李立恒 張敏 莊文杰

分泌性中耳炎是臨床常見(jiàn)疾病，好發(fā)于感冒等上呼吸道感染之后，也有兒童因?yàn)橄贅芋w肥大，慢性鼻竇炎等遷延不愈，鼓膜置管是該病的一種治療方式，但對(duì)于反復(fù)發(fā)作的，鼓膜置管大于等于3 次，病程遷延不愈大于2 年的這類分泌性中耳炎稱為難治性分泌性中耳炎[1]。難治性分泌性中耳炎通常都伴有咽鼓管功能障礙，該病主要治療方式包括吹張治療，藥物治療，手術(shù)治療等，但臨床效果不一。

咽鼓管有平衡氣壓，清除耳內(nèi)分泌物及防噪聲和感染等功能，咽鼓管功能障礙可導(dǎo)致較重后果，包括聽(tīng)力損失、慢性中耳炎和膽脂瘤等[2]。然而，安全有效的治療方法很少，研究發(fā)現(xiàn)[3]，在咽鼓管功能障礙的病人中，咽鼓管軟骨部分的炎癥常見(jiàn)，減輕炎癥能使癥狀改善。在咽鼓管軟骨段使用球囊充氣的研究已報(bào)告有效的臨床結(jié)果[4]，該術(shù)式?jīng)]有明顯的并發(fā)癥。本次治療病例均為慢性分泌性中耳炎伴有咽鼓管功能障礙患者（病程2 年以上），且均為成年人。

我科引入咽鼓管測(cè)壓儀（生產(chǎn)廠家：Spiggle&Theis Medizintechnik GmbH（德國(guó)賓格），生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20162212333）及球囊擴(kuò)張技術(shù)用于治療咽鼓管功能障礙的分泌性中耳炎，對(duì)難治性分泌性中耳炎患者術(shù)前檢測(cè)咽鼓管功能。并予術(shù)中行鼓膜置管+球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后按時(shí)鼓室注藥結(jié)合valsalva法吹張等，取得了良好效果。

資料與方法

1 臨床資料

本研究選取2017 年1 月～2021 年1 月，23 例難治性分泌性中耳炎患者，其中有5 例患者沒(méi)有配合治療，后逐漸失訪。納入18 例難治性分泌性中耳炎的患者，其中男10 例，女8 例，單耳16 例（左耳8例，右例8 例），雙耳2 例，病史1.5～8 年，平均3.5年。術(shù)前常規(guī)檢測(cè)包括耳內(nèi)鏡，鼻內(nèi)鏡、聽(tīng)力檢查（電測(cè)聽(tīng)，鼓室圖聲導(dǎo)抗，耳聲發(fā)射等），咽鼓管功能測(cè)定等。術(shù)后隨訪半年以上。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署手術(shù)同意書。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①咽鼓管功能障礙（病程大于3 個(gè)月）；②復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎（病程超過(guò)2 年，置管大于3 次）；③咽鼓管測(cè)壓得分低于5 分；④鼓室成形術(shù)合并咽鼓管功能不良；⑤中耳炎術(shù)后出現(xiàn)耳悶，鼓膜內(nèi)陷；⑥因咽鼓管功能障礙使中耳鼓室成形術(shù)失敗，需再次手術(shù)。

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18 歲；②咽鼓管功能評(píng)分小于5 分；（③有2 次以上的鼓膜置管史；④患者有良好的依從性；⑤耳悶不適超過(guò)2 年，反復(fù)鼓室積液或鼓膜內(nèi)陷；⑥中耳炎術(shù)后鼓室硬化等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1 周內(nèi)呼吸道感染病史或急性炎癥期；②心肺肝腎功能異常及基礎(chǔ)疾病較多不適合全麻手術(shù)者：③凝血功能異常；④放療史；⑤感音性聾；⑥系統(tǒng)性免疫缺陷疾病；⑦唇腭裂修復(fù)史。

2 方法

2.1 術(shù)前檢查

2.1.1 耳鏡檢查均發(fā)現(xiàn)鼓室內(nèi)陷或積液，鼓膜完整。鼻內(nèi)鏡檢查示鼻咽部清潔，部分咽鼓管咽口閉塞，部分患者鼻黏膜充血。鼻甲肥大，無(wú)鼻息肉及器質(zhì)性病變。

2.1.2 純音測(cè)聽(tīng)

檢測(cè)500、1000、2000 和4000Hz 氣骨導(dǎo)間隙(ABG，air bone condition gap)。鼓室圖：第一張鼓室圖記錄靜息狀態(tài)下中耳壓力。第二張鼓室圖為捏鼻鼓氣（Valsalva）的狀態(tài)，然后記錄中耳壓力。第三張鼓室圖囑受試者吞咽幾次，然后記錄中耳壓力。

