斯珊珊

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院 心血管內(nèi)科， 浙江 義烏， 322000）

隨著人口老齡化的加劇，心臟瓣膜病的發(fā)生率不斷增加，退行性主動(dòng)脈瓣狹窄是75 歲以上老年人最常見的瓣膜疾?。?］。高齡、衰弱和嚴(yán)重合并癥增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，此類患者無法承受傳統(tǒng)的開胸手術(shù)方式，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVI）目前已成為這類無法耐受外科手術(shù)的高危主動(dòng)脈瓣狹窄患者的首選治療方案［2］。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)分兩種手術(shù)路徑，一種為心尖入路，一種為經(jīng)股動(dòng)脈入路，經(jīng)股動(dòng)脈入路即經(jīng)股動(dòng)脈穿刺-腹主動(dòng)脈-降主動(dòng)脈-主動(dòng)脈弓逆行至主動(dòng)脈瓣，其中股動(dòng)脈為手術(shù)起始入口，同時(shí)股動(dòng)脈為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的重要分支，主動(dòng)脈瓣狹窄合并下肢動(dòng)脈閉塞引發(fā)壞疽的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、護(hù)理難度高，此類圍手術(shù)期護(hù)理案例鮮有報(bào)道。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院于2021年5月收治1 例以重度主動(dòng)脈瓣狹窄、重度心力衰竭（以下簡稱心衰）合并中重度下肢動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致下肢足部壞疽為主要表現(xiàn)的老年患者，患者行TAVI，基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作小組，經(jīng)75 d 圍手術(shù)期綜合護(hù)理，癥狀有效緩解，無明顯并發(fā)癥，病情平穩(wěn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，80 歲，因“維持血液透析13 年余，胸悶氣促10 余天，重度主動(dòng)脈瓣狹窄伴中重度關(guān)閉不全4月”于2021年5月19日收入本院腎內(nèi)科，入院時(shí)患者感胸悶氣促伴端坐呼吸，體溫36.6℃，心率112 次/min，血壓104/54 mm Hg，血氧飽和度99%（低流量吸氧狀態(tài)），壓力性損傷Braden 量表評分17分，日常生活活動(dòng)能力（ADL）評分55 分。患者全身消瘦，右足趾及足背外側(cè)壞疽傷口伴少量膿液。實(shí)驗(yàn)室檢查提示氨基末端B型腦鈉肽原（NT-proBNP） ＞32000 ng/L［3］，肌鈣蛋白 0.306 ng/mL。入院后經(jīng)抗心衰、利尿、抗感染、營養(yǎng)支持對癥處理后癥狀緩解但仍感胸悶，心臟彩色多普勒超聲提示：左房增大，重度主動(dòng)脈瓣狹窄伴中重度關(guān)閉不全，二尖瓣多發(fā)鈣化灶。

2021 年6 月2 日患者轉(zhuǎn)入心內(nèi)科擬行TAVI手術(shù)?；颊呒韧懈哐獕?0 年、維持性血液透析13年、雙下肢動(dòng)脈閉塞2年、左右下肢動(dòng)脈支架植入術(shù)后2年、急性冠脈綜合征伴陣發(fā)性心房顫動(dòng)4月余、右足清創(chuàng)縫合術(shù)后1 個(gè)月余。術(shù)前行冠脈造影提示右冠狀動(dòng)脈重度狹窄，于2021 年6 月17日行右冠球囊擴(kuò)張加藥物支架1 枚植入術(shù)。2021年7 月10 日順利進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，食道超聲確認(rèn)置入機(jī)械瓣開放自如，攜帶氣管插管入重癥監(jiān)護(hù)室，術(shù)后第2 天拔除氣管插管后轉(zhuǎn)心內(nèi)科病房術(shù)后康復(fù)，術(shù)后第4 天拔除臨時(shí)起搏器和鼻胃管。術(shù)后患者發(fā)生2 次快速率房顫和1 次血壓下降，經(jīng)抗心律失常和升壓治療后好轉(zhuǎn)。經(jīng)過75 d 的精心護(hù)理和治療，復(fù)查氨基末端B 型鈉尿肽原為5107 ng/L，左室收縮功能為56%，患者癥狀緩解，未出現(xiàn)其余明顯并發(fā)癥，術(shù)后第22 天給予出院居家照護(hù)。

