衛(wèi) 星,孫 萍

《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2020年)》顯示,2018年我國18歲及以上居民平均超重率為34.3%,肥胖率為16.4%,且超重和肥胖也成為我國2019年第6大致死、致殘的危險因素[1]。肥胖是引起高血壓、糖尿病、心腦血管病、腫瘤等慢性非傳染性疾病的危險因素和病理基礎(chǔ)[2],肥胖已成為影響居民心理健康及社會交往的重要因素,并增加了社會經(jīng)濟負擔(dān)。多項研究表明,高蛋白膳食對改善超重/肥胖病人的血糖、血脂等代謝指標(biāo)及體重、人體成分指標(biāo)作用顯著[3-4]。本研究觀察高蛋白飲食干預(yù)對超重/肥胖病人的體重及代謝指標(biāo)的影響,為超重/肥胖病人的飲食干預(yù)方案提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—2022年8月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院營養(yǎng)減重門診就診的超重/肥胖病人,進行為期2個月的體重管理。納入標(biāo)準(zhǔn):體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)≥24 kg/m2;年齡16～65歲;資料完整且依從性較好;了解干預(yù)過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn):圍孕期婦女;患有惡性腫瘤或嚴(yán)重的肝、腎、心腦血管疾病;過去半年內(nèi)接受過其他形式的減重治療;繼發(fā)性肥胖,如多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能減退;服用致超重或肥胖的藥物,如抗抑郁藥、糖皮質(zhì)激素等。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料

收集病人年齡、性別、合并癥[如糖尿病及糖尿病前期、高血壓、脂肪肝、抑郁癥、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)]等。干預(yù)前采用24 h膳食回顧調(diào)查表進行問卷調(diào)查,收集病人24 h飲食攝入情況,評估飲食習(xí)慣。

1.2.2 觀察指標(biāo)

收集基線、干預(yù)1個月后、干預(yù)2個月后空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、餐后2 h血糖(2 hours postload blood glucose,2 hPBG)、三酰甘油(triglyceride,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、血肌酐(serum creatinine,Scr)、尿素氮(urea nitrogen,Urea)、尿酸(uric acid,UA)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase,AST)等生化指標(biāo)。使用北京東華原人體成分分析儀DBA-550,采用生物電阻抗分析法測定人體成分,收集體重、BMI、體脂肪量(body fat mass,BFM)、體脂肪率(body fat ratio,BFR)、腰臀比(waist-to-hip ratio,WHR)、內(nèi)臟脂肪面積(visceral fat area,VFA)、身體總評分等指標(biāo)。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 飲食干預(yù)

計算每日攝入總能量:[標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)×(25～30)]-500 kCal;制定每日三大產(chǎn)能營養(yǎng)素的比例:其中蛋白質(zhì)供能占總能量的30%,脂肪占30%,糖類占40%;計算每日三大產(chǎn)能營養(yǎng)素的總量及三餐分配:根據(jù)三大營養(yǎng)素的能量換算關(guān)系,計算出每日糖類、脂肪、蛋白質(zhì)的總需要量(g),并根據(jù)三餐分配比例分別計算三大營養(yǎng)素的需要量(g);根據(jù)食物交換成分表制定個性化、限能量的高蛋白食譜。

1.3.2 運動干預(yù)

建議每周至少150 min中等強度運動,每日運動30 min以上,每周至少5 d。要求病人每日有氧運動40 min,無氧運動(是指在健身教練指導(dǎo)下進行減脂增肌等抗阻訓(xùn)練)1 h。

1.3.3 監(jiān)督及隨訪

每日記錄體重、飲食和運動情況,干預(yù)過程中出現(xiàn)任何不良反應(yīng)及不耐受情況及時通過微信或電話向營養(yǎng)師反饋,營養(yǎng)師進行記錄并根據(jù)實際情況對飲食等進行適時調(diào)整和指導(dǎo)。采用門診、電話或互聯(lián)網(wǎng)平臺隨訪。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考2013年《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn):成人體重判定(WS/T 428—2013)》及2011年《中國成人肥胖癥防治專家共識》提出的BMI界值,以BMI為依據(jù)對超重或肥胖進行判定,超重為BMI 24.0～28.0 kg/m2,肥胖為BMI>28.0 kg/m2。