2.2 咽鼓管功能評(píng)分（ETS, Eustachian Tube Score）

檢查方法：即咽鼓管測(cè)壓（TMM, tubomanometry）法?；颊叨纼?nèi)塞入耳塞，將耳壓調(diào)為Ombar。鼻腔適配器（Spiggle & Theis Medizintechnik Gmbh）塞入患者雙鼻腔，堵住通氣孔囑患者吞水，同時(shí)給予患者不同的鼻咽部壓力（30，40，50mbar）。分別記錄各壓力下鼻咽部與外耳道內(nèi)壓力的變化曲線，咽鼓管功能根據(jù)其咽鼓管開(kāi)放指數(shù)（R 值）和咽鼓管評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。記錄到咽鼓管開(kāi)放，系統(tǒng)可以計(jì)算出R 值，R=P1-C1/C2-C1，其中P1 為耳道感受到壓力的起點(diǎn)，P2 為耳道感受到壓力的峰值，C1 為鼻咽部或吞咽時(shí)感受到壓力起點(diǎn)，C2 為鼻咽部或吞咽時(shí)感受壓力峰值。ETS 評(píng)分即為如下5 項(xiàng)評(píng)分之和[5]，見(jiàn)表1。

表1 咽鼓管評(píng)分法

2.3 患者癥狀嚴(yán)重程度采用咽鼓管功能障礙問(wèn)卷評(píng)分（eustachian tube dysfunction questionnaire，ETDQ-7）進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]，見(jiàn)表2。

表2 咽鼓管功能障礙問(wèn)卷（ETDQ-7）

2.4 手術(shù)及治療過(guò)程

患者仰臥位，全麻后患耳向上，清理耳道，穿刺針刺破鼓膜，吸出分泌物，耳內(nèi)鏡下置入雙翼通風(fēng)管，見(jiàn)通風(fēng)管固定良好后重新消毒鋪巾，鼻腔副腎棉片收斂鼻腔黏膜，鼻內(nèi)鏡下，將未充盈的壓力氣囊經(jīng)由引導(dǎo)管送入咽鼓管咽口進(jìn)入，使氣囊完全沒(méi)入咽鼓管軟骨段，使用生理鹽水加壓到10mabr（1000kpa），對(duì)病變咽鼓管的軟骨部分每次加壓2min 后退出球囊（雙耳患者用1 個(gè)球囊）[7]。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行咽鼓管通氣訓(xùn)練，捏鼻鼓氣，每周復(fù)診1 次并行地塞米松1mg 注入通風(fēng)管，持續(xù)1 月（共4 次給藥）。手術(shù)均由同一名術(shù)者完成，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后返回病房后予靜脈滴注抗炎、抗水腫藥物，鼻噴激素和口服黏液促排劑，減輕術(shù)區(qū)水腫。術(shù)后2～3d 出院，囑患者保持耳道清潔，避免感冒，半年穩(wěn)定后取下通氣管（咽鼓管功能穩(wěn)定）。

3 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

患者出院后1 月復(fù)查鼓室圖峰值壓力點(diǎn)復(fù)查，同時(shí)進(jìn)行ETDQ-7 （eustachian tube dysfunction questionnaire）問(wèn)卷。術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查咽鼓管功能評(píng)分，滿意度問(wèn)卷調(diào)查.

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件。純音聽(tīng)閾，氣骨傳導(dǎo)間隙等計(jì)數(shù)資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 一般情況

患者復(fù)診顯示通風(fēng)管固定良好，但有部分患者取下通風(fēng)管后鼓膜未愈合。球囊擴(kuò)張后仍有患者重新阻塞，見(jiàn)圖1。

圖1 左圖鼓膜置管后，T 型管固定良好；中間圖咽鼓管咽口在球囊擴(kuò)張前咽口閉塞，右圖球囊擴(kuò)張后咽口開(kāi)放良好

2 純音測(cè)聽(tīng)

術(shù)前聽(tīng)力均為傳導(dǎo)聾，約20 分貝ABG。術(shù)后1d純音聽(tīng)閾值顯著低于術(shù)前（P＜0.05），術(shù)后6 個(gè)月保持穩(wěn)定，略有下降。氣骨間隙也表現(xiàn)出同樣的結(jié)果。

3 鼓室圖

術(shù)前基本為B 型或C 型。咽鼓管功能的鼓室圖壓力不到10daPa,并在6 個(gè)月后顯著增加（P＜0.05），見(jiàn)圖2。

圖2 手術(shù)前后的評(píng)估表，左圖顯示術(shù)后氣骨導(dǎo)差明顯恢復(fù)至正常水平，并能持續(xù)1 年以上；右圖顯示術(shù)后鼓室壓力偏差平均可以提升10daPa 以上，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 咽鼓管功能評(píng)分