2 護(hù)理

2.1 MDT護(hù)理團(tuán)隊(duì)組建

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作模式適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的需要，已成為國內(nèi)各級公立醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注并積極探索踐行的醫(yī)療服務(wù)模式［4］。本例患者存在多病共存、多重用藥、營養(yǎng)不足等臨床特點(diǎn)，護(hù)理難度大、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高，為保證患者有效、安全、精準(zhǔn)開展手術(shù)計(jì)劃，在心內(nèi)科組建1 支以護(hù)士為主導(dǎo)的MDT 護(hù)理團(tuán)隊(duì)，為患者提供全方位專業(yè)圍手術(shù)期護(hù)理非常關(guān)鍵。

MDT護(hù)理團(tuán)隊(duì)組成情況：①選擇團(tuán)隊(duì)成員標(biāo)準(zhǔn)：選擇層級為N3及以上心內(nèi)科護(hù)士，臨床工作10年以上，?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)超過5年以上，并由護(hù)士長組織團(tuán)隊(duì)成員統(tǒng)一培訓(xùn)，教育護(hù)士對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行?？浦R考核，考核合格者選入團(tuán)隊(duì)。②團(tuán)隊(duì)成員組成：1名護(hù)士長、1名教育護(hù)士、1名經(jīng)驗(yàn)豐富的責(zé)任護(hù)士、1名傷口專科護(hù)士、1名血液透析專職護(hù)士、1名營養(yǎng)師；③MDT工作模式：以患者圍手術(shù)期護(hù)理為工作重點(diǎn)，由護(hù)士長主導(dǎo)開展以定期MDT床邊護(hù)理查房為主，結(jié)合線上線下個(gè)案討論的工作模式。首先在患者入院1周內(nèi)對患者病史進(jìn)行梳理和首次床邊護(hù)理查房，初步匯總護(hù)理問題和擬定護(hù)理方案，制定護(hù)理計(jì)劃，落實(shí)護(hù)理措施；在患者入院后、術(shù)前每周、病情變化必要時(shí)、術(shù)前1天、術(shù)后返回病房時(shí)、術(shù)后每周、出院前開展床邊MDT護(hù)理查房，反饋?zhàn)o(hù)理問題，修正護(hù)理計(jì)劃，實(shí)時(shí)更新護(hù)理措施；建立個(gè)案MDT護(hù)理微信群，每日反饋和總結(jié)患者病情變化、護(hù)理措施的落實(shí)、護(hù)理重難點(diǎn)討論等，從心衰竭理、血透管理、壞疽創(chuàng)面護(hù)理、并發(fā)癥觀察、心理護(hù)理5個(gè)方面進(jìn)行積極干預(yù)，提供動(dòng)態(tài)連續(xù)的護(hù)理評估和有效措施的落實(shí)，為患者在圍手術(shù)期提供全程高效精準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)。

2.2 心衰管理。

2.2.1 心衰護(hù)理

老年瓣膜病以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病變導(dǎo)致我國心衰患病率呈持續(xù)升高趨勢。最常見的瓣膜病變是二尖瓣反流和主動(dòng)脈瓣狹窄［5］。本案例為重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，入院時(shí)全身消瘦、胸悶氣促伴端坐呼吸，體溫36.6℃，心率112 次/min、血壓104/54 mm Hg，血氧飽和度為99%（低流量吸氧狀態(tài)），合并肝腎功能不全，氨基末端B 型鈉尿肽原為＞32000 ng/L，肌鈣蛋白0.306 ng/mL，術(shù)前的抗心衰護(hù)理非常重要。

