任 聰,楊新衛(wèi),梁法禹

鈍性胸主動(dòng)脈損傷(blunt thoracic aortic injury,BTAI)是一種不常見但后果嚴(yán)重的外科急癥。一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)國(guó)家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)的分析顯示,110萬(wàn)例創(chuàng)傷住院病人中,3114例確診為BTAI病人,總發(fā)生率為0.3%[1],其是導(dǎo)致創(chuàng)傷病人死亡的第2大原因,僅次于顱腦損傷[2]。相關(guān)研究表明,BTAI病人多數(shù)當(dāng)場(chǎng)死亡,約20%的病人幸存下來(lái)到達(dá)醫(yī)療中心,但由于病人傷勢(shì)較重,合并多系統(tǒng)損傷,存活的病人半數(shù)以上到達(dá)醫(yī)療中心24 h內(nèi)死亡[3]。BTAI的傳統(tǒng)治療方式是開放手術(shù),手術(shù)死亡率較高。相關(guān)研究顯示,開放手術(shù)死亡率為28%,截癱率為16%[4]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展,腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR)已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù),成為BTAI病人的首選治療方式。本研究通過(guò)分析2015—2022年在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院及中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為BTAI并在診斷明確后行胸主動(dòng)脈TEVAR治療病人的臨床資料,觀察胸主動(dòng)脈TEVAR治療BTAI的臨床療效,進(jìn)一步根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)的不同分為急診組(≤24 h)與延遲組(>24 h),通過(guò)比較兩組臨床特征,探討TEVAR的手術(shù)時(shí)機(jī)等。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015—2022年在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院及中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為BTAI并在診斷明確后行胸主動(dòng)脈TEVAR治療的病人48例。病人臨床資料見表1。

表1 病人臨床資料(n=48)

1.2 分級(jí)方法

采用經(jīng)典分級(jí)方法:Ⅰ級(jí)(內(nèi)膜撕裂)、Ⅱ級(jí)(壁內(nèi)血腫)、Ⅲ級(jí)(假性動(dòng)脈瘤)和Ⅳ級(jí)(主動(dòng)脈破裂)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):有明確的鈍性外傷病史,入院后經(jīng)CT血管造影(CTA)明確診斷為BTAI的病人;具備BTAI的手術(shù)適應(yīng)證,明確診斷后,行TEVAR治療的病人;病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn):因銳器致傷的病人;患有馬方綜合征、動(dòng)脈炎等主動(dòng)脈疾病的病人;不具備手術(shù)適應(yīng)證、一般情況差,無(wú)法耐受手術(shù)或者在術(shù)前死亡的病人;病歷資料缺失。

1.4 手術(shù)方法

所有病人入院后均行CTA,明確診斷為BTAI,根據(jù)損傷情況進(jìn)行分級(jí)。術(shù)前根據(jù)病人CTA結(jié)果,明確損傷位置、大小,測(cè)量主動(dòng)脈內(nèi)徑,根據(jù)結(jié)果選取合適尺寸的覆膜支架。

TEVAR一般選擇股動(dòng)脈入路,病人取平臥位,全身麻醉后逐層切開右側(cè)腹股溝,游離一段股動(dòng)脈,行股動(dòng)脈穿刺插管。使用5F豬尾管經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈行升主動(dòng)脈造影,并將造影劑自動(dòng)注射系統(tǒng)與尾管連接,進(jìn)行主動(dòng)脈弓血管造影術(shù),再次明確病變大小和位置。經(jīng)導(dǎo)管將導(dǎo)絲送至升主動(dòng)脈,之后取出導(dǎo)管,送入主動(dòng)脈覆膜支架輸送系統(tǒng),到達(dá)預(yù)定位置后在X線定位下釋放支架。再次造影,明確支架形態(tài)、位置及修復(fù)情況等。最后縫合切口,穿刺點(diǎn)加壓包扎。術(shù)后第1個(gè)月、第6個(gè)月、第12個(gè)月進(jìn)行CTA隨訪,此后每年進(jìn)行一次CTA隨訪。

1.5 觀察指標(biāo)

手術(shù)觀察指標(biāo):手術(shù)成功率、圍術(shù)期死亡率、圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥(如感染、內(nèi)漏、支架移位、內(nèi)折、塌陷及截癱、腦卒中等)發(fā)生率及是否需要二次手術(shù)等。

隨訪觀察指標(biāo):隨訪死亡率(若病人死亡,是否與主動(dòng)脈有關(guān))、隨訪期間并發(fā)癥(如:遲發(fā)性主動(dòng)脈破裂、遲發(fā)性截癱、遲發(fā)性腦卒中、內(nèi)漏、支架移位、內(nèi)折、塌陷等)發(fā)生率及是否進(jìn)行二次手術(shù)等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 病人損傷情況(見表2)

表2 病人損傷情況(n=48)

