雷 宏， 孫新雨， 郎艷茹， 尹安春

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護(hù)理部， 遼寧 大連， 116011）

卒中指的是由于腦血管狹窄、閉塞或破裂引起的腦部循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血或出血性損傷，進(jìn)而造成神經(jīng)功能缺失的急性腦血管疾病［1］。該病好發(fā)于中老年人群，但越來越多的研究顯示出卒中正出現(xiàn)群體年輕化趨勢(shì)［2］。中青年作為家庭、社會(huì)的中流砥柱，腦卒中后的各種不良結(jié)局不僅會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也給家庭、社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，因此，需要用有效的方式治療卒中。針灸作為卒中的一種治療方式，由于其操作相對(duì)簡便，治療成本相對(duì)較低的優(yōu)點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中得到廣泛運(yùn)用［3-5］。針灸不僅可以促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)，而且可以改善卒中后病人常見的抑郁癥狀，提升患者生活質(zhì)量。為了更加全面地探討針灸對(duì)卒中患者的功效，本文通過Meta 分析的方法對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理，旨在為針灸在臨床中的運(yùn)用提供基于循證的護(hù)理證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究內(nèi)容：促進(jìn)卒中患者肢體功能恢復(fù)、改善卒中患者抑郁情緒，改善其日常生活質(zhì)量方面的研究，文獻(xiàn)語言限定中英文；②研究對(duì)象：符合卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過影像學(xué)確診為腦卒中的患者；③干預(yù)措施：對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療；④結(jié)局指標(biāo)：以肢體功能，抑郁，生活質(zhì)量為主，評(píng)價(jià)工具不限；⑤研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①非隨機(jī)對(duì)照研究；②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；③存在研究數(shù)據(jù)不完整或無法獲取到全文的文獻(xiàn)。

1.2 計(jì)算機(jī)檢索策略

通過計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library、PubMed、Embase、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wan Fang Data）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（CBM）等數(shù)據(jù)庫關(guān)于針灸應(yīng)用于卒中患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索日期為建庫至2023 年4 月10 日。中文檢索式：（“卒中”或“腦卒中”或“中風(fēng)”或“腦血管意外”或“腦血管疾病”或“缺血性腦卒中”或“出血性腦卒中”或“腦出血”或“腦溢血”或“腦栓塞”或“腦梗塞”或“腦梗死”）和（“針”或“針灸”或“針刺”或“穴位”）和（“隨機(jī)對(duì)照研究”或“隨機(jī)對(duì)照”或“隨機(jī)”）。英文檢索式：（“stroke” OR "cerebrovascular disease" OR "ischemic stroke" OR "hemorrhagic apoplexy" OR "cerebral hemorrhage" OR "cerebrovascular accident"OR "ischemic apoplexy" OR "cerebral infarction"）AND（“needle” OR "acupuncture" OR "needling"OR "acupoint"）AND（“randomized control” OR"randomized controlled trial" OR "randomized" ）。

1.3 文獻(xiàn)篩選

兩位研究人員根據(jù)檢索式及納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立檢索文獻(xiàn)，經(jīng)過初篩、復(fù)篩等篩選流程，確定納入文獻(xiàn)，若對(duì)結(jié)論存在分歧，由第三名研究人員做出最終決定。

1.4 數(shù)據(jù)提取

數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：①一般信息：第一作者、發(fā)表時(shí)間；②研究內(nèi)容：樣本量、干預(yù)內(nèi)容；③研究結(jié)果：結(jié)局指標(biāo)、測(cè)量工具等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane 5.1.0 手冊(cè)，由兩名獨(dú)立的研究人員對(duì)納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容涵蓋隨機(jī)分配、分配隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)道研究結(jié)果以及其他偏倚。文獻(xiàn)質(zhì)量共分為A、B、C 3 個(gè)等級(jí)。若對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)論存在異議，由第3位研究人員做出評(píng)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究使用RevMan 5.4 軟件進(jìn)行Meta 分析。由于本研究結(jié)局指標(biāo)僅有連續(xù)性變量，故測(cè)量工具相同，則采用加權(quán)均方差（MD）進(jìn)行分析，若采用不同測(cè)量工具，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）進(jìn)行分析。若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P≥0.1，I2≤50%，則采用固定效應(yīng)模型；若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P＜0.1，I2＞50%，則通過敏感性分析等方式，確定異質(zhì)性來源，在排除臨床異質(zhì)性后，再選擇對(duì)應(yīng)的隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行初步檢索后獲得相關(guān)文獻(xiàn)1023 篇，采用End Note 20 軟件去重后獲得文獻(xiàn)968 篇，經(jīng)過兩名獨(dú)立研究者的初篩、復(fù)篩，最終有13 篇文獻(xiàn)［6-18］納入研究，共1124 例，其中觀察組562 例，對(duì)照組562 例。文獻(xiàn)檢索流程見圖1，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入的13 項(xiàng)研究均為B 級(jí)。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 肢體功能：本研究共有5 項(xiàng)研究［7，12-15］評(píng)價(jià)了針灸治療對(duì)卒中患者肢體功能康復(fù)的影響，包括428 例患者，由于測(cè)量方法一致，故采用加權(quán)均方差（MD）進(jìn)行分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.72，I2=0%，選擇固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，患者肢體功能恢復(fù)的情況更好，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=6.86，95%CI（5.63，8.08），P＜0.01］，見圖2。

