楊彬 繆世軍 張衡

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea,OSA）是呼吸科常見的一類疾病綜合征，是由夜間睡眠反復(fù)發(fā)生的呼吸暫停低通氣、高碳酸血癥和睡眠中斷，白天出現(xiàn)嗜睡、記憶力下降等，還與多種慢性疾病如高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病、肥胖等密切相關(guān)[1]。根據(jù)疾病發(fā)生部位，OSA 可分為中樞型和外周型兩種，絕大部分患者屬于外周型，由于口咽、氣道、呼吸肌等病變導(dǎo)致的呼吸不暢。為了有效地預(yù)防OSA 以及相關(guān)并發(fā)癥，首要任務(wù)是對(duì)OSA進(jìn)行早期篩查和正確診斷。目前，OSA 診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”是夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography, PSG）[2]。但PSG 設(shè)備昂貴，需要專門的場地和分析人員，不能在社區(qū)和基層醫(yī)院普遍應(yīng)用。Muller 試驗(yàn)缺乏對(duì)梗阻部位和嚴(yán)重程度判斷的客觀、量化指標(biāo)[3]。這些因素極大地限制了OSA 的早期診斷和有效治療。

聲反射咽測量和鼻測量技術(shù)是由美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的一種非侵入性檢查方法，主要用于口咽和鼻咽相關(guān)疾病的診斷。聲反射咽測量和鼻測量技術(shù)主要利用聲反射原理測量咽腔容積和鼻腔截面積，具有簡便、快速、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)[4，5]。但是，我國目前還缺乏關(guān)于聲反射咽測量和鼻測量技術(shù)在OSA 早期篩查和診斷中的應(yīng)用報(bào)道?；诖?，該研究通過采用聲反射咽測量技術(shù)定量檢測咽容積和聲反射鼻測量技術(shù)檢測鼻腔最小截面積在OSA 早期篩查中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料

采用隨機(jī)方法，選擇2017 年5 月～2021 年5 月入我院經(jīng)PSG 確診OSA 患者共112 例，呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index, AHI）≥5，另45例AHI<5 作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡15~75 歲；②能夠順利完成PSG 檢測，各項(xiàng)數(shù)據(jù)清晰可分析；③能夠順利完成聲反射咽測量和鼻測量檢查；④簽署知情同意書，取得醫(yī)學(xué)倫理審批，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭頸部外傷、手術(shù)史；②腦源性疾病，原發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病，如肺癌、慢性阻塞性肺疾病等；③原發(fā)口咽疾病，如扁桃體發(fā)炎、懸雍垂過長、義齒、拔牙術(shù)后；④嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性高血壓和糖尿??；⑤妊娠、哺乳期女性。

2 研究方法

比較兩組性別、年齡、身高、體重和體質(zhì)指數(shù)（BMI）、Epworth 嗜睡量表（ESS） 評(píng)分，PSG 參數(shù)[AHI、最低動(dòng)脈血氧飽和度（LSaO2）、血氧飽和度低于90%的時(shí)間百分比（SIT90）]，聲反射咽測量技術(shù)檢測咽容積，聲反射鼻測量技術(shù)檢測坐位、仰臥位和側(cè)位的鼻腔最小截面積（mCSA），以及扁桃體增大和舌肥大程度。其中ESS 總分24 分，＞6 分提示嗜睡。利用口咽鏡直視下評(píng)估扁桃體和舌肥大的程度，分別記錄為0~3 分，分值越高表示增生肥大程度越重。

2.1 PSG 監(jiān)測方法

采用德國飛利浦多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)Alice 5，夜間睡眠監(jiān)測時(shí)間不少于7h，監(jiān)測項(xiàng)目包括腦電圖、心電圖、肌電圖、眼電圖、血氧飽和度、口鼻氣流、胸腹部運(yùn)動(dòng)、體位信號(hào)、打鼾等。根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)（CMDASM）和美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（AASM）公布的標(biāo)準(zhǔn)，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師對(duì)監(jiān)測結(jié)果分別獨(dú)立進(jìn)行判斷，結(jié)果取平均值，“呼吸暫?！倍x為鼻壓信號(hào)低于基線值90%，持續(xù)時(shí)間不少于10s。當(dāng)鼻壓信號(hào)比基線值低50%，持續(xù)時(shí)間不少于10s，伴有SaO2 降低3%時(shí)，應(yīng)進(jìn)行低通氣評(píng)分。AHI 的計(jì)算方法是每小時(shí)睡眠中出現(xiàn)呼吸暫停和睡眠不足的次數(shù)之和。以AHI≥5 診斷為OSA，AHI<5 為正常。

2.2 聲反射咽測量和鼻測量技術(shù)