1.5 倫理資料

本研究遵守《隨機對照臨床試驗研究報告指南》(CONSORT 指南)。每例病人入組前,均由干預(yù)實施者將向病人詳細解釋研究過程,說明利弊及補救措施,病人簽署知情同意書后納入研究。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 超重/肥胖病人臨床資料(見表1)

表1 超重/肥胖病人臨床資料(n=88)

2.2 干預(yù)前后血糖、血脂指標(biāo)比較

不同時間FBG、2 hPBG、TG、TC、HDL-C、LDL-C比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與干預(yù)前比較,干預(yù)1個月后、2個月后,FBG、2 hPBG、TG、TC、LDL-C降低,HDL-C升高(P<0.05)。詳見表2。

表2 干預(yù)前后血糖、血脂指標(biāo)比較(±s) 單位:mmol/L

2.3 干預(yù)前后肝腎功能比較

不同時間UA、Urea、Scr、ALT及AST比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與干預(yù)前比較,干預(yù)1個月、2個月后,AST、UA降低,Urea、Scr、ALT升高(P<0.05)。詳見表3。

表3 干預(yù)前后肝腎功能比較(±s)

2.4 干預(yù)前后體重及人體成分指標(biāo)比較

不同時間體重及人體成分指標(biāo)比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。與干預(yù)前比較,干預(yù)1個月后、2個月后,體重及人體成分指標(biāo)均下降,身體總評分升高(P<0.05)。其中VFA下降幅度最大,其次為體重、BFM以及BMI。詳見表4。

表4 干預(yù)前后體重及人體成分指標(biāo)比較(±s,n=88)

2.5 干預(yù)期間不良反應(yīng)發(fā)生情況

干預(yù)過程中,隨訪并記錄病人不良反應(yīng)發(fā)生情況,及時指導(dǎo)甚至調(diào)整食譜,必要時停止干預(yù)。干預(yù)過程中出現(xiàn)部分不良反應(yīng)及不適,包括饑餓感、便秘、頭暈、腹瀉、乏力、注意力減退,調(diào)整食譜后明顯改善。詳見圖1。

圖1 干預(yù)期內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況(n=88)

3 討 論

近年來,我國超重及肥胖問題日益嚴(yán)峻,相關(guān)研究顯示,青春期肥胖會影響生長及發(fā)育[5],引起內(nèi)分泌及性激素代謝紊亂,同時增加胰島素抵抗及患2型糖尿病、代謝綜合征的風(fēng)險。相關(guān)研究顯示,超重或肥胖青春期病人多囊卵巢綜合征患病率高于成年病人[6],多囊卵巢綜合征患病率可能與青春期女孩肥胖有關(guān)[7]。有研究表明,青春期肥胖可增加成年后患心血管疾病、高血壓及OSAHS等風(fēng)險[8]。一項針對丹麥兒童的大型隨訪研究顯示,兒童期BMI升高與成年期發(fā)生致死性或非致死性冠心病事件的風(fēng)險增加有關(guān)[9]。肥胖的兒童及青少年可能出現(xiàn)心理問題[10],若得不到及時干預(yù),可能導(dǎo)致嚴(yán)重的身心疾病。嚴(yán)重肥胖是圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦死亡的危險因素,一項對紐約市妊娠期女性的分析顯示,與正常體重的女性相比,BMI>35 kg/m2的女性圍產(chǎn)期死亡率更高[11]。一項回顧性研究顯示,妊娠期過度的體重增加與妊娠糖尿病風(fēng)險增加有關(guān)[12]。因此,制定適合肥胖兒童及青少年、圍生期及產(chǎn)后婦女的干預(yù)及診療方案至關(guān)重要,今后仍需大量研究進一步探討特殊人群的減重方案并應(yīng)用于臨床。

