董芳芳， 張林英， 賀 艷， 許 曼， 劉紫荊， 熊秋婉

（湖北省武漢市第一醫(yī)院 綜合醫(yī)療科， 湖北 武漢， 430022）

深靜脈血栓形成（DVT）是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，是住院患者常見的并發(fā)癥之一，因血液回流受阻，患者下肢出現(xiàn)腫脹、疼痛，若血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PE），DVT 和PE 是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式，統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）［1-3］。VTE 是住院患者中最常見的死亡原因之一，老年住院患者由于機體特異性更容易發(fā)生DVT，但因基礎(chǔ)疾病的癥狀易掩蓋DVT 的癥狀，所以早期癥狀常被忽視導(dǎo)致病情延誤，嚴重時可并發(fā)PE。據(jù)調(diào)查，我國內(nèi)科住院患者中，約50%存在兩種以上VTE 的危險因素，如高齡、肺部感染、臥床不起、腦卒中、惡性腫瘤等，因老年患者出血風險高，抗凝治療率低，接受預(yù)防的患者只占13.0%～20.2%［4-5］。隨著我國老齡化社會的加劇，加強對內(nèi)科老年患者進行DVT的預(yù)防具有重大意義。

DVT 中醫(yī)屬于“脈痹”范疇，主要由血液氣化功能失調(diào)，致經(jīng)脈壅遏不通，或因風寒濕邪損傷經(jīng)脈而脈痹血凝、阻塞脈道所致［6-7］。目前，國內(nèi)對于DVT 的預(yù)防多采用藥物抗凝治療以及機械預(yù)防的方法，較少應(yīng)用中醫(yī)護理來預(yù)防DVT 的發(fā)生。林惠嬌等［8］的研究表明經(jīng)穴推拿配合中藥熏洗對于PFNA 術(shù)后患者能顯著降低下肢靜脈血栓形成的概率。魏俊青等［9］研究說明足浴與穴位按摩聯(lián)合應(yīng)用能改善下肢靜脈回流，降低血栓的發(fā)生率?；谀壳搬槍?nèi)科老年患者DVT 的中醫(yī)護理方面的預(yù)防干預(yù)研究相對較少，本研究在總結(jié)臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床指南及文獻資料，將中藥熏洗治療聯(lián)合穴位按摩應(yīng)用到內(nèi)科老年患者下肢靜脈血栓的預(yù)防中，效果明確，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用簡單隨機抽樣法，選取2020 年6 月—2022年5月武漢某三級甲等醫(yī)院綜合醫(yī)療科收治的符合要求的80例老年住院患者（年齡≥65歲）為研究對象。納入標準：①年齡≥65 歲；②Padua 表評分≥4 分；③近期（≤1 個月）無創(chuàng)傷和/或手術(shù)史；④無下肢皮膚異常情況如皮炎、壞疽、燒傷等；⑤無充血性心力衰竭、肺水腫、下肢嚴重水腫、肺栓塞等中藥熏洗及穴位按摩的禁忌癥；⑥對使用的中藥藥物無過敏史。脫落標準：①治療過程中因特殊病情變化停止研究；②患者轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科未能完成干預(yù)周期；③患者主觀意愿拒絕繼續(xù)接受中醫(yī)護理。

隨機將其分為研究組和對照組，每組40 例。研究組脫落1 例（轉(zhuǎn)科1 例），對照組脫落3 例（病情變化2例，轉(zhuǎn)科1例），最終納入研究對象76例。研究組39 例，男25 例，女14 例；年齡（77.26±7.39）歲；Padua評分（6.74±2.68）分，其中評分4～10 分33 例，＞10 分6 例。對照組37 例，男22 例，女15 例；年齡（79.05±7.85）歲；Padua 評分（6.49±2.45）分，其中評分4～10 分33 例，＞10分4 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過本機構(gòu)倫理委員會審查并符合2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組