術(shù)前抗心衰護(hù)理措施主要包括：①體位管理：入科后以半臥位休息為主，減少體力活動(dòng)，呼吸困難時(shí)協(xié)助患者端坐臥位休息，必要時(shí)雙腿下垂，緩解靜脈血液回流，減少肺淤血和心臟的負(fù)擔(dān)。②避免誘發(fā)因素，加強(qiáng)飲食護(hù)理：注意保暖，進(jìn)食清淡低鹽低脂飲食，預(yù)防呼吸道感染，囑患者勿用力排便等。③嚴(yán)密觀察患者生命體征：采用中央監(jiān)護(hù)模式，并安排最靠近護(hù)士站床位，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理動(dòng)態(tài)觀察心電圖的異常報(bào)警，同時(shí)關(guān)注意識、血氧飽和度的變化，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)突然氣喘、被迫坐起、大汗淋漓、唇指紫紺、煩躁不安、咳粉紅色泡沫樣痰，甚至咯血，心率≥120 次/min，護(hù)士及時(shí)識別急性左心衰竭發(fā)生的癥狀及體征，及時(shí)搶救，本案例患者在術(shù)前發(fā)生1 次急性左心衰，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。④用藥管理：本案例使用鹽酸胺碘酮片0.2 g 口服，1 次/d；琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg，1 次/d。住院期間按時(shí)給藥，并及時(shí)觀察藥物的不良反應(yīng)，如心動(dòng)過緩、體位性低血壓、低血糖反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)和心電圖的變化，如患者心率＜60次/分、Q-T間期延長等，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。⑤術(shù)后心功能觀察：術(shù)后患者置入臨時(shí)起搏器導(dǎo)線、深靜脈導(dǎo)管、鼻胃管等重要導(dǎo)管，各類導(dǎo)管做好導(dǎo)管標(biāo)識，翻身活動(dòng)時(shí)保持管路的通暢，病情變化時(shí)即刻復(fù)查心電圖以觀察有無心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯，注意P-R間期。術(shù)后第3天和術(shù)后第5天各發(fā)生1 次心房顫動(dòng)伴快速心室率，給予去乙酰毛花苷注射液0.2 mg 加入5%葡萄糖注射液20 mL，以120 ml/h 靜脈泵注后好轉(zhuǎn)。術(shù)后第5 天出現(xiàn)血壓下降情況，最低84/44 mm Hg，經(jīng)去甲腎上腺素升壓治療后血壓上升，術(shù)后1 周后患者生命體征趨于平穩(wěn)。

2.2.2 容量管理

患者的容量管理是做好術(shù)前充分準(zhǔn)備的關(guān)鍵。本案例患者長期血透，一方面血透過程中的液體管理很關(guān)鍵，在透析前、透析中、透析后嚴(yán)格控制液體量，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和體質(zhì)量的變化，觀察是否發(fā)生心血管并發(fā)癥，包括心律失常、心包炎、心包填塞、心力衰竭、高血壓、腦出血等；透析后抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-等指標(biāo)，決定透析效果和是否發(fā)生電解質(zhì)紊亂等情況，個(gè)性化制定下一次透析方案，確保血透的安全。兩次透析間隔期準(zhǔn)確記錄液體的出入量也是極其重要的，可使患者有適當(dāng)?shù)囊后w攝入而又不會過度增加液體負(fù)荷而導(dǎo)致充血性心力衰竭。本例患者保證每日入液量約為1000 mL，透析間期體質(zhì)量增加不超過目標(biāo)體質(zhì)量的5%。在治療中，首先嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，防止加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)急性心律失常，在輸液過程中，速度控制在20～40 d/min，觀察患者是否有胸悶氣促加重情況；精確記錄患者的24 h 出入量，包括進(jìn)食量、飲水量、大便量、出汗量、嘔吐量、超濾量等。本案例住院期間的入量基本控制在600～1000 mL/d，出量控制在600～900 mL/d。此外，加強(qiáng)觀察細(xì)微病情變化，包括患者的重要主訴、咳嗽咳痰情況、呼吸困頻率和節(jié)律、疼痛變化、全身皮膚水腫等，及時(shí)調(diào)整診療計(jì)劃。

