王付啟,秦合偉,王 媛

腦梗死后吞咽障礙是指腦梗死后發(fā)生與吞咽相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)功能受損,引起以吞咽困難為主要臨床表現(xiàn)的功能障礙,是影響腦梗死預(yù)后的獨(dú)立危險因素,25%～45%的急性腦梗死病人發(fā)生吞咽障礙,盡早促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)是改善腦卒中病人預(yù)后的重點(diǎn)[1],臨床常應(yīng)用針刺、針神經(jīng)肌肉電刺激、吞咽訓(xùn)練等方法治療,但病人依從性較差[2-3]。本研究觀察丁苯酞聯(lián)合穴位貼敷法治療腦梗死后吞咽障礙的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2021年2月收治的急性腦梗死后吞咽障礙病人150例(河南省中醫(yī)院80例,駐馬店市中醫(yī)院70例),按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,各75例,最終每組納入50例。觀察組,男25例,女25例;年齡32～68(53.22±7.24)歲;病程1～8(2.98±0.69)d。對照組,男26例,女24例;年齡33～67(53.31±6.57)歲;病程1～7(3.01±0.72)d。兩組性別、年齡和病程比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核通過,所有病人均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會《2016版中國腦血管病診治指南與共識》[4]腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)。中醫(yī)診斷符合全國高等中醫(yī)藥院校教材(第3版)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中風(fēng)病風(fēng)痰瘀阻型診斷標(biāo)準(zhǔn),主癥:飲水嗆咳;次癥:言語不流利,口眼歪斜,肢體麻木無力,頭暈?zāi)垦?舌脈:舌質(zhì)淡紫或有瘀點(diǎn),苔滑膩,舌暗紫,脈弦滑。具有上述主癥,至少2個次癥。吞咽障礙診斷參照《攝食-吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)》[6]:吞咽時嗆咳,飲水反嗆,咽哽,咽反射減退或完全消失。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合腦梗死的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);符合吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡20～75歲,初次發(fā)生腦梗死,且為單發(fā)病灶,意識清楚,生命體征平穩(wěn),可配合完成吞咽相關(guān)檢查和治療;洼田飲水試驗(WST)評級≥3級。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

吞咽困難是由食管或咽部疾病本身病變導(dǎo)致的;對藥物過敏;伴有嚴(yán)重的原發(fā)性疾病或嚴(yán)重感染。

1.5 中止、脫落標(biāo)準(zhǔn)

依從性差,未按照醫(yī)囑或試驗方案進(jìn)行治療;研究過程中病情加重或出現(xiàn)并發(fā)癥而不能繼續(xù)試驗;擅自中途退出研究。

1.6 治療方法

對照組:給予抗血小板聚集、控制血糖和血脂、穩(wěn)定血壓等基礎(chǔ)治療,采取吞咽功能訓(xùn)練、針刺等輔助治療,給予丁苯酞氯化鈉注射液[石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司生產(chǎn),規(guī)格:每瓶25 mg(100 mL)]靜脈輸注,每日2次,每次100 mL,間隔至少超過6 d,共治療14 d。

觀察組:在對照組基礎(chǔ)上采用會厭逐瘀方穴位貼敷,會厭逐瘀方組方:桃仁15 g,紅花15 g,當(dāng)歸6 g,赤芍6 g,生地黃12 g,玄參3 g,桔梗9 g,枳殼6 g,冰片3 g,甘草6 g[7]。貼敷穴位為人迎、廉泉、風(fēng)府。生藥粉和生姜汁比例為10 g∶5 mL,調(diào)制成干稠藥餅狀;初次使用以100%濃度純姜汁調(diào)制,將藥餅置于外用貼敷圈(1 cm×1 cm)中,在人迎、廉泉、風(fēng)府等穴位各貼1塊,貼敷時間4～6 h,根據(jù)病人個體差異適當(dāng)調(diào)整。當(dāng)病人敷貼部位出現(xiàn)皮膚潮紅、瘙癢等過敏癥狀,將姜汁加適量蒸餾水降低濃度至50%～60%,更換普通膠帶為3M膠帶進(jìn)行固定,每日1次,共治療14 d。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 吞咽功能障礙

采用X線透視[8](VFSS)法評定吞咽障礙程度,0分為重度,2～3分為中度,7～9分為輕度,10分為正常。

1.7.2 WST[9]

1級為優(yōu),計為1分;2級為良,計為2分;3級為中,計為3分;4級為可,計為4分;5級為差,計為5分。

1.7.3 改良吞咽能力評價量表(MMASA)[10]

MMASA得分越低提示吞咽障礙越重。

1.7.4 自噬標(biāo)志蛋白微管相關(guān)蛋白輕鏈3-Ⅱ(LC3-Ⅱ)、Beclin1含量

抽取肘正中靜脈血,分離血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清自噬標(biāo)志蛋白LC3-Ⅱ、Beclin1水平。

1.8 臨床療效評定

根據(jù)WST評分評定臨床療效[9],治愈:吞咽功能完全正常;有效:WST評分提高≥1分;無效:WST評分無提高?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組VFSS、WST和MMASA評分比較

治療前,兩組VFSS、WST和MMASA評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組VFSS和MMASA評分較治療前升高,WST評分較治療前降低,且觀察組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組VFSS、WST和MMASA評分比較(±s) 單位:分