采用英國GM 儀器有限公司生產(chǎn)的Acoustic 3.2.0.1300 型聲學(xué)鼻計(jì)儀及配套軟件，測量在一個(gè)安靜的房間里進(jìn)行。鼻測量技術(shù)：受試者首先固定一種姿勢（坐位），用嘴唇收緊聲管固定在上中切牙處防止漏氣，保持聲管水平（不傾斜）。然后用鼻子呼吸2～3 次后屏住呼吸；啟動(dòng)設(shè)備4~5s，發(fā)聲器連續(xù)發(fā)出4 個(gè)事件波，計(jì)算機(jī)繪制4 條曲線。測量結(jié)果以圖形的形式記錄下來，得到面積-距離曲線。用同樣的方法測量仰臥位和側(cè)位的結(jié)果。每例受試者一種姿勢間隔30min 重復(fù)取樣一次，共取樣3 次，結(jié)果取平均值，重復(fù)率控制在10%以內(nèi)。咽測量技術(shù)：曲線橫坐標(biāo)的0cm 對(duì)應(yīng)于上中切牙，測量范圍為0~20cm，曲線圖顯示在7cm、11cm 和17cm 附近有3個(gè)切跡，分別對(duì)應(yīng)口咽結(jié)合處（A）、會(huì)厭游離緣（B）及聲門處（C），電腦自動(dòng)計(jì)算從A 點(diǎn)到C 點(diǎn)的容積，即為咽容積[6]。該項(xiàng)檢查由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生進(jìn)行。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料[例數(shù)(%)]比較用χ2檢驗(yàn)；Spearman檢驗(yàn)進(jìn)行兩個(gè)計(jì)量資料的相關(guān)分析，受試者工作曲線（ROC）計(jì)算曲線下面積（AUC）；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組臨床指標(biāo)的比較

OSA 組患者體重、BMI 值、ESS 評(píng)分、AHI 值、SIT90、以及扁桃體增大和舌肥大程度均明顯大于對(duì)照組，而LSaO2、咽容積、坐位、仰臥位和側(cè)位mCSA 顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)的比較

2 咽容積和mCSA 與PSG 參數(shù)的相關(guān)性

Spearman 檢驗(yàn)顯示，咽容積與AHI 值和SIT90呈負(fù)相關(guān)，與LSaO2呈正相關(guān)；仰臥位mCSA 與AHI值和SIT90 呈負(fù)相關(guān)，與LSaO2呈正相關(guān)；側(cè)位mCSA 與AHI 值呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 咽容積和mCSA 與PSG 參數(shù)的相關(guān)性

3 咽容積和mCSA 診斷OSA 的ROC 分析

ROC 顯示，咽容積、mCSA 以及聯(lián)合診斷OSA的AUC 值分別為0.801、0.756 和0.879（P＜0.05），見表3 和圖1。

圖1 咽容積和mCSA 診斷OSA 的ROC 分析

表3 咽容積和mCSA 診斷OSA 的ROC 分析

討論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示[7]，全世界大約1 億人曾罹患OSA，成人OSA 患病率為9%～38%，男性高于女性，并且隨著年齡的增加而升高，在老年肥胖群體中尤為明顯。老年男性O(shè)SA 的發(fā)病率可高達(dá)90%，女性高達(dá)78%。一項(xiàng)橫斷面調(diào)查報(bào)告發(fā)現(xiàn)[8]，體質(zhì)指數(shù)＞40kg/m2（重度肥胖）的人群中，OSA 的發(fā)病率約40%～90%。盡管已知發(fā)病率很高，但實(shí)際情況可能更為嚴(yán)重，估計(jì)高達(dá)93%的女性和82%的中度OSA 患者沒有被診斷出來；多達(dá)1/5 的成年人可能是輕度未確診的OSA；超過1/10 的成年人可能患有中度未確診OSA[9]。一項(xiàng)選擇性篩選研究結(jié)果顯示[10]，只有19%的患者先前被診斷為OSA，經(jīng)過多個(gè)臨床參數(shù)和ESS 評(píng)分篩查后，診斷率上升到56%；當(dāng)所有患者接受PSG 檢查時(shí)，診斷率提高到91%，提示多數(shù)患者未能得到及時(shí)、正確的OSA 診斷而延誤臨床治療。

OSA 也是引起心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。在1.5 萬人的睡眠心臟健康調(diào)查中顯示，OSA 的發(fā)病率超過4%，而只有1.6%的患者被醫(yī)生診斷，只有0.6%的患者得到了實(shí)際治療[11]。這些結(jié)果表明，OSA的診斷嚴(yán)重不足，普通人群對(duì)OSA 的嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不足，缺乏治療意愿。因此，重視OSA 的高危因素，盡早發(fā)現(xiàn)OSA 患者，盡早開始干預(yù)是降低OSA 發(fā)病率以及繼發(fā)疾病的重要途徑。診斷方法的局限性是導(dǎo)致OSA 診斷不足的主要原因。部分研究也試圖尋找可以替代PSG 的檢查方法，例如頸圍很容易測量，但低估了瘦人中OSA 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)確率不如咽測量[12]。CT 檢查有較高的電離輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)耗時(shí)、昂貴，診斷準(zhǔn)確性還有待確定[13]。磁共振成像避免了電離輻射，可以提供咽旁軟組織的對(duì)比圖像，缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，在許多睡眠診所不容易獲得[14]。ESS 常被用于OSA 的初篩，但是主觀性強(qiáng)，對(duì)量表的有效性和準(zhǔn)確性還有待進(jìn)一步統(tǒng)一[15]。因此，迫切需要一種簡便、經(jīng)濟(jì)的OSA 篩查方法。