圖2 兩組患者肢體功能評(píng)分比較

2.3.2 抑郁癥狀：納入的研究中共有6項(xiàng)研究［8，9，11，16-18］評(píng)價(jià)了針灸治療對(duì)卒中后抑郁的影響，包括522例患者，由于測(cè)量方法一致，故采用MD進(jìn)行分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P＜0.01，I2=98%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-6.95，95%CI（-9.32，-4.57），P＜0.01］。因異質(zhì)性較大，進(jìn)行敏感性分析，去除任意一項(xiàng)研究，異質(zhì)性變化均不大，結(jié)果較穩(wěn)定，見圖3。

圖3 兩組患者抑郁情緒評(píng)分比較

2.3.3 生活質(zhì)量：納入的研究中共有7 項(xiàng)研究［6-12］評(píng)價(jià)了針灸治療對(duì)卒中后抑郁的影響，包括542例患者，由于測(cè)量方法不一致，故采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）進(jìn)行分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.86，I2=0%，選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=1.83，95%CI（1.63，2.04），P＜0.01］，與對(duì)照組相比，患者生活質(zhì)量更好，見圖4。

圖4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

3.1 針灸能促進(jìn)卒中患者恢復(fù)肢體功能

卒中作為一種臨床較為常見的腦血管病，由于神經(jīng)系統(tǒng)受損，會(huì)造成不同程度的后遺癥，嚴(yán)重影響患者的肢體功能［19］。針灸是臨床常用的治療護(hù)理技術(shù)，通過改善血管內(nèi)皮功能和腦組織內(nèi)血液灌流量來促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)［20］，由于其經(jīng)濟(jì)性、方便性得到有效運(yùn)用。本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療護(hù)理相比，針灸可以更加有效地改善患者的肢體功能。這與高妍亓等［21］發(fā)現(xiàn)針灸能夠進(jìn)一步改善卒中患者肢體功能的結(jié)論相似，顯示出針灸這一中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

3.2 針灸能改善卒中后抑郁情況

卒中后產(chǎn)生的抑郁癥狀是卒中患者常見的后遺癥，對(duì)患者及其家庭均造成了負(fù)擔(dān)。臨床上常用抗抑郁藥物治療卒中后抑郁，但由于藥物所產(chǎn)生的不同程度的不良反應(yīng)，臨床效果需要進(jìn)一步討論，針灸所具有的安全、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)更加凸顯［22］。本研究發(fā)現(xiàn)，針灸可以有效改善患者的抑郁情緒，這與李思等［23］研究得出的結(jié)論相似，針灸可以改善以5－羥色為代表的神經(jīng)遞質(zhì)分泌，來達(dá)到抗抑郁的效果。

3.3 針灸能提升卒中患者生活質(zhì)量

卒中后患者由于不同程度的并發(fā)癥導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降。本研究發(fā)現(xiàn)，采用針灸的治療方式與對(duì)照組常規(guī)治療相比，患者的生活質(zhì)量更高，這與丁淵等［24］研究結(jié)果相似。針灸治療可以促進(jìn)神經(jīng)突觸的生長和重建，修復(fù)損傷的神經(jīng)元，而且還可以調(diào)節(jié)以血清cAMP 及cGMP 為代表的代謝物質(zhì)水平，使得患者的神經(jīng)功能情況和生活質(zhì)量優(yōu)于對(duì)照組［25］。

綜上所述，針灸可以有效改善卒中患者的肢體功能、抑郁情緒，提升生活質(zhì)量。但由于本研究檢索數(shù)據(jù)庫有限，可能造成文獻(xiàn)檢索不全。且大部分文獻(xiàn)未提及對(duì)研究結(jié)果測(cè)量者實(shí)施盲法，可能導(dǎo)致方法學(xué)上的異質(zhì)性。今后還需更多大樣本、多中心研究，進(jìn)一步論證針灸對(duì)卒中患者的有效性，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供更多的高質(zhì)量證據(jù)支持。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。