2.2 病人手術(shù)情況

根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)分為急診手術(shù)(≤24 h)、延遲手術(shù)(>24 h)。48例病人中,26例(54.17%)病人行急診手術(shù)治療,22例(45.83%)病人選擇延遲手術(shù)。詳見表3。

表3 病人手術(shù)情況(n=48)

2.3 病人隨訪結(jié)果

通過(guò)門診及電話進(jìn)行隨訪,確認(rèn)病人生存狀態(tài)。所有病人隨訪時(shí)間為36(15.25,68.75)個(gè)月,最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為87個(gè)月。隨訪期間3例病人死亡,1例病人因術(shù)前合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血、肝功能不全及消化道出血,術(shù)后病人家屬因個(gè)人原因拒絕進(jìn)一步治療要求出院,隨訪時(shí)病人已死亡;1例病人于術(shù)后第2年死于心房顫動(dòng); 1例病人術(shù)后第4年因二次創(chuàng)傷導(dǎo)致死亡(與上一次創(chuàng)傷無(wú)關(guān))。隨訪死亡病人均是由于其他原因?qū)е滤劳?主動(dòng)脈相關(guān)死亡率為0。其余病人隨訪結(jié)果良好,病人未發(fā)生主動(dòng)脈破裂及遲發(fā)性截癱、遲發(fā)性腦卒中、內(nèi)漏、支架移位、支架內(nèi)折、塌陷等并發(fā)癥,無(wú)需再次干預(yù)。詳見表4。

表4 病人隨訪結(jié)果(n=48)

2.4 急診組與延遲組臨床資料比較

延遲組入院時(shí)ISS評(píng)分、合并顱腦損傷比例高于急診組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 急診組與延遲組臨床資料比較

3 討 論

BTAI通常發(fā)生在高速狀態(tài)下突然減速后,由直接或間接作用于胸部的暴力所致,是胸部致命的損傷之一。常見的原因包括機(jī)動(dòng)車事故、高空墜落傷及外部擠壓傷等[5-7]。本研究中33例(68.8%)病人損傷的原因是機(jī)動(dòng)車事故,其次是高空墜落傷(16.7%)及摔傷或砸傷(10.4%)。可見機(jī)動(dòng)車事故是造成BTAI的主要原因。

BTAI的損傷機(jī)制復(fù)雜,相關(guān)研究顯示,BTAI可能的損傷機(jī)制有以下幾種:主動(dòng)脈相對(duì)固定段與相對(duì)活動(dòng)段之間在損傷發(fā)生時(shí)因牽拉產(chǎn)生了剪切力,前胸壁骨性結(jié)構(gòu)和脊柱共同壓迫主動(dòng)脈形成的骨夾持機(jī)制,主動(dòng)脈弓分支血管在頭部拉動(dòng)產(chǎn)生的拉伸作用及主動(dòng)脈受壓迫時(shí)血管內(nèi)產(chǎn)生的水錘效應(yīng)等[8-10]。相關(guān)研究顯示,病人常見的損傷部位是主動(dòng)脈峽部[11-13]。本研究中60.4%的病人損傷位置在主動(dòng)脈峽部,其余損傷部位為主動(dòng)脈弓(25.0%)及降主動(dòng)脈(14.6%)。

目前臨床治療BTAI有3種方式,分別是保守治療、開放手術(shù)及TEVAR。保守治療通常用于低級(jí)別的損傷,美國(guó)血管外科協(xié)會(huì)(SVS)2011年的指南建議對(duì)Ⅰ級(jí)損傷的病人采取保守治療,對(duì)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)損傷的病人采取手術(shù)修復(fù)[14]。本研究收集到2例Ⅳ級(jí)損傷的病人,但1例病人選擇開放手術(shù),1例病人因心力衰竭在術(shù)前死亡,故均未納入本研究。

選擇保守治療的病人,使用β受體阻滯劑和(或)鈣通道阻滯劑控制血壓和心率,以減小對(duì)血管的應(yīng)切力,延緩損傷,控制目標(biāo)是收縮壓100 mmHg,平均動(dòng)脈壓<80 mmHg,心率<100次/min[15]。有研究表明,合理的藥物控制可將破裂的風(fēng)險(xiǎn)降低2%以下[16]。因此,對(duì)選擇手術(shù)修復(fù)的病人術(shù)前應(yīng)給予藥物治療以降低破裂風(fēng)險(xiǎn)。本研究中,48例病人術(shù)前均給予藥物治療以控制血壓和心率。

