甘潔梅， 陳國連， 趙志瑩

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科， 廣西 南寧， 530021）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）因具有創(chuàng)傷小、操作簡便、留置時間長等優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于化療藥物、刺激性藥物輸注及靜脈營養(yǎng)等治療的患者中［1］。腫瘤患者由于合并疾病多，血流緩慢，血液處于高凝狀態(tài)，易形成血栓，并且隨著PICC置管時間的延長，其血栓形成的風(fēng)險也在增加［2］。由于PICC 相關(guān)性血栓發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型，容易被醫(yī)護(hù)人員所忽視，若不及時診治，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺栓塞、腦梗死等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者置管效果及臨床預(yù)后［3］。多學(xué)科協(xié)作模式（MDT）是以多中心臨床研究為基礎(chǔ)的新型診療模式，廣泛應(yīng)用于腫瘤科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科等領(lǐng)域［4］。本研究采取多學(xué)科協(xié)作模式，旨在有效降低腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率，為腫瘤癌患者PICC 相關(guān)性血栓的規(guī)范化管理提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年12 月醫(yī)院收治的162 例PICC 置管患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲，經(jīng)病理學(xué)確診為腫瘤患者；②首次行PICC 置管術(shù)；③依從性好，配合度高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料殘缺；②合并有嚴(yán)重心臟、肝臟及腎臟衰竭者；③既往有明確血栓病史；④預(yù)計(jì)生存期低于3個月。、

本研究為非同期對照研究，通過比較實(shí)施前（2021年1月—12月）和實(shí)施后（2022年1月—12月）兩組患者PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率及患者預(yù)防血栓知識知曉率，評價多學(xué)科協(xié)作模式的防控效果。2021年1月—12月收治的患者81例納入對照組，2022年1月—12月收治的患者81例納入觀察組。觀察組年齡（47.46±11.42）歲；乳腺癌28例，肺癌33例，其他部位或系統(tǒng)腫瘤20 例；體質(zhì)指數(shù)（BMI）（22.53±2.29） kg/m2，凝血酶原時間（PT）（11.55±1.23） s，血小板（PLT）（279.41±76.96）×109/L。對照組年齡（50.78±23.58）歲；乳腺癌21例，肺癌34 例，其他部位或系統(tǒng)腫瘤26 例；BMI（21.81±3.11） kg/m2，PT （11.23±0.88） s，PLT（295.71±112.02）×109/L。兩組一般資料比較，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過本機(jī)構(gòu)倫理委員會審查并符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括常規(guī)健康教育、導(dǎo)管日常護(hù)理、心理護(hù)理及出院指導(dǎo)。①健康教育：發(fā)放PICC 置管管理手冊，內(nèi)容包括導(dǎo)管維護(hù)知識、并發(fā)癥識別及預(yù)防、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等；②日常護(hù)理，做好導(dǎo)管固定、導(dǎo)管維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防等措施；（3）心理護(hù)理，關(guān)注患者置管后感受，指導(dǎo)患者進(jìn)行情緒管理。

觀察組采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式，按照團(tuán)隊(duì)制訂的DVT 預(yù)防流程及預(yù)防方案，落實(shí)腫瘤患者血栓防控工作。

1.2.1 成立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)

多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)由我科牽頭，組織超聲影像科、血管外科、醫(yī)院質(zhì)量控制管理部門共5 個科室，明確各科室人員分工。建立腫瘤內(nèi)科醫(yī)護(hù)血栓防控一體化管理小組：包括靜療?？谱o(hù)士2 名，醫(yī)療組的主治醫(yī)師和病區(qū)的護(hù)士長各1名。

1.2.2 完善多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的職責(zé)分工

多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的職責(zé)分工，見表1。

表1 多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的職責(zé)分工

1.2.3 基于多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的血栓防控實(shí)踐內(nèi)容