2.3 血透管理

2.3.1 血透護(hù)理

患者既往慢性腎病伴長期血液透析狀態(tài)，入院后繼續(xù)按原頻率血透治療方案，頻率為每周一、三、五，每次血透時(shí)間約4 h，術(shù)前3 d 調(diào)整為超濾模式，由血透專職護(hù)士行床邊連續(xù)性腎替代治療（CRRT）治療，加強(qiáng)抗心衰治療，TAVI 術(shù)后立即行CRRT 治療，預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生，病情穩(wěn)定后按常規(guī)頻率血透治療。頻繁轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，充分保護(hù)內(nèi)瘺側(cè)肢體，嚴(yán)禁內(nèi)瘺肢體受壓，并按危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士攜應(yīng)急轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備以最優(yōu)路線護(hù)送至血透治療，與MDT護(hù)理團(tuán)隊(duì)血透護(hù)士做好皮膚和血管通路的交接，血透完成后用壓迫止血法，一般控制按壓時(shí)間約為5 min［6］，必要時(shí)適當(dāng)延長按壓時(shí)間，責(zé)任護(hù)士做好血透結(jié)束后內(nèi)瘺的觀察和聽診評估。

2.3.2 血管通路保護(hù)

每班觀察肢體穿刺部位紅腫、滲血、硬結(jié)等；用聽診器沿血管聽診雜音大小、音調(diào)；內(nèi)瘺肢體保持皮膚的清潔、完整、干燥，穿著大小合適的衣服，盡量避免穿過緊的衣物，嚴(yán)禁內(nèi)瘺肢體嚴(yán)重負(fù)重、受壓；若患者穿刺部位的皮膚有瘙癢感，一定不要用手抓撓，防止皮膚破損和感染導(dǎo)致重新穿刺；禁止在內(nèi)瘺側(cè)血壓測量、靜脈注射、輸液等；內(nèi)瘺肢體進(jìn)行手臂、拳頭、腕關(guān)節(jié)的適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，穿刺點(diǎn)瘺口周圍涂抹喜療妥，促進(jìn)靜脈血的回流［7］。圍手術(shù)期根據(jù)患者的輸液計(jì)劃合理有效使用中心靜脈導(dǎo)管，盡量保護(hù)外周血管。本案例患者外周血管彈性差，雙下肢動(dòng)脈閉塞，避免雙下肢靜脈穿刺，首選右前臂淺靜脈為穿刺部位，侵入性操作盡量集中治療，規(guī)范沖管和封管，保證用藥的連續(xù)性。

2.3.3 營養(yǎng)護(hù)理

研究發(fā)現(xiàn)，在維持性血液透析患者中，23%～73%的患者患有營養(yǎng)不良［8］。營養(yǎng)不良不僅可以導(dǎo)致患者發(fā)生貧血、免疫功能低下、透析耐受性差、頻發(fā)感染及并發(fā)心腦血管疾病，而且直接影響患者的生存質(zhì)量及生存率［9］。

2.3.3.1 術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)：入院時(shí)全身消瘦狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)差，合理的營養(yǎng)干預(yù)能保證患者有效的營養(yǎng)補(bǔ)充和體液量。主要干預(yù)措施有：由主管醫(yī)生和營養(yǎng)師為患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查，患者的活動(dòng)方式主要為臥床休息為主，偶爾床邊坐位休息。主要營養(yǎng)指標(biāo)：白蛋白26 g/L，血紅蛋白68 g/L。患者日常營養(yǎng)史：膳食1000 kcal/d，占日常總攝入量的50%～75%，營養(yǎng)篩查（NRS2002）結(jié)果為5分。制定營養(yǎng)干預(yù)方案：熱卡2000 kcal/d；蛋白質(zhì)1.2g/kg/d，由營養(yǎng)師和責(zé)任護(hù)士從飲食種類、進(jìn)食量的計(jì)算、食物的營養(yǎng)成分3 個(gè)方面進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)；飲食種類主要以低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為主，優(yōu)質(zhì)蛋白首選動(dòng)物蛋白，主要進(jìn)食新鮮綠色蔬菜，瘦豬肉、牛肉、魚類和牛奶等高熱量、富含蛋白質(zhì)的食物，但要避免食用含鉀量高的水果，比如橙子、香蕉等；進(jìn)食量的計(jì)算以患者的自備餐具為標(biāo)準(zhǔn)，主要包括容積250 mL 的食用碗一只和500 mL 刻度水杯一只。責(zé)任護(hù)士鼓勵(lì)家屬進(jìn)行飲食日記，日記內(nèi)容包括：每日進(jìn)食餐數(shù)（包括：早餐、上午加餐、中餐、下午加餐、晚餐）、每餐的食物分類（包括：主食類、水果蔬菜類、肉蛋類、湯類）和分量?；颊呒凹覍僖缽男愿?，積極配合。