2.2 兩組LC3-Ⅱ、Beclin1水平比較

治療前,兩組LC3-Ⅱ、Beclin1水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組LC3-Ⅱ、Beclin1水平較治療前升高,且觀察組LC3-Ⅱ、Beclin1水平高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組LC3-Ⅱ、Beclin1水平比較(±s) 單位:μg/mL

2.3 兩組臨床療效比較

治療后,觀察組總有效率(96.00%)高于對照組(78.00%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 單位:例(%)

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療期間,觀察組部分病人出現(xiàn)局部皮膚瘙癢、灼熱、潮紅樣改變,分析原因過敏或病人不耐受,及時停止敷貼,清潔敷貼部位,采用適量的復(fù)方醋酸地塞米松乳膏涂搽行抗過敏治療,以減輕不適感。不能繼續(xù)完成臨床觀察時按中止、脫落病例處理。

3 討 論

腦梗死后吞咽障礙極大增加了病人吸入性肺炎、營養(yǎng)不良發(fā)生率和病死率。及時糾正腦梗死后吞咽障礙對腦梗死康復(fù)療效至關(guān)重要[11]。一般臨床多采用口腔運(yùn)動聯(lián)合感覺訓(xùn)練、低頻電刺激療法、表面肌電生物反饋訓(xùn)練、食管擴(kuò)張術(shù)、針刺療法等治療[12],部分研究采用中西醫(yī)結(jié)合方法[13]。有研究顯示,腦梗死發(fā)生后腦缺血區(qū)每分鐘約190萬個神經(jīng)細(xì)胞凋亡,因此,改善腦梗死缺血腦組織灌注對減輕神經(jīng)損傷、改善腦梗死預(yù)后至關(guān)重要。有研究顯示,丁苯酞是一種脂溶性藥物,可透過血腦屏障,通過保護(hù)線粒體、改善微循環(huán)、抑制炎癥反應(yīng)等多個病理環(huán)節(jié)發(fā)揮阻斷腦缺血損傷的作用,是臨床治療急性腦梗死有效的神經(jīng)保護(hù)藥物[14]。

相關(guān)研究顯示,急性腦梗死發(fā)生可激活細(xì)胞自噬,清除損傷的細(xì)胞器,減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷[15]。LC3-Ⅱ可緊密結(jié)合在自噬前體和自噬泡膜上,被溶酶體內(nèi)水解酶降解,并作為自噬活性的特異性標(biāo)志物[16]。有研究顯示,Beclin1與自噬合物形成密切相關(guān),參與自噬的啟動和發(fā)展,因此Beclin1蛋白是自噬啟動的標(biāo)志物[17]。在灌流模型中進(jìn)行缺血再灌注處理時發(fā)現(xiàn),自噬發(fā)生后LC3-Ⅱ和Beclin1含量增多[18]。提示調(diào)控自噬可減輕腦缺血再灌注損傷,改善神經(jīng)損傷。腦梗死后吞咽障礙歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“喉痹”和“喑痱”范疇,其病機(jī)在于風(fēng)、火、痰、瘀閉阻咽關(guān),氣機(jī)閉塞不通,病位本在大腦、標(biāo)在舌咽部。治以化痰祛瘀、利咽開竅為法則。本研究所用會厭逐瘀方出自清代王清任的《醫(yī)林改錯》會厭逐瘀湯[19],方中紅花、桃仁、當(dāng)歸、赤芍活血祛瘀;生地黃、玄參清熱涼血、利咽解毒;桔梗配柴胡、枳殼行氣,使氣行則血行,并引藥上行達(dá)咽喉;甘草調(diào)和諸藥,配桔梗清利咽喉;冰片具有通諸竅、增強(qiáng)透皮吸收的作用。諸藥共奏化痰祛瘀、利咽開竅之效[7]。本研究以穴位敷貼為載體,將會厭逐瘀方通過局部穴位貼敷,藥物直達(dá)病所。

穴位敷貼是一種外治法,將穴位刺激和藥物治療有機(jī)地結(jié)合,融合了穴位、經(jīng)絡(luò)、藥物等治療方法[7,20],人迎穴為足陽明胃經(jīng)腧穴,可發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)、利咽散結(jié)的作用;廉泉穴是任脈和陰維脈交會穴,具有開音戶、利舌咽的作用;風(fēng)府穴是督脈的關(guān)鍵穴位,督脈經(jīng)風(fēng)府入腦,發(fā)揮益補(bǔ)髓、醒神開竅的作用。

本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組VFSS、MMASA評分及LC3-Ⅱ、Beclin1水平較治療前升高,WST評分較治療前降低,且觀察組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后,觀察組總有效率(96.00%)高于對照組(78.00%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。丁苯酞聯(lián)合會厭逐瘀方穴位貼敷治療腦梗死后吞咽障礙,療效顯著,可能與其調(diào)控自噬、減輕腦缺血再灌注損傷和神經(jīng)損傷有關(guān)。

穴位貼敷療法具有中醫(yī)藥辨證論治和穴位治療的雙重優(yōu)勢,臨床應(yīng)用療效確切,可促進(jìn)病人早日恢復(fù)正常飲食,改善營養(yǎng),提高康復(fù)療效,縮短住院時間。因其方法簡單易行,副作用少,安全性高,值得臨床推廣應(yīng)用。