本研究結(jié)果顯示,肥胖人群中糖脂代謝紊亂常見,對肥胖癥病人進行減重指導(dǎo)同時重點關(guān)注糖脂代謝指標(biāo)變化,及時干預(yù)可改善肥胖及其合并癥的預(yù)后。肥胖是一種慢性疾病,需要終身管理,因此醫(yī)師應(yīng)對肥胖病人進行中心化管理和個體化治療,以達到改善代謝紊亂和預(yù)防肥胖并發(fā)癥的目的[13]。

本研究中,與基線比較,經(jīng)過2個月的高蛋白飲食干預(yù),病人體重、BMI、BFM及VFA均下降,表明高蛋白飲食聯(lián)合運動、心理干預(yù)的體重管理模式可保持超重/肥胖病人穩(wěn)定減重,且減重效果及代謝改善情況均理想。本研究中體重及體成分下降的程度高于相關(guān)研究結(jié)果[14],考慮為納入中度肥胖病人占比較高所致。

有研究表明,高蛋白飲食體重管理模式,顯著改善了FBG[15]。本研究結(jié)果顯示,與基線比較,經(jīng)過2個月的高蛋白飲食干預(yù),FBG、2 hPBG均下降,但整體改善幅度不大,考慮原因可能是基線時糖代謝正常者占比較高,與相關(guān)研究結(jié)果[16]一致。同時本研究結(jié)果顯示,與基線比較,高蛋白飲食體重管理模式實施后病人血脂水平顯著改善。血脂代謝紊亂是冠心病等慢性疾病的危險因素,高蛋白飲食對脂質(zhì)代謝的積極作用有利于預(yù)防慢性基礎(chǔ)病或代謝性疾病的發(fā)生,改善疾病的預(yù)后,因此高蛋白飲食體重管理模式為長期膳食模式提供了參考。與相關(guān)研究結(jié)果[17]一致,通過高蛋白飲食體重管理模式減重對肝功能是有益的。本研究中病人肝功能下降程度不明顯。相關(guān)研究顯示,腎功能不全時高蛋白飲食可能加速腎功能不全的進展,從而導(dǎo)致腎功能急劇惡化[18-19]。本研究中,短期高蛋白飲食及運動干預(yù)對腎功能的不良影響較小,長期高蛋白飲食干預(yù)及運動對腎功能的影響仍存在爭議,今后仍需更多研究觀察長期使用高蛋白飲食及運動對腎功能的影響。有研究顯示,高蛋白飲食的不良反應(yīng)包括腹脹、腹瀉及腹部不適等[20]。本研究的干預(yù)過程中,出現(xiàn)乏力、頭暈、便秘、饑餓感等不良反應(yīng),其中便秘病人添加益生菌后有所改善,頭暈及乏力病人檢查心電圖后未見明顯異常,出現(xiàn)饑餓感時及時補充適量糖果病人癥狀亦明顯改善。相關(guān)研究表明,高蛋白飲食主要利用蛋白質(zhì)的飽腹作用,減少能量攝入及體脂量,改善代謝狀況[21]。本研究中出現(xiàn)饑餓感不良反應(yīng),考慮可能由糖類攝入過少、機體短時間內(nèi)無法耐受所致。

本研究存在的局限性:樣本量有限,結(jié)果代表性可能較差,結(jié)論不充分;采用前后自身對照試驗,不符合隨機、平行對照的要求,可靠性不足;干預(yù)過程中混雜因素較多;干預(yù)時間較短,未進一步隨訪干預(yù)結(jié)束后病人體重的維持情況。

綜上所述,短期高蛋白飲食的體重管理模式可使超重/肥胖病人的體重及體成分改善,減重效果顯著,同時改善糖脂及尿酸代謝情況,肝腎功能未顯示異常。使用高蛋白飲食體重管理模式干預(yù)減重過程中可出現(xiàn)部分不良反應(yīng),及時調(diào)整飲食方案后逐漸恢復(fù)正常。