率高,并且在術(shù)后應用糖皮質(zhì)激素等抗炎治療后對淚道吻合口瘢痕和肉芽組織的刺激較小,能夠提高小淚囊患者吻合口的愈合以及手術(shù)的成功率,因此對接受內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合手術(shù)的小淚囊患者進行插管是安全有效的。