成立研究小組，護士長（主管護師）3 名，制定整個方案，控制方案實施過程中的護理質(zhì)量；中醫(yī)主治醫(yī)師一名，負責評估、納入研究對象以及理論指導(dǎo)；國家級老年?？谱o士（主管護師）1 名，省級老年?？谱o士（主管護師）2 名，負責中醫(yī)護理技術(shù)的培訓(xùn)及實施；護1 名，負責本研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析。

1.2.2 干預(yù)方法

研究組與對照組均采用常規(guī)護理及中藥熏洗治療，研究組在此基礎(chǔ)上給予穴位按摩干預(yù)。

1.2.2.1 常規(guī)護理：基于內(nèi)科疾病護理常規(guī)，實施綜合干預(yù)：①飲食護理：預(yù)防便秘，多飲水，多吃水果蔬菜，保持保證每日飲水量＞1500 mL，降低血液黏稠度。用力咳嗽、屏氣等動作會增加腹腔壓力，繼而影響下肢靜脈血液回流，應(yīng)盡量避免［10］。②心理護理：老年住院患者因高齡及患病的負面影響，易緊張、抑郁、易怒，情緒健康同樣影響患者康復(fù)，護士應(yīng)與患者多交流，緩解不良情緒，說明憂則氣郁，怒則傷肝，易導(dǎo)致瘀血阻滯、脈絡(luò)不通，加重病情。③功能鍛煉：如病情允許，應(yīng)指導(dǎo)患者盡早下床活動；臥床患者，肌力≥3 級，應(yīng)行踝泵運動、股四頭肌等長收縮等主動運動；肌力＜3 級，協(xié)助被動運動；④個體化抗凝治療：主治醫(yī)師在評估患者應(yīng)用抗凝藥物的風險和獲益后，實施個體化的治療方案，遵醫(yī)囑正確使用抗凝劑，監(jiān)測出血風險。

1.2.2.2 中藥熏洗治療：治療原則為活血通絡(luò)溫陽。中藥熏洗藥物組成：選用附片30 g、干姜30 g、牛膝30 g、淫羊藿30 g、桂枝20 g、紅花20 g、花椒30 g、燀桃仁20 g、炙甘草20g、威靈仙30 g，打粉備用。查看患者熏洗部位的皮膚情況，評估患者對熱的敏感程度和耐受程度。協(xié)助患者取舒適體位，雙下肢熏洗患者常采用坐位，臥床患者可取屈膝仰臥位。取50 g 藥粉于桶中，加熱水約2000 mL 攪拌均勻，協(xié)助患者將雙腿置于藥液桶上，褲腿卷至膝蓋以上，再用浴巾蓋住下肢及藥浴桶，利用藥液的蒸汽對患者下肢進行熏蒸。待藥液溫度小于42°時，可將雙下肢置于桶內(nèi)，浸泡約10 min。結(jié)束后清潔局部皮膚，擦干，注意保暖。1次/d，14 d為1個療程。

1.2.2.3 穴位按摩：又稱經(jīng)穴位推拿，是在中醫(yī)醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，運用推拿手法作用于人體特定經(jīng)絡(luò)穴位，達到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、預(yù)防疾病的目的。本研究中選用委中、梁丘、足三里、上巨虛等穴位［7，11］，根據(jù)患者情況，辨證取穴，選用按法、推法、揉法對穴位行循序漸進的手法刺激，注意詢問患者疼痛情況，適當調(diào)整手法及強度，每次5～10 min，1 次/d，14 d為1個療程。

1.2.2.4 質(zhì)量控制標準：由3名護士長協(xié)商并制定護理質(zhì)控標準，并定期檢查本方案實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時與3 名?？谱o士反饋并及時調(diào)整。研究小組成員均參與理論知識培訓(xùn)并參加操作技能考核，成績合格方能參與方案實施，保證干預(yù)方法的一致性和準確性。收集資料時應(yīng)保證數(shù)據(jù)的真實可靠，需兩人核對確認無誤方可統(tǒng)計并整理。