傳統(tǒng)的開放手術(shù)需要開胸、單肺通氣、主動(dòng)脈交叉夾閉,有時(shí)需要體外循環(huán)及全身抗凝,合并多系統(tǒng)損傷尤其是合并顱內(nèi)損傷的病人通常難以耐受,同時(shí)增加了圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相較于開放手術(shù),TEVAR避免了開胸、主動(dòng)脈阻斷、單肺通氣及體外循環(huán),縮短了手術(shù)時(shí)間,可降低死亡率、截癱率及腦卒中發(fā)生率[17]。一項(xiàng)回顧性分析表明,行血管內(nèi)修復(fù)、開放修復(fù)和非手術(shù)治療的病人死亡率分別為9%、19%和46%[18]。Steuer等[19]進(jìn)行了一項(xiàng)涉及74例病人的多中心研究顯示,TEVAR可對(duì)BTAI病人進(jìn)行快速有效的治療。另一項(xiàng)納入42例病人的回顧性分析顯示,TEVAR具有令人滿意的中期結(jié)果[20]。

本研究中48例病人在診斷明確后均實(shí)施了TEVAR術(shù)治療,除1例(2.08%)病人術(shù)中因夾層破裂死于失血性休克,其余47例(97.92%)病人均成功實(shí)施手術(shù);術(shù)后1例(2.08%)病人死于全身炎癥反應(yīng)綜合征,1例(2.08%)病人發(fā)生肺部感染,治療后痊愈。所有病人圍術(shù)期死亡率為4.17%,主動(dòng)脈相關(guān)死亡率為2.08%,其他原因死亡率為2.08%。病人的隨訪結(jié)果良好,隨訪時(shí)間為36.00(15.25,68.75)個(gè)月,最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為87個(gè)月,盡管隨訪期間3例病人死亡,但死因與主動(dòng)脈損傷無(wú)關(guān),無(wú)遲發(fā)性主動(dòng)脈破裂、截癱、腦卒中及內(nèi)漏、支架移位、支架內(nèi)折、塌陷等發(fā)生,無(wú)需二次干預(yù)。上述研究結(jié)果說(shuō)明TEVAR具有安全性和可靠性,具有良好的近期、中期效果,遠(yuǎn)期結(jié)果有待更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。

關(guān)于TEVAR的干預(yù)時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)議。美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)1997年進(jìn)行的一項(xiàng)多中心研究表明,約9%的病人到達(dá)醫(yī)院24 h內(nèi)由血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定發(fā)展為自由破裂[21]。BTAI病人的處理,以往傾向于急診手術(shù)(24 h內(nèi)),近年來(lái),多項(xiàng)研究表明,TEVAR可改善復(fù)蘇,可進(jìn)行術(shù)前優(yōu)化同時(shí)處理合并損傷,進(jìn)而改善病人預(yù)后[22-24]。2008年美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)一項(xiàng)多中心研究顯示,延遲組(24 h之后)與早期修復(fù)組(24 h內(nèi))病人并發(fā)癥發(fā)生率相近,死亡率明顯升高,提示TEVAR對(duì)病人可能是有益的[25]。另一項(xiàng)包含了139項(xiàng)研究和7 768例病人的Meta分析顯示,急診修復(fù)(24 h內(nèi))病人和延遲修復(fù)(24 h之后)病人死亡率無(wú)顯著差異[18]。

本研究結(jié)果顯示,急診組和延遲組圍術(shù)期死亡率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;除1例病人術(shù)后發(fā)生了肺部感染外,兩組住院和隨訪期間均未發(fā)生截癱、腦卒中、內(nèi)漏、支架移位、支架內(nèi)折、塌陷等相關(guān)并發(fā)癥。說(shuō)明TEVAR的手術(shù)時(shí)機(jī)可能對(duì)病人的生存影響較小,因此,何時(shí)進(jìn)行TEVAR的干預(yù)應(yīng)該主要取決于病人主動(dòng)脈及合并損傷的嚴(yán)重程度。與Arbabi等[26]研究結(jié)果一致。同時(shí)本研究結(jié)果顯示,延遲組入院時(shí)ISS評(píng)分更高(P<0.001),合并顱腦損傷病人比例更高(P=0.011),表明延遲組病人損傷更嚴(yán)重,因此不能盲目地選擇急診手術(shù),應(yīng)根據(jù)CTA結(jié)果,充分評(píng)估病人損傷情況,確保病人主動(dòng)脈無(wú)明顯破裂征象的前提下,優(yōu)先處理合并損傷,尤其是當(dāng)這些損傷危及生命的時(shí)候。對(duì)主動(dòng)脈損傷嚴(yán)重,CTA提示有破裂風(fēng)險(xiǎn),建議對(duì)合并損傷較輕的病人進(jìn)行急診手術(shù)干預(yù)。

綜上所述,胸主動(dòng)脈TEVAR是一種微創(chuàng)、安全、有效的方法,治療BTAI具有良好的近期、中期效果。急診組與延遲組損傷程度存在顯著差異,延遲組損傷程度嚴(yán)重。TEVAR的干預(yù)時(shí)機(jī)可能對(duì)病人的死亡率影響較小,何時(shí)進(jìn)行TEVAR治療主要取決于病人主動(dòng)脈及合并損傷的嚴(yán)重程度。