該研究利用聲反射咽測量和鼻測量技術(shù)可以定量檢測咽容積和鼻腔截面積，試圖分析其在OSA早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果顯示，OSA 組患者體重、BMI 值、ESS 評(píng)分、AHI 值、SIT90、以及扁桃體增大和舌肥大程度均明顯大于對(duì)照組，而LSaO2、咽容積、坐位、仰臥位和側(cè)位mCSA 顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢奜SA 患者的咽容積和鼻腔截面積均明顯小于正常群體。聲反射咽測量和鼻測量技術(shù)是一種簡單、快速評(píng)估咽腔和鼻腔生理結(jié)構(gòu)的檢查技術(shù)，利用聲反射原理有較高的準(zhǔn)確性和無創(chuàng)性。OSA患者在睡眠時(shí)上呼吸道從口咽到下咽部出現(xiàn)明顯的狹窄或阻塞，導(dǎo)致呼吸無效或無呼吸[16]。準(zhǔn)確了解上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)是篩查OSA 的關(guān)鍵。Starling 電阻模型可用來解釋OSA 患者在睡眠中發(fā)生的一系列復(fù)雜事件[17]。咽部大小、順應(yīng)性和上呼吸道的動(dòng)力學(xué)行為被認(rèn)為是OSA 發(fā)病的重要因素[18]。因此，準(zhǔn)確評(píng)估上氣道狹窄部位不僅是了解OSA 發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵，也是改善OSA 治療的重要依據(jù)。聲反射咽測量和鼻測量技術(shù)能夠自動(dòng)繪制聲音反射的圖像，具有較強(qiáng)的可視性。研究表明[19，20]，聲反射咽測量和鼻測量技術(shù)能夠準(zhǔn)確判斷咽梗阻的位置和嚴(yán)重程度，與CT 和MRI 結(jié)果有較好的一致性，在口腔和咽腔測量中具有良好的重復(fù)性和較低的變異性。通過聲反射咽測量和鼻測量技術(shù)獲得的多體位mCSA參數(shù)已被確定具有較滿意的重測信度。

該研究采用Spearman 檢驗(yàn)顯示，咽容積與AHI值和SIT90 呈負(fù)相關(guān)，與LSaO2呈正相關(guān)；仰臥位mCSA 與AHI 值和SIT90 呈負(fù)相關(guān)，與LSaO2呈正相關(guān)；側(cè)位mCSA 與AHI 值呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。提示咽容積和mCSA 與PSG 獲得的參數(shù)有較好的相關(guān)性。ROC 顯示，咽容積、mCSA 以及聯(lián)合診斷OSA的AUC 值分別為0.801、0.756 和0.879（P＜0.05）。提示聯(lián)合咽容積和mCSA 有望作為替代PSG 診斷OSA 的重要指標(biāo)。OSA 患者體重和BMI 均明顯高于正常人群，肥胖已被認(rèn)為是OSA 發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，與OSA 的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[21]。肥胖者上呼吸道結(jié)構(gòu)與正常人有顯著差異，隨著體脂的增加和肺容量（功能性剩余容量）的減少，上呼吸道逐漸變窄，容易塌陷；還會(huì)導(dǎo)致咽壁周圍脂肪沉積的增加，頸部淋巴組織增生；脂肪沉積在咽部具有外部壓縮作用，使咽腔由正常的圓形變?yōu)闄E圓形，導(dǎo)致上氣道橫截面積減小，氣流阻力增大[22]。部分上呼吸道狹窄（包括鼻腔、鼻咽、口咽和喉嚨）可以影響正常呼吸。既往研究表明[23]，性別、年齡、身高等因素可以影響咽腔結(jié)構(gòu)（主要是咽容積），mCSA 隨著年齡的增加而逐漸降低。本研究還發(fā)現(xiàn)，側(cè)位時(shí)上氣道的橫截面積比其他體位都小，且與AHI 值有較好的負(fù)相關(guān)性，可能是區(qū)分OSA 患者和非OSA 患者的最具預(yù)測性的參數(shù)之一。肥胖、炎癥、代謝紊亂等因素都可能引起咽腔結(jié)構(gòu)的復(fù)雜變化，導(dǎo)致OSA，通過聲反射咽測量技術(shù)能夠簡單、快速、反復(fù)測量咽腔結(jié)構(gòu)，對(duì)早期篩查OSA 有較好的推廣應(yīng)用價(jià)值，有望在基層社區(qū)和初級(jí)診所中廣泛使用，也是本研究的重要目的。

綜上所述，聲反射咽測量和鼻測量技術(shù)作為一種無創(chuàng)技術(shù)定量檢測咽容積和多體位mCSA 值與PSG 測量AHI 值有較好的相關(guān)性，聯(lián)合咽容積和mCSA 值作為早期篩查OSA 的重要指標(biāo)有較好的應(yīng)用價(jià)值。