顯示的是術(shù)前、術(shù)后各時(shí)期18 例的咽鼓管功能評(píng)分情況總表，見(jiàn)表3。術(shù)前咽鼓管功能評(píng)分最高為3 分，最低為2 分，平均2.15，2.23，2.5 分，說(shuō)明全部耳術(shù)前咽鼓管功能不良。術(shù)后1 月、6 月時(shí)隨訪18 例的咽鼓管功能均比術(shù)前增加。術(shù)后6 月，16 例患者癥狀基本消失，咽鼓管功能評(píng)分顯著增加，有效率為89%（16/18），見(jiàn)圖3。

表3 術(shù)前、術(shù)后各時(shí)期18 例患者咽鼓管功能總分表（平均）

討論

分泌性中耳炎臨床常見(jiàn)。大部分病例可經(jīng)常規(guī)治療后好轉(zhuǎn)，但仍有部分為難治性咽鼓管功能障礙患者，本次通過(guò)鼓膜置管注藥聯(lián)合咽鼓管球囊擴(kuò)張，以及患者配合valsalva 吹張等操作獲得了較好的療效，此次納入研究的患者適應(yīng)證選擇稍有放寬，因?yàn)榛颊咭缽男暂^好能配合后續(xù)治療。聽(tīng)力檢查比較常規(guī)，本次納入的患者均經(jīng)保守藥物治療1個(gè)月以上，術(shù)后吹張治療有捏鼻鼓氣及波氏球吹張，ETS 及ETS-7 評(píng)分系統(tǒng)結(jié)合主客觀檢查來(lái)評(píng)估咽鼓管功能。本研究的患者均有2 次以上的鼓膜置管史，由于患者耳部癥狀的復(fù)發(fā)，所以接受了球囊擴(kuò)張的治療。

球囊擴(kuò)張目前臨床應(yīng)用較廣，耳鼻喉科還應(yīng)用于鼻竇，開(kāi)放阻塞的額竇等[8]。目前關(guān)于長(zhǎng)期療效仍有待驗(yàn)證。鼓室內(nèi)激素注射是治療慢性炎癥的重要方法，無(wú)論對(duì)中耳，內(nèi)耳疾病都有明顯的療效[9]，此次咽鼓管功能障礙的分泌性中耳炎患者中，可能有少數(shù)的患者為自身免疫性耳病，激素是治療免疫性疾病的首選藥物[10]。開(kāi)放的鼓室有利于通氣，緩解耳悶塞感，鼓室注射激素目前臨床應(yīng)用較廣，每次穿刺鼓膜的疼痛感加劇患者的不良就醫(yī)體驗(yàn)，故留置通風(fēng)管有助于給藥。藥物在鼓室內(nèi)，咽鼓管內(nèi)可以對(duì)黏膜有促進(jìn)修復(fù)作用，并且吹張有利于咽鼓管的通暢。

分泌性中耳炎伴有咽鼓管功能障礙患者中ETS較高者經(jīng)過(guò)治療,部分咽鼓管功能可以恢復(fù),甚至可以治愈，ETS 較低的患者則短期內(nèi)難以治愈，可以考慮置管；若置管后ETS 無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，則應(yīng)嘗試球囊擴(kuò)張治療，避免發(fā)展為慢性分泌性中耳炎[11]。

治療咽鼓管堵塞還有腭帆張肌腱縮短術(shù)，咽口擴(kuò)大術(shù)等[12]，但臨床療效不一，鼓膜置管使用T 型管，置入鼓膜后張開(kāi)的雙翼可以固定住，且可以避免鼓膜與鼓岬粘連。手術(shù)順序上，鼓膜置管應(yīng)該先做，這樣可以清理鼓室內(nèi)分泌物，如果先行球囊擴(kuò)張，鼓室內(nèi)為負(fù)壓，壓力增大時(shí)可能會(huì)損傷內(nèi)耳[13]。此項(xiàng)研究不足之處在于第一目前樣本量較小，且術(shù)后隨訪時(shí)間較短，還需大樣本臨床實(shí)驗(yàn)，第二咽鼓管球囊費(fèi)用較高，通常只能用1 次，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大。目前的研究也僅限于成人，對(duì)于兒童難治性分泌性中耳炎沒(méi)有使用球囊技術(shù)，因?yàn)閮和使墓艿慕Y(jié)構(gòu)和功能與成人有區(qū)別。目前后6 個(gè)月未達(dá)滿意效果的2 例患者有煙酒史或其他慢性疾病史，難治性應(yīng)該保守治療更長(zhǎng)。

目前隨訪顯示，鼓膜置管注藥聯(lián)合咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)患者治療有效率滿意度較高，值得臨床推廣。