2.3.3.2 術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)：患者術(shù)后24 h 內(nèi)采用經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)治療，采用瑞代?腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）1500 mL/d 鼻飼；術(shù)后第3 天，患者拔除胃管，開始進(jìn)食流質(zhì)逐步過渡到半流質(zhì)，再次予營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）結(jié)果為4 分，患者的營養(yǎng)指標(biāo)：白蛋白34.1 g/L；血紅蛋白66 g/L?；颊咭耘P床休息為主，營養(yǎng)方案調(diào)整為：熱卡1600 kcal/d；蛋白質(zhì)1.2 g/（kg·d）。增加調(diào)配適用于透析患者的個(gè)性化專用化營養(yǎng)粉，配方如下：伊全素40 g、乳清蛋白25 g、膳食纖維5 g、伊樂素28 g、中鏈脂肪酸15 g，每日泡制成250 mL 稀糊狀液體，分2～3次引用完畢。術(shù)后1周以后根據(jù)患者的進(jìn)食意愿和耐受程度逐步增加，出院前患者進(jìn)食量達(dá)到正常飲食量的75%，食欲增加，復(fù)查白蛋白31.4 g/L，血紅蛋白88 g/L。

2.4 壞疽創(chuàng)面護(hù)理

下肢動(dòng)脈閉塞最嚴(yán)重的并發(fā)癥是壞疽。本案例入院前出現(xiàn)間歇性跛行、下肢潰瘍伴麻木感，并發(fā)壞疽部位為右足部第三足趾至小足趾，足背外側(cè)可見黑痂覆蓋伴少量膿液，見圖1。MDT傷口?？谱o(hù)士全程管理患者皮膚，術(shù)前制定創(chuàng)面護(hù)理方案：碘伏紗布換藥，換藥頻率1次/d。同時(shí)抬高患者，避免進(jìn)食辛辣刺激的食物，保持足部清潔和穿戴寬松保暖襪，促進(jìn)血液循環(huán)?；颊咝g(shù)前兩次出現(xiàn)壞疽傷口持續(xù)性刺痛，NRS評分3分，給予曲馬多0.1 g口服后好轉(zhuǎn)，NRS評分1分。留取分泌物培養(yǎng)提示陰溝腸桿菌感染，配合頭孢呋辛鈉0.75 g 加入0.9%生理鹽水100 mL靜脈滴注抗炎治療，每8 h治療1次。經(jīng)換藥和抗炎治療1月余后，手術(shù)前3天患者壞疽部位范圍較前縮小，皮膚結(jié)痂伴少量膿液，見圖2。

圖1 入院第1天壞疽部位

圖2 手術(shù)前3天壞疽部位

術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者改用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉2.25加入0.9%生理鹽水100 ml靜脈滴注抗感染治療，每12 h治療1次。術(shù)后第7天壞疽創(chuàng)面縮小周圍新鮮肉芽生長伴膿液（圖3），更改換藥方案為：凡士林加藻酸鹽銀換藥，換藥頻率為隔日1次，并用彈力繃帶固定，抬高下肢并加強(qiáng)簡單床上運(yùn)動(dòng)?；颊叱鲈呵傲羧》置谖锱囵B(yǎng)無細(xì)菌感染，足背壞疽范圍縮小結(jié)痂（見4）。出院前患肢偶有疼痛感，NRS評分為1分，出院后傷口專科護(hù)士予繼續(xù)門診換藥。

