劉瑞濤,范云龍,劉 杰,楊麗紅

原發(fā)性高血壓(essential hypertension,EH)是較常見的慢性疾病之一,主要臨床表現(xiàn)為病人血壓升高,具體原因不明,但持續(xù)時(shí)間較長。有研究顯示,年齡、生活習(xí)慣等與EH關(guān)系密切,對(duì)心、腦、腎等多種靶器官造成嚴(yán)重?fù)p害,若不及時(shí)治療易造成心肌梗死、猝死、腦血管意外等[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)是一種睡眠呼吸障礙性疾病,病人打鼾、呼吸暫停、白天嗜睡、夜間憋醒等是主要臨床表現(xiàn),病人睡眠過程中由于反復(fù)出現(xiàn)低氧、高碳酸血癥,因此對(duì)總體睡眠結(jié)構(gòu)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2-3]。相關(guān)研究顯示,EH與OSAHS具有較強(qiáng)的相關(guān)性[4]。Yuan等[5]研究顯示,OSAHS與高血壓密切相關(guān),二者可能互為危險(xiǎn)因素。心率變異性(heart rate variability,HRV)可用于評(píng)估交感神經(jīng)活性,是一種經(jīng)典無創(chuàng)手段,相關(guān)研究表明,與健康同齡人相比,EH病人HRV降低,心率加快,交感神經(jīng)活性增強(qiáng),可能進(jìn)一步加劇EH發(fā)展[6]。本研究通過收集我院120例EH病人,旨在探討EH合并OSAHS病人對(duì)交感神經(jīng)活性的影響及其與血壓分級(jí)的關(guān)系,為臨床治療和疾病預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年5月—2022年2月我院收治的EH病人120例,依據(jù)病人是否合并OSAHS分為EH+OSAHS組(55例)和EH組(65例),按照血壓水平并結(jié)合高血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為高血壓1級(jí)組(41例)、高血壓2級(jí)組(43例)、高血壓3級(jí)組(36例)。另選取我院同期健康體檢者55名作為健康組。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有研究對(duì)象均簽署書面知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合EH、OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡>18歲;病人同意接受24 h動(dòng)態(tài)心電圖等常規(guī)檢查;臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn):存在血液、免疫系統(tǒng)病變;合并心、腦、腎等重要器官嚴(yán)重疾病;繼發(fā)性高血壓;精神障礙或嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)儀器(YH-2000A)對(duì)呼吸睡眠進(jìn)行監(jiān)測(cè),記錄呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index,AHI);采用動(dòng)態(tài)心電圖分析儀記錄并計(jì)算白晝平均心率(daytime heart rate,DHR)、夜間平均心率(night heart rate,NHR)、平均24h心率;24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀(MOBIL-OGRAPH德國),時(shí)間為10:00至次日10:00,白晝每隔30 min進(jìn)行1次測(cè)量;夜間每隔1 h進(jìn)行1次測(cè)量,有效數(shù)據(jù)>80%為有效,根據(jù)記錄結(jié)果計(jì)算24 h平均收縮壓(24 h mean systolic blood pressure,24 hSBP)、24 h平均舒張壓(24 h mean diastolic blood pressure,24 hDBP),日間平均收縮壓(daytime mean systolic blood pressure,dSBP)、日間平均舒張壓(daytime mean diastolic blood pressure,dDBP),夜間平均收縮壓(nighttime mean systolic blood pressure,nSBP)、夜間平均舒張壓(nighttime mean diastolic blood pressure,nDBP);并計(jì)算夜間血壓下降率。將血壓晝夜節(jié)律分為杓型(晝夜差值百分比≥10%)、非杓型(晝夜差值百分比<10%)、超杓型(晝夜差值百分比≥20%)及反杓型(夜間血壓較白天血壓升高)。心率變異性(heart rate variability,HRV)采用24 h心電圖(300-4A型 美國DMS公司),記錄每5 min竇性心搏間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation average of NN intervals,SDANN)、正常竇性心搏間期的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of R-R intervals,SDNN)、相鄰竇性心搏間期差值>50 ms的心搏數(shù)百分比(percentage of heart beats with difference between adjacent R-R intervals>50 ms,pNN50)、相鄰竇性心搏間期差值的均方根(root mean square of successive difference,RMSSD)等HRV時(shí)域指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)

收集并記錄所有病人一般資料;記錄病人24 hSBP、24 hDBP、nSBP、nDBP、dSBP、dDBP指標(biāo)和DHR、NHR、最快心率、最慢心率、平均心率等指標(biāo)。