1.2.3.1 風(fēng)險篩查：以Caprini 風(fēng)險評估量表的條目為基礎(chǔ)，設(shè)置自動掃描病歷及抓取陽性條目?；颊呷朐汉筢t(yī)生完善病歷后，由HIS 系統(tǒng)智能識別患者血栓風(fēng)險因素，自動完成患者的血栓風(fēng)險評估，并針對中危及以上風(fēng)險患者顯示血栓風(fēng)險預(yù)警標(biāo)識。由靜療?？谱o(hù)士培訓(xùn)、指導(dǎo)病房責(zé)任護(hù)士使用量表智能評估，評估時間點(diǎn)為入院時、置管后、病情變化時。由血管外科醫(yī)生培訓(xùn)管床醫(yī)師于入院時使用指南推薦血栓篩查流程［3］。由管床醫(yī)生動態(tài)監(jiān)測腫瘤患者PICC 相關(guān)性血栓的風(fēng)險因素，包括一般性風(fēng)險因素、治療相關(guān)性風(fēng)險因素、可調(diào)整的風(fēng)險因素、化療高風(fēng)險患者包含的因素。由管床醫(yī)師結(jié)合腫瘤患者的血栓風(fēng)險因素及Caprini量表評分采取相應(yīng)血栓預(yù)防措施。

1.2.3.2 規(guī)范置管流程。由超聲科醫(yī)生予置管前1d 進(jìn)行擬穿刺靜脈B 超檢查，穿刺部位選擇肘上，穿刺靜脈按順序依次選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。由靜療?？谱o(hù)士應(yīng)用超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良賽丁格技術(shù)置管［5］。在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細(xì)、管腔最少的PICC 導(dǎo)管［6］。相比聚氯乙烯、聚乙烯材料導(dǎo)管，聚氨酯硅膠類導(dǎo)管發(fā)生血栓的危險性較低，因此選擇硅膠導(dǎo)管進(jìn)行置管在減少靜脈血栓方面具有較大的優(yōu)勢［7］。導(dǎo)管尖端位置首選上腔靜脈和右心房交界處，盡量不選擇在上腔靜脈的中上部，其發(fā)生PICC相關(guān)的靜脈血栓的可能性較高［8］。

1.2.3.3 標(biāo)識和宣教高?；颊撸焊鶕?jù)評估結(jié)果，對存在低危風(fēng)險的患者采取基礎(chǔ)預(yù)防措施，對存在中危、高危風(fēng)險患者采取基礎(chǔ)預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防和藥物預(yù)防措施。由責(zé)任護(hù)士根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果在患者床頭欄采取相應(yīng)標(biāo)識，每日對患者進(jìn)行床邊指導(dǎo)，并使用核檢單督促患者落實(shí)血栓預(yù)防措施。

1.2.3.4 完善血栓監(jiān)測及處理流程：由腫瘤內(nèi)科醫(yī)護(hù)導(dǎo)管相關(guān)性血栓防控一體化管理小組聯(lián)合管床醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士每日共同查房評估患者情況，出現(xiàn)異常及時匯報并請血管外科專家及超聲科醫(yī)生會診，確診血栓由多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)共同制定治療方案。由醫(yī)院質(zhì)量控制管理部門每月1 次對血栓預(yù)防措施、患者知曉、記錄等進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.2.3.5 出院延續(xù)護(hù)理：患者出院時，建立并實(shí)施患者血栓出院后延續(xù)性護(hù)理方案。由靜療?？谱o(hù)士開展同質(zhì)化與個性化健康宣教，出院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士介紹出院后血栓預(yù)防措施、包括飲食指導(dǎo)、功能鍛煉等。患者出院后，由其責(zé)任護(hù)士發(fā)放印有微信公眾平臺二維碼及功能的卡片，定期在微信平臺，采用圖文、動畫、語音、視頻等多元化宣教形式告知患者防治血栓知識，以提高患者對導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防和治療的認(rèn)知及自我管理水平。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率

責(zé)任護(hù)士每日對患者的癥狀進(jìn)行監(jiān)測，當(dāng)患者出現(xiàn)任何血栓臨床表現(xiàn)（上肢腫脹、表淺靜脈怒張、患肢皮溫升高、上肢疼痛等）時，立即聯(lián)系超聲科，通過置管側(cè)B超檢查判定患者有無出現(xiàn)血栓。

