侯文博，馮俊，陳杰，李欣，楊桂萍，王瑋

據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，至2040年，全球青光眼患者人數(shù)將達(dá)到1.1億[1]。青光眼一直以來(lái)被公認(rèn)為是一組以具有特征性視神經(jīng)損害和視野缺損的多因素參與的不可逆的致盲性眼病[2-4]。正常眼壓性青光眼（normal-tension glaucoma，NTG）不同于其他類(lèi)型的青光眼，由于其眼壓在正常范圍，有學(xué)者[1-4]推測(cè)視神經(jīng)血流情況的異常在NTG的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中扮演更加重要的角色。馮俊主任醫(yī)師在絡(luò)病理論研究的基礎(chǔ)上歸納衍生出的“剔絡(luò)養(yǎng)血明目湯”具有潤(rùn)養(yǎng)血脈的作用，在原發(fā)性開(kāi)角型青光眼、慢性閉角型青光眼的視神經(jīng)功能改善方面療效確定，初步證實(shí)了視野缺損在一定程度上并非不可逆轉(zhuǎn)[5]。本文旨在評(píng)價(jià)該方在NTG的視神經(jīng)保護(hù)方面的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2018年6月—2021年12月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院診治的NTG患者30例（60只眼）。按照2∶1設(shè)計(jì)隨機(jī)分為治療組20例（40只眼）和對(duì)照組10例（20只眼）。其中，治療組男性9例（18只眼），女性11例（22只眼），平均年齡（57.50±19.65）歲；對(duì)照組男性10例（20只眼），女性10例（20只眼），年齡（58.55±9.76）歲。2組在年齡、性別方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)（倫理審批號(hào)：YKEC-KT-2018-003）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) NTG診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）未經(jīng)治療的眼壓以及24 h眼壓峰值均不超過(guò)正常值上限；（2）眼底存在青光眼特征性損傷，如視盤(pán)形態(tài)或視神經(jīng)纖維層厚度（retinal nerve fiber layer thickness，RNFL）改變，或視野出現(xiàn)的青光眼性損傷；（3）房角開(kāi)放；（4）排除眼部表現(xiàn)相似的其他視神經(jīng)病變和其他假性低眼壓相關(guān)疾病。

瘀血阻絡(luò)證診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：頭暈、目眩，唇甲色淡，乏力困頓；舌質(zhì)淡或有瘀斑，脈象細(xì)數(shù)、細(xì)澀或見(jiàn)無(wú)力。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）辨證為瘀血阻絡(luò)證者；（3）局部降眼壓藥物治療2個(gè)月以上且眼壓穩(wěn)定于目標(biāo)眼壓范圍。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）視野可靠性因子（reliability factor，RF）＞15%；（2）屈光度不超過(guò)+3.00 D或不超過(guò)-8.00 D；（3）3個(gè)月內(nèi)有眼部手術(shù)史或創(chuàng)傷史；（4）嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病如心功能不全，肝腎功能異常，胃、十二指腸潰瘍，糖尿病，惡性高血壓病。

1.3 治療方法

對(duì)照組：予銀杏葉片（ 揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20027949），19.2 mg，每日3次，口服；甲鈷胺片衛(wèi)材[（中國(guó)）藥業(yè)有限公司，H20143107]，0.5 mg，每日3次，口服。

治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合剔絡(luò)養(yǎng)血明目湯口服。處方為當(dāng)歸12 g、土鱉蟲(chóng)10 g、川芎10 g、黃芪30 g、丹參15 g、茯苓15 g、紅花10 g。以上中藥飲片均由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院中藥房提供并統(tǒng)一煎煮。共28劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2組均觀(guān)察28 d。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及檢查方法

所有檢查由指定醫(yī)師完成，分別于治療前及治療后檢測(cè)受試者的最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、視野平均缺損（mean deviation，MD）和，采用光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢測(cè)RNFL厚度。

1.4.1 BCVA 采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)并記錄數(shù)據(jù)，經(jīng)LogMAR轉(zhuǎn)換后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4.2 MD 標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)化視野計(jì)（瑞士Haag-Streit Diagnostics公司，Ocotopus 900）采用趨勢(shì)導(dǎo)向檢查程序進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的白對(duì)白閾值測(cè)試，測(cè)量30°靜態(tài)視野，測(cè)定MD值。

1.4.3 RNFL 采用OCT（美國(guó)Optovue公司，ivue100）檢查，以視盤(pán)為中心，直徑為3.45 mm的范圍內(nèi)自動(dòng)計(jì)算RNFL的平均厚度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組BCVA比較

