曲志釗,王宏勤,胡奕奕,寧義杰

顱咽管瘤是一種組織學(xué)良性、生長(zhǎng)緩慢的顱內(nèi)腫瘤,起源于Rathke囊前體細(xì)胞,占全部顱內(nèi)腫瘤的2.5%～4.0%[1]。臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、視力下降、視野缺損和內(nèi)分泌紊亂。顱咽管瘤稱為神經(jīng)外科醫(yī)生最為棘手的疾病[2],手術(shù)切除是治療顱咽管瘤的主要方法,目的是最大程度安全切除腫瘤,但腫瘤解剖位置毗鄰視神經(jīng)、視交叉和下丘腦-垂體軸,全切腫瘤有較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。常用的手術(shù)入路包括翼點(diǎn)入路、額底縱裂入路、蝶竇路徑等,選擇合適的入路是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。本研究通過分析我院神經(jīng)外科采用額底縱裂入路和翼點(diǎn)入路顯微外科手術(shù)切除顱咽管瘤病人的住院時(shí)間、腫瘤全切率、手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥,以期為顱咽管瘤顯微外科手術(shù)治療入路的選擇提供依據(jù),為臨床診治和預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科2017年6月—2021年6月分別采用額底縱裂入路和翼點(diǎn)入路顯微外科手術(shù)治療的43例顱咽管瘤病人。納入標(biāo)準(zhǔn):病理證實(shí)為顱咽管瘤;病例資料和影像學(xué)資料完整;術(shù)前和術(shù)后均行視力視野眼底檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;病例和影像學(xué)資料不全。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 額底縱裂入路

病人取仰臥位,冠狀切口,骨窗內(nèi)側(cè)過中線,顯露矢狀竇,下緣需接近鼻根水平。額竇開放,咬除額竇內(nèi)板,剝除額竇黏膜,過氧化氫和稀釋碘伏沖洗,硬膜外咬除雞冠。弧形切開硬膜并翻向中線,注意保護(hù)額極靜脈。顯微鏡下銳性分離額底縱裂間隙,顯露雙側(cè)A2,銳性剪開雙側(cè)A2間蛛網(wǎng)膜,顯露腫瘤,利用視交叉通路和終板通路切除腫瘤。

1.2.2 翼點(diǎn)入路

病人均為右側(cè)翼點(diǎn)入路,仰臥位,頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30°,頭后仰10°,使顴弓位于最高點(diǎn),發(fā)跡內(nèi)弧形切口,筋膜間分離,保護(hù)面神經(jīng)額支,向下翻開顳肌顯露關(guān)鍵孔,骨窗前下界平前顱窩底,充分磨除蝶骨嵴至眶上裂外側(cè),將硬腦膜弧形剪開,逆行分離外側(cè)裂擴(kuò)大手術(shù)通道,視交叉池釋放腦脊液使腦組織松弛,輕輕向上抬起額葉后顯露腫瘤,利用第一、第二間隙分離切除腫瘤。

1.3 切除程度的評(píng)估

全切組為術(shù)中腫瘤全切,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查增強(qiáng)核磁提示腫瘤消失;次全切組為術(shù)中切除大部分腫瘤,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查核磁提示腫瘤有殘留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較(見表1)

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后尿崩、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034 7)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 隨訪

隨訪35例出院病人,8例病人失訪,平均隨訪12個(gè)月,1例術(shù)后6個(gè)月因額竇感染(額底縱裂入路)再次手術(shù)清創(chuàng),4例病人術(shù)后長(zhǎng)期口服潑尼松片和左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂)替代治療。

3 討 論

顱咽管瘤是起源于鞍上垂體柄的良性腫瘤,累及鞍內(nèi)、鞍上,部分病灶長(zhǎng)入第三腦室,常毗鄰重要解剖結(jié)構(gòu),如雙側(cè)視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈、垂體柄和下丘腦等[5-6]。手術(shù)是治療顱咽管瘤的首選方式,近年來,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)蝶竇入路切除顱咽管瘤受到臨床醫(yī)師青睞,經(jīng)顱切除顱咽管瘤術(shù)式是主要的治療方式。

翼點(diǎn)入路是治療顱咽管瘤的傳統(tǒng)經(jīng)顱手術(shù)入路方式,特點(diǎn)是簡(jiǎn)單、靈活、高效,是神經(jīng)外科常用的手術(shù)入路,適用于突入鞍旁、鞍背、斜坡的顱咽管瘤。缺點(diǎn)是對(duì)同側(cè)視神經(jīng)牽拉較大,存在一定的手術(shù)盲區(qū)[7-8]。

額底縱裂入路是經(jīng)中線的手術(shù)入路,骨窗低,提供由下向上的廣闊視角,術(shù)中因開放額竇,額竇的修補(bǔ)是術(shù)后避免腦脊液鼻漏的關(guān)鍵。分離額底縱裂間隙耗時(shí)耗力,手術(shù)醫(yī)師需要足夠的耐心。額底縱裂入路對(duì)視神經(jīng)牽拉較小,有利于保護(hù)視神經(jīng),切除顱咽管瘤的關(guān)鍵步驟是分離腫瘤與下丘腦的黏連,額底縱裂入路在直視下銳性分離,有利于保護(hù)下丘腦,這可能是病人術(shù)后癥狀明顯改善的原因[9-11]。

術(shù)后下丘腦損傷與顱咽管瘤的起源有關(guān),顱咽管瘤分型中的T型腫瘤起源于垂體柄疏松部袖套內(nèi)段,腫瘤與下丘腦無明顯蛛網(wǎng)膜界面,因此手術(shù)會(huì)導(dǎo)致下丘腦損傷[12]。術(shù)中盡可能銳性分離腫瘤與下丘腦間黏連,避免盲目的鈍性操作,也是保護(hù)下丘腦的關(guān)鍵。為減少術(shù)中腦組織挫傷需正確使用腦壓板或不用腦壓板,充分腦松弛是關(guān)鍵,術(shù)中不僅要保護(hù)大動(dòng)脈血管,而且保護(hù)所有的穿支小血管,減少術(shù)后神經(jīng)功能損傷風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。

綜上所述,相較于翼點(diǎn)入路,額底縱裂入路組術(shù)后發(fā)生尿崩和電解質(zhì)紊亂概率較低,住院時(shí)間、腫瘤切除率、術(shù)后視力改善情況及其他術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于本研究樣本量有限,結(jié)果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。