1.3.2 滿意度調(diào)查

向患者發(fā)放自制“滿意度調(diào)查量表”，量表內(nèi)容包括：病房環(huán)境、護(hù)理服務(wù)、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理操作、健康宣教等5 項(xiàng)，單項(xiàng)分值為20 分，共計(jì)100分。評分標(biāo)準(zhǔn)：＞95 分非常滿意，80～95 分滿意，＜80分不滿意。

1.3.3 預(yù)防血栓知識調(diào)查

自制知識問卷，包括血栓相關(guān)知識、基礎(chǔ)、物理及藥物預(yù)防等10 個內(nèi)容，在患者出院前開展調(diào)查，了解患者對血栓預(yù)防知識的掌握程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率比較

對照組13（16.05%）例患者發(fā)生PICC 相關(guān)性血栓，觀察組5（6.17%）例患者發(fā)生PICC 相關(guān)性血栓，觀察組PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組血栓知識及滿意度調(diào)查得分比較

觀察組血栓知識得分、滿意度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組血栓知識及滿意度調(diào)查得分比較（±s） 分

表2 兩組血栓知識及滿意度調(diào)查得分比較（±s） 分

組別觀察組對照組n 81 81 tP VTE知識得分72.59±14.03 60.74±13.76 5.426＜0.01滿意度得分95.37±6.11 88.95±7.23 5.138＜0.01

3 討論

腫瘤患者進(jìn)行PICC置入操作時，因操作具有創(chuàng)傷性，會造成其血管壁損傷，刺激血管收縮，導(dǎo)管留置會改變血液流動方向及速度；腫瘤患者的血液多呈高凝狀態(tài)，因此，腫瘤帶管患者易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓［9-10］。有研究［11］指出，早期發(fā)現(xiàn)影響血栓的危險因素，早期干預(yù)，能改善患者預(yù)后。多學(xué)科協(xié)作模式相較于常規(guī)護(hù)理模式，能夠?qū)颊哌M(jìn)行風(fēng)險因素篩查，盡早發(fā)現(xiàn)高危患者，從而對此類患者進(jìn)行更具有針對性的醫(yī)療及護(hù)理預(yù)防措施，同時，多學(xué)科相互協(xié)作診療，彌補(bǔ)了單一學(xué)科對血栓認(rèn)識上的不足及片面性［12］，進(jìn)而降低血栓的發(fā)生率。本研究的結(jié)論與周愛霞等［13］和劉冰新等［14］的研究結(jié)論一致。

本研究中兩組患者均接受健康教育及指導(dǎo)，但觀察組患者表現(xiàn)出更高的血栓知識得分及滿意度。分析其原因，可能與多學(xué)科協(xié)作模式能夠更關(guān)注患者的知識掌握情況有關(guān)。常規(guī)健康教育僅是將健康教育的知識傳授給患者，而多學(xué)科協(xié)作模式下，患者在接受完健康教育后，被要求簡單復(fù)述教育的內(nèi)容，且會定期通過隨訪向患者強(qiáng)化教育內(nèi)容。有研究［15］表明，讓患者回憶健康教育內(nèi)容并復(fù)述能夠提高患者對疾病知識的了解，因此觀察組患者的知識得分會較對照組提高。此外，多學(xué)科協(xié)作模式下，醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行針對性的健康教育及運(yùn)動指導(dǎo)，讓患者感受到更多的人文關(guān)懷。有研究［16］指出，人文關(guān)懷護(hù)理能改善腫瘤患者的負(fù)面情緒，提高滿意度。因此，觀察組患者護(hù)理滿意度更高。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作模式能使血栓診療及護(hù)理更規(guī)范，降低PICC 帶管患者血栓發(fā)生率，提高患者血栓知識得分及滿意度。本研究也存在一些不足，未能調(diào)查干預(yù)前兩組患者對血栓疾病及預(yù)防知識的知曉程度，可能導(dǎo)致結(jié)果偏移，而對觀察組投入更多的人力及時間精力可能會滿意度指標(biāo)評價產(chǎn)生偏移。本研究未涉及時間成本等相關(guān)分析，后續(xù)研究可測算兩組干預(yù)者的時間成本，以更好地指導(dǎo)臨床。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。