高血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):1級(jí)為SBP 140～159 mmHg,和(或)DBP 90～99 mmHg;2級(jí)為SBP 160～179 mmHg,和(或)DBP 100～109 mmHg;3級(jí)為SBP≥180 mmHg,和(或)DBP≥110 mmHg。

OSAHS嚴(yán)重程度:輕度為AHI<5～14次/h、中度為AHI 15～30次/h、重度為AHI>30次/h。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床資料比較

3組頸圍、BMI、AHI、高血壓分級(jí),24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、DHR、NHR、SDNN、RMSSD、SDANN、pNN50比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);EH+OSAHS組頸圍、BMI、AHI、24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP均高于健康組,NHR、SDNN、RMSSD、SDANN、pNN50低于健康組,頸圍、BMI、AHI、24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP高于EH組,NHR、SDNN、RMSSD、SDANN、pNN50低于EH組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 3組臨床資料比較

2.2 3組血壓形態(tài)比較

EH+OSAHS組與EH組3種血壓形態(tài)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.288,P=0.043);與EH組比較,EH+OSAHS組反杓型血壓比例顯著增加(χ2=5.689,P=0.017)。詳見圖1。

圖1 3組血壓形態(tài)比較

2.3 不同高血壓分級(jí)病人心率、HRV指標(biāo)比較

2.3.1 不同高血壓分級(jí)病人心率比較

3組最慢心率、平均心率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高血壓3級(jí)組最快心率高于高血壓1級(jí)組(P<0.05),與高血壓2級(jí)組最快心率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組OSAHS發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.073,P=0.018);與高血壓1級(jí)組比較,高血壓3級(jí)組OSAHS發(fā)生率增加(χ2=7.882,P=0.005)。詳見表2。

表2 不同高血壓分級(jí)心率比較

2.3.2 不同高血壓分級(jí)HRV指標(biāo)比較

3組HRV指標(biāo)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),隨著高血壓分級(jí)升高SDNN、RMSSD、SDANN、pNN50呈下降趨勢(shì)。高血壓3級(jí)組SDNN、RMSSD、SDANN、pNN50低于高血壓1級(jí)組(P<0.05),SDNN、SDANN、pNN50低于高血壓2級(jí)組(P<0.05);高血壓2級(jí)組SDANN、SDNN、pNN50較高血壓1級(jí)組降低(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同高血壓分級(jí)HRV指標(biāo)比較(±s)

2.4 多因素Logistic回歸分析

將表1中單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,合并OSAHS為結(jié)局變量進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示:BMI、AHI、高血壓分級(jí)、NHR、HRV是EH合并OSAHS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見圖2。

圖2 影響EH合并OSAHS的森林圖

2.5 模型區(qū)分度、校準(zhǔn)度評(píng)價(jià)

采用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)價(jià)模型預(yù)測(cè)的區(qū)分度,模型的ROC曲線下面積(AUC)為0.845,95%CI[0.785,0.875],敏感度為85.37%,特異度為87.73%,區(qū)分度較好,詳見圖3A。采用校準(zhǔn)曲線評(píng)價(jià)模型預(yù)測(cè)的校準(zhǔn)度,校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示;當(dāng)事件發(fā)生概率為22%、55%和87%時(shí),模型預(yù)測(cè)發(fā)生概率和實(shí)際發(fā)生概率一致,當(dāng)事件發(fā)生概率為<22%、55%～87%時(shí),模型低估風(fēng)險(xiǎn);當(dāng)事件發(fā)生概率為22%～<55%和>87%～100%時(shí),模型高估風(fēng)險(xiǎn),模型整體預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性較高,詳見圖3B。

圖3 模型區(qū)分度、校準(zhǔn)度評(píng)價(jià)(A為ROC曲線;B為校準(zhǔn)曲線)