圖3 手術(shù)后第7天壞疽部位

圖4 出院前1天壞疽部位

2.5 并發(fā)癥護(hù)理

2.5.1 出血傾向觀察

入院時(shí)患者以全身軀干和雙上肢散在大片狀瘀斑為典型癥狀，入院后更換棉質(zhì)舒適衣服，保持床單位清潔干燥，減少不必要的碰撞，每班觀察患者全身皮膚，動(dòng)態(tài)交接班。每日查看口腔情況，指導(dǎo)患者使用海綿棒口腔清潔，動(dòng)作輕柔，合理脫戴假牙；保持大便通暢，每日詢問大便量、性狀、顏色，每周進(jìn)行糞便常規(guī)化驗(yàn)。術(shù)前1 天由MDT 護(hù)理團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)完成患者的術(shù)前宣教和檢查術(shù)前準(zhǔn)備是否充分。開放靜脈通路，做好抗生素的過敏試驗(yàn)、交叉配血等。宣教術(shù)前一天晚22：00 后禁食、禁飲，協(xié)助患者床上大小便的訓(xùn)練，囑患者夜間保證充足的睡眠。術(shù)前檢查全身皮膚并清潔備皮，修剪指甲，穿著大小合適手術(shù)衣褲，術(shù)日晨給予右下肢壞疽部位換藥并紗布包扎。評估左上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺雜音和皮膚情況，術(shù)日晨加行1 次血液透析，與血透室做好交接工作。術(shù)前1 天和術(shù)日晨重點(diǎn)監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度的變化，以防應(yīng)激狀態(tài)下心律失常的發(fā)生。術(shù)中經(jīng)血管入路操作多，置入臨時(shí)起搏器導(dǎo)線、輸送主動(dòng)脈瓣和造影的鞘管均為侵入性操作，在護(hù)理觀察中關(guān)注傷口出血觀察，告知患者及家屬出血的臨床表現(xiàn)，如有出血表現(xiàn)，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。術(shù)后重點(diǎn)觀察手術(shù)傷口和全身皮膚情況，拔管后傷口適當(dāng)增加按壓時(shí)間，避免出血的發(fā)生。

2.5.2 抗凝用藥護(hù)理

三尖瓣置換術(shù)后患者需終身抗凝治療［10］，抗凝治療從第2 天開始，因此抗凝藥物的管理非常重要?；颊呒韧哐獕菏?0 余年，2021 年1 月因突發(fā)胸悶，考慮急性冠脈綜合征伴房顫，后開始長期口服華法林鈉1.5 mg 抗凝治療，隔日1 次。華法林使用引起國際標(biāo)準(zhǔn)化比值波動(dòng)較大，后華法林減量至1.25 mg 口服，隔日1 次。術(shù)后給予阿司匹林100 mg 1次/d；氯吡格雷75 mg，1次/d口服抗血小板治療，并調(diào)整華法林為0.8 mg 口服，隔日1 次。住院期間患者多次調(diào)整藥物的劑量，加強(qiáng)藥物宣教非常關(guān)鍵。在住院期間運(yùn)用藥物手冊聯(lián)合口頭宣教，定時(shí)定量口服華法林，密切監(jiān)測患者凝血功能、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值等指標(biāo)，注意抗凝過量征象：如血尿、鼻出血、皮下溢血、牙齦出血、大便隱血等現(xiàn)象，若出現(xiàn)上述癥狀，匯報(bào)醫(yī)生調(diào)整藥物劑量。出院前評估患者及家屬的用藥自我管理和掌握程度，指導(dǎo)患者出院后正確用藥和觀察不良反應(yīng)，出院后還應(yīng)定期隨訪，每2 周來院門診1次，3 個(gè)月后調(diào)整為每4 周來院門診1 次。若凝血酶原時(shí)間不穩(wěn)定，仍應(yīng)每周測定凝血酶原時(shí)間1～2次。出院后休息6 h，避免活動(dòng)量過大和勞累，逐步增加活動(dòng)量，注意飲食營養(yǎng)。本案例在住院期間未發(fā)生抗凝藥物過量或血栓事件。