2組治療前BCVA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，治療組BCVA較治療前提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.260，P=0.000）；對(duì)照組較治療前，無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后組間比較（表1），治療組BCVA較對(duì)照組提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.004，P=0.049）。

表1 2組治療前后BCVA、MD、RNFL變化的比較（±s）

表1 2組治療前后BCVA、MD、RNFL變化的比較（±s）

注：* 與治療前比較，P＜0.05；# 與對(duì)照組比較，P＜0.05；BCVA 最佳矯正視力；MD 視野平均缺損；RNFL 視神經(jīng)纖維層厚度

組別BCVA（LogMAR）治療前0.26±0.35 0.26±0.30 0.027 0.979治療組（n=40）對(duì)照組（n=20）t值P值MD（dB）治療前11.42±5.49 12.46±4.93 0.715 0.478 RNFL（μm）治療前81.68±27.31 78.40±20.31 0.474 0.637治療后81.85±22.72 79.05±21.71 0.457 0.650治療后0.11±0.23*#0.25±0.30 2.004 0.049治療后8.86±5.99*#12.23±4.37 2.232 0.029

2.2 2組視MD比較

2組治療前MD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，治療組MD較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.458，P=0.000）；對(duì)照組較治療前，無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后組間比較（表1），治療組MD較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.232，P=0.029）。

2.3 2組RNFL比較

2組治療前、后及治療后組間RNFL比較（表1），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

青光眼治療的最終目的在于保持視功能的穩(wěn)定。在眼壓控制在合理范圍內(nèi)的前提下，青光眼的治療終究要回溯到保護(hù)視神經(jīng)、改善視功能這一節(jié)點(diǎn)上。目前西醫(yī)領(lǐng)域有視神經(jīng)保護(hù)作用的藥物包括：N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑、谷氨酸釋放抑制劑、鈣通道阻滯劑、多胺拮抗劑、氮合酶抑制劑、大麻素、阿司匹林、褪黑素、維生素B12、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、抗氧化劑、自由基捕獲劑等[8]。降眼壓藥物的主要代表藥物酒石酸溴莫尼定、他氟前列素滴眼液也具有一定的視神經(jīng)保護(hù)作用[9-11]。現(xiàn)代研究[12-14]證明，銀杏葉提取物具有抗氧化，減少血小板聚集，減低血黏度，提高神經(jīng)血流量的作用，且大部分活血化瘀類(lèi)中藥具有擴(kuò)張血管、增加血流量，從而達(dá)到保護(hù)視神經(jīng)的目的。

多數(shù)NTG患者的眼底熒光血管造影顯示視神經(jīng)低熒光，光相干斷層掃描血管成像技術(shù)也發(fā)現(xiàn)NTG患者的視神經(jīng)血流密度低于高眼壓型青光眼，所以視神經(jīng)血流的異常被認(rèn)為在NTG發(fā)病機(jī)制中扮演了更加重要的角色[15]。因此改善NTG患者的視神經(jīng)微循環(huán)有可能對(duì)于NTG視功能有正向作用。本文所用“剔絡(luò)養(yǎng)血明目湯”正是潤(rùn)養(yǎng)血脈、通絡(luò)活血的方藥，是在絡(luò)病理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合既往對(duì)視網(wǎng)膜血管性疾病治療有效的“剔絡(luò)化瘀養(yǎng)血明目法”研究，衍生出來(lái)的方劑，該方運(yùn)用蟲(chóng)類(lèi)藥物搜剔絡(luò)道，潤(rùn)養(yǎng)血脈。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用“剔絡(luò)養(yǎng)血明目湯”治療2個(gè)療程后患者的視力提升、視野改善，說(shuō)明青光眼的視神經(jīng)損傷并非完全“不可逆”。這一作用在本團(tuán)隊(duì)的許多研究中都有相似的結(jié)果[16-19]。由于本文入組的患者多為中期患者，故該方對(duì)于晚期NTG患者是否也有類(lèi)似療效尚未知。本研究發(fā)現(xiàn)2組之間及組內(nèi)比較RNFL治療前后均無(wú)明顯差異，這說(shuō)明該方對(duì)于視神經(jīng)結(jié)構(gòu)無(wú)明顯作用，從該方的中藥構(gòu)成及藥理學(xué)方面分析，對(duì)于視功能的改善可能與眼部血流改善有關(guān)，該研究還有待于進(jìn)一步證實(shí)。

本研究也有一些不足，樣本量有限，期望在今后的研究中能多納入病例，讓數(shù)據(jù)更有說(shuō)服力。綜上，本研究發(fā)現(xiàn)“剔絡(luò)養(yǎng)血明目湯”既可以改善NTG患者的視力、視野等功能性指標(biāo)。