1.3 觀察指標

評價標準包括：①DVT 發(fā)生率：統(tǒng)計兩組發(fā)生DVT 患者人數(shù)占參與研究的總?cè)藬?shù)的比例；②D-二聚體水平：分別統(tǒng)計兩組患者入院時、干預(yù)1個療程后D-二聚體水平變化情況；③護理滿意度：在干預(yù)1 個療程后采用問卷調(diào)查的方式，調(diào)查患者對于中醫(yī)護理的滿意度，了解患者對于中醫(yī)護理的體驗及舒適度情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 27.0 軟件，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DVT發(fā)生率

兩組患者住院期間均未發(fā)生下肢DVT。

2.2 D-二聚體水平

干預(yù)前，兩組D-二聚體水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組D-二聚體水平較干預(yù)前下降，且研究組D-二聚體水平較對照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后D-二聚體水平對比（± s） μg/L

表1 兩組干預(yù)前后D-二聚體水平對比（± s） μg/L

組別對照組研究組n t P 37 39 1.960 7.988＞0.05＜0.01 tP干預(yù)前241.49±99.96 253.05±89.68 0.531＞0.05干預(yù)1個療程后201.22±75.01 128.05±38.82 5.381＜0.01

2.3 滿意度調(diào)查

研究組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組滿意度比較［n（%）］

3 討論

本研究結(jié)果顯示，中藥熏洗治療聯(lián)合穴位按摩的應(yīng)用能降低老年患者凝血功能相關(guān)指標D-二聚體水平。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶降解下產(chǎn)生的血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物中的一個片段，當血液呈高凝狀態(tài)時，會同時導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)激活，進而產(chǎn)生D-二聚體［12］。王剛等［13］研究當發(fā)現(xiàn)D-二聚體呈上升趨勢，應(yīng)注意患者的血液為高凝狀態(tài)，發(fā)生DVT 的風險相應(yīng)升高。內(nèi)科老年患者入院多由于感染、制動、急性心血管疾病等綜合因素導(dǎo)致血漿D-二聚體升高，應(yīng)根據(jù)老年人的特點采取針對性的治療及預(yù)防措施。

目前普遍認為VTE 的發(fā)生機制是血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和高凝狀態(tài)。下肢DVT 屬中醫(yī)“股腫”范疇，多為濕濁停聚、氣血瘀滯、脈絡(luò)不通所致，故常采用活血化瘀、舒筋通絡(luò)的方法進行預(yù)防及治療。中藥熏洗治療是利用皮膚的吸收、排泄作用，將中藥制成湯藥，對雙下肢進行熏洗、浸浴，并利用熏洗時的熱蒸氣，加快藥物在皮膚的吸收，讓藥物成分透過皮膚進入血液循環(huán)，達到通過調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的目的，同時熱蒸氣能加快下肢血液循環(huán)速度，改善雙下肢血液循環(huán)［14］。有研究［15］發(fā)現(xiàn)按摩足三里、梁丘、委中等穴位，改善術(shù)后紅細胞聚集指數(shù)及血流速度，鄭淑霞等［16］研究發(fā)現(xiàn)，刺激足三里穴后，上巨虛、梁丘、陰市、伏兔四個穴位能使下深部組織微循環(huán)血流灌注量增加，故本研究選擇委中、梁丘、足三里、上巨虛進行按摩。按摩委中穴可解毒散瘀、舒筋活絡(luò)；按摩三陰交穴可化瘀舒筋、滋肝益腎；按摩足三里穴、上巨虛可行氣和血、健脾和胃，使下肢血脈通暢，促進局部血液循環(huán)。

綜上所述，中藥熏洗聯(lián)合穴位按摩的應(yīng)用能降低老年患者凝血功能相關(guān)指標中D-二聚體的水平，緩解老年人血液高凝狀態(tài)，加快血流速度，改善雙下肢的血液循環(huán)，從而達到預(yù)防下肢靜脈血栓的目的，并且效果高于單獨使用中藥熏洗治療。同時，兩種中醫(yī)護理技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用提高老年患者的舒適度及滿意度，值得借鑒推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。