2.5.3 常規(guī)并發(fā)癥觀察

并發(fā)癥觀察也是保證患者順利恢復(fù)的重要方面。①傳導(dǎo)阻滯：傳導(dǎo)阻滯是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)中患者放置臨時(shí)起搏器，持續(xù)監(jiān)測心律、心率變化，注意起搏器的工作狀態(tài)，感知異常及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整參數(shù)，保持患者舒適體位，防止導(dǎo)線脫位，拔除臨時(shí)起搏器前后關(guān)注有無心律失常發(fā)生，本案例患者未發(fā)生此并發(fā)癥，順利拔除臨時(shí)起搏器。②局部血管并發(fā)癥：包括出血、栓塞、假性動(dòng)脈瘤的觀察，每班檢查腹股溝傷口的皮膚情況，聽診穿刺處周圍皮膚，觀察是否發(fā)生假性動(dòng)脈瘤，檢查雙下肢皮溫、皮色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓。③心包填塞：如果發(fā)現(xiàn)患者血壓、氧飽和度下降、心音遙遠(yuǎn)、頸靜脈怒張、胸悶、呼吸困難、面色蒼白、大汗，應(yīng)高度警惕急性心包填塞，立即通知醫(yī)生，推心內(nèi)科應(yīng)急車，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生行心包穿刺引流，快速輸液、輸血擴(kuò)容等急救措施。④腦卒中觀察：術(shù)后密切觀察患者的四肢活動(dòng)、意識狀態(tài)及言語情況如出現(xiàn)四肢活動(dòng)異常、肌力較術(shù)前減退或消失、口齒不清、嘴角歪斜、嗜睡等癥狀須及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生、協(xié)助處理。⑤急性腎功能損傷：密切觀察患者的進(jìn)出量、腎功能的情況。⑥瓣周漏及瓣膜的脫落及移位：嚴(yán)密觀察患者血流動(dòng)力學(xué)變化，若患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變或心衰加重，須警惕出現(xiàn)瓣周漏。

2.6 心理護(hù)理

本案例患者反復(fù)住院、多病共存、病情復(fù)雜多變、多次手術(shù)病史，在術(shù)前時(shí)有表現(xiàn)為對疾病的焦慮、擔(dān)心預(yù)后不良的消極情緒。入院后給予積極的心理干預(yù)，家屬全程陪護(hù)，增加患者恢復(fù)的信心，耐心傾聽患者的意愿和想法，親切的向患者解釋瓣膜置換手術(shù)的基本知識和手術(shù)的重要性，與患者建立友好的信任關(guān)系，緩解患者擔(dān)憂焦慮的情緒，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)后講解瓣膜置換術(shù)后的注意事項(xiàng)、機(jī)械瓣的作用及可能會有雜音等情況，營造舒適的休息環(huán)境，減少對患者的不良刺激，增加患者的安全感和康復(fù)自信心。本案例患者術(shù)后因癥狀緩解積極配合治療，焦慮情緒較術(shù)前好轉(zhuǎn)，出院時(shí)心情愉悅。

3 討論

本位總結(jié)1例重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并多種基礎(chǔ)疾病患者的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，患者具有高齡、多病共存、多重用藥、營養(yǎng)不良、臥床等特點(diǎn)。在做好圍手術(shù)期的心衰護(hù)理、并發(fā)癥觀察、心理護(hù)理之外，還要做好血液透析管理，包括營養(yǎng)管理、識別血液透析轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)和血管通路的有效保護(hù)。本案例還合并下肢動(dòng)脈硬化壞疽，壞疽傷口的皮膚護(hù)理是預(yù)防和控制感染的關(guān)鍵，也是進(jìn)一步預(yù)防全身感染膿毒血癥的重要保證。整個(gè)圍手術(shù)期護(hù)理過程漫長，對臨床護(hù)士的綜合知識整合能力和臨床運(yùn)用能力有較高的要求，需要有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)護(hù)士共同參與護(hù)理更能保證護(hù)理安全性。所以MDT護(hù)理團(tuán)隊(duì)的建立是高效合理的解決方法，為本案例圍手術(shù)期的康復(fù)提供了全面堅(jiān)實(shí)的保障，減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥，加速患者的康復(fù)。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。