3 討 論

EH作為多發(fā)病,臨床較常見,EH早期病人癥狀相對(duì)隱匿,且在病程進(jìn)展緩慢,對(duì)靶器官損傷較嚴(yán)重,而OSAHS病程相對(duì)較長,增加了病人遠(yuǎn)期不良反應(yīng),EH病人合并OSAHS嚴(yán)重時(shí),對(duì)心腦血管產(chǎn)生較大的影響,特別是心功能方面,易引起血壓及心率改變,且與EH、EH伴OSAHS輕度病人相比,EH伴中重度OSAHS病人左心室肥厚、左心室功能損害嚴(yán)重,對(duì)生命健康造成嚴(yán)重威脅[7-8]。本研究結(jié)果顯示,BMI、AHI、高血壓分級(jí)、NHR、HRV是EH合并OSAHS的影響因素(P<0.05)。張毛為等[9]研究顯示,肥胖可增加OSAHS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),減重對(duì)OSAHS病情有較好的改善作用。尹愷等[10]研究顯示,肥胖是高血壓的重要危險(xiǎn)因素,與OSAHS的發(fā)生關(guān)系密切,且相互促進(jìn)。BMI較高的病人,脂肪過多地沉積于咽側(cè)壁軟組織,使得上呼吸道狹窄。腹部脂肪大量堆積,易減弱胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)、加劇氣道不穩(wěn)定性等,進(jìn)而增加了睡眠中呼吸事件發(fā)生率,加重了缺氧嚴(yán)重程度[11]。相關(guān)研究顯示,與肥胖相關(guān)的慢性全身炎癥有關(guān),脂肪組織產(chǎn)生大量脂肪細(xì)胞因子,典型的是瘦素,間歇性缺氧強(qiáng)烈刺激了脂肪細(xì)胞,促進(jìn)了瘦素的高表達(dá),且與OSAHS病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān),在相關(guān)代謝異常情況下,胰島素抵抗與交感神經(jīng)過度活躍,進(jìn)一步加劇了兒茶酚胺的分泌[12]。AHI作為常見的呼吸重要監(jiān)測(cè)指標(biāo),可反映病人發(fā)生呼吸暫?；虻屯忸l率。楊靜等[13]研究表明,OSAHS合并高血壓病人AHI更高,提示缺氧發(fā)生率顯著增加。線性回歸模型表明,BMI與AHI呈正相關(guān),進(jìn)一步說明超重、肥胖病人病情相對(duì)較嚴(yán)重,且有合并癥,表明了肥胖在OSAHS的嚴(yán)重程度方面具有促進(jìn)作用[14]。

正常情況下,血壓呈晝夜節(jié)律性,血壓呈日高夜低,對(duì)心血管結(jié)構(gòu)和功能具有保護(hù)作用。本研究EH+OSAHS組與EH組3種血壓形態(tài)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.288,P=0.043);與EH組比較,EH+OSAHS組反杓型血壓比例顯著增加(χ2=5.689,P=0.017),與于亞楠等[15]研究結(jié)果一致,可能由于EH+OSAHS病人睡眠過程中反復(fù)發(fā)生微覺醒、低氧血癥等,造成其夜間血壓節(jié)律異常,使得反杓型血壓增加。Yan等[16]研究141例EH病人,通過比較HRV指標(biāo),進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),非杓型血壓病人交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動(dòng)較杓型血壓病人均減少。HRV可準(zhǔn)確反映病人自主神經(jīng)活性,并對(duì)心臟交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)張力及兩者平衡進(jìn)行有效評(píng)估。有研究表明,有睡眠障礙的高血壓病人交感神經(jīng)長時(shí)間處于興奮狀態(tài),易導(dǎo)致血壓升高,HRV隨之改變[17]。HRV指標(biāo)中SDANN主要反映交感神經(jīng)功能活性,RMSSD主要反映迷走神經(jīng)功能活性[18],本研究中SDNN、RMSSD、SDANN、pNN50均隨著高血壓分級(jí)升高呈下降趨勢(shì),其中高血壓3級(jí)組SDANN、SDNN、pNN50、RMSSD低于高血壓1級(jí)組,SDNN、SDANN、pNN50低于高血壓2級(jí)組,高血壓2級(jí)組SDANN、SDNN、pNN50低于高血壓1級(jí)組(P<0.05)。說明EH病人隨著高血壓級(jí)數(shù)增加交感神經(jīng)活性明顯增加,主要表現(xiàn)為心率加快,與本研究通過24 h心電圖心率監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)高血壓3級(jí)組最快心率高于高血壓1級(jí)組結(jié)果一致,且隨著高血壓分級(jí)提高,高血壓3級(jí)OSAHS發(fā)生率高于高血壓1級(jí)(χ2=7.882,P=0.005),進(jìn)一步提示交感神經(jīng)活性和血壓分級(jí)增高可能對(duì)EH進(jìn)展和OSAHS發(fā)生有共同促進(jìn)作用,加劇了自主神經(jīng)功能的損害。本研究樣本量有限,可能造成一定的研究偏倚,仍需大樣本量證實(shí)本研究結(jié)果。

綜上所述,臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注EH合并OSAHS病人BMI、AHI、高血壓分級(jí)、NHR、HRV指標(biāo),準(zhǔn)確判斷病情,減少交感神經(jīng)興奮性,減緩自主神經(jīng)功能紊亂帶來的傷害,進(jìn)而為臨床治療參考依據(jù)。