秦婧文， 王秋潔， 王媛媛

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 骨科， 北京， 100700）

腰椎壓縮性骨折是骨傷科常見疾病，是一種多由感受外力、椎體所受應(yīng)力分布不均，而自身骨強度偏低，造成椎體發(fā)生楔形變等特征的病理性骨折。中醫(yī)認(rèn)為，椎體的壓縮骨折往往提示局部氣血瘀滯，“氣血不行，不通則痛”，故而臨床上常見到此類患者出現(xiàn)局部固定性疼痛，觸之疼痛加重，狀如針刺，難以忍受。腰椎壓縮性骨折從生物力學(xué)角度來看，由于椎體發(fā)生了病理性骨折，導(dǎo)致脊柱力學(xué)失穩(wěn)，失穩(wěn)的力學(xué)結(jié)構(gòu)在患者出現(xiàn)體位姿勢變化時會進一步加劇，并伴隨明顯的疼痛，故此類患者常出現(xiàn)強迫體位、行動嚴(yán)重受限，對生活自理造成極大阻礙。老年人群由于骨質(zhì)丟失，骨強度普遍較低，對突發(fā)、劇烈、集中的應(yīng)力承受能力較差。老年女性內(nèi)分泌水平下調(diào)，發(fā)生骨質(zhì)疏松的概率是同年齡男性的2 倍。因此，老年群體，尤其是老年女性群體，是此類疾病的高危人群［1］。

手術(shù)治療恢復(fù)椎體高度、還原脊柱力學(xué)穩(wěn)定性，被認(rèn)為是臨床上有效的治療方式，常見的術(shù)式有：經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)（PVP）、經(jīng)皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（PKP）［2］。老年患者由于新陳代謝下降、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，往往存在較大的手術(shù)風(fēng)險，且患者大多長期臥床，缺少有效運動，增加了褥瘡、呼吸道感染、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險。優(yōu)質(zhì)的護理干預(yù)能有效減輕患者身體、心理上的痛苦，降低并發(fā)癥風(fēng)險，提高術(shù)后康復(fù)效果［3］。研究［4］表明，循序漸進式康復(fù)護理對骨科術(shù)后患者有積極意義，具體表現(xiàn)為：減輕術(shù)后疼痛、改善受損的骨與關(guān)節(jié)功能，提高護理滿意度。本文總結(jié)1 例腰椎壓縮性骨折手術(shù)患者的循序漸進式康復(fù)護理體會，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女性，77 歲，因“腰部疼痛伴活動受限1周”，以“腰1椎體壓縮骨折”入院，中醫(yī)診斷：腰痹（寒濕痹阻證）。查體：體溫（T）36.5℃，心率（P）63 次/min，呼吸（R）18 次/min，血壓（BP）139/78 mmHg，身高160 cm，體質(zhì)量70 Kg，既往高血壓病史10 年，無藥物食物過敏史。專科查體：腰部壓痛叩擊痛（+），雙側(cè)直腿抬高試驗（-），雙下肢肌力Ⅴ級，雙下肢感覺正常，生理反射存在，病理反射未引出，肛門反射存在。影像學(xué)檢查：腰椎MRI 示L1椎體新鮮骨折；CT 示L1骨折后壁完整；腰椎X 線示L1椎體變扁。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，行經(jīng)皮穿刺腰椎壓縮骨折球囊后凸成形術(shù)。

2 護理

2.1 入院評估

患者入院后表現(xiàn)為腰部疼痛，肢體功能活動活動受限，生活能力評定表（Barthel）評分40 分。護理人員協(xié)作患者臥床休息，睡硬板床，囑保持脊柱平直，忌腰部用力，避免提取重物及進行體力活動。術(shù)后3 天Barthel 評分為70 分，具有一定的日常生活活動能力。

2.2 住院期間生活調(diào)護

患者入院后，除常規(guī)護理外，根據(jù)患者畏寒、怕風(fēng)、局部刺痛明顯、遇寒加重、得溫痛減、舌淡紅苔水滑、脈弦細(xì)緊的特點，基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，辨證為寒濕痹阻證，治療以祛寒化濕、通絡(luò)宣痹為主。護理人員告知患者慎食辛辣刺激、油膩厚重之品，以防傷害胃氣，繼生變證；指導(dǎo)患者多進食清淡、易消化食物。住院期間除固護胃氣、培補脾胃后天之源外，可根據(jù)實際情況，靈活給予患者熱敷、紅光照射、中藥泡洗等治療，以期達(dá)到溫經(jīng)散寒之功。濕性趨下，濕性粘滯，在飲食中加入砂仁、小茴香等辛散溫?zé)嶂?，有助于溫化寒濕，間接起到宣痹通絡(luò)的功效。除此之外，還需注意引導(dǎo)患者進行有效咳嗽排除氣道中分泌物，注意保暖，預(yù)防感冒等并發(fā)癥。

2.3 心理護理

患者入院時焦慮自評量表（SAS）評分54 分，為輕度焦慮。護理人員主動與其交流、溝通，講解腰椎壓縮骨折相關(guān)知識，緩解患者產(chǎn)生的恐懼、緊張、焦慮等不良情緒。皮內(nèi)針及耳穴壓丸等中醫(yī)理療技術(shù)［5］有助于緩解患者焦慮狀態(tài)，選穴原則是：培元固本，疏通經(jīng)絡(luò)，鎮(zhèn)靜安神。該例患者所選穴位為：合谷，內(nèi)關(guān)，神門，腎，肝，內(nèi)分泌等穴位。中醫(yī)的五音療法［6］中五音對應(yīng)五臟，角調(diào)屬木入肝，有寧心安神、疏肝解郁的效果，五音療法的頻次：上午30 min、下午30 min，每周為1 個療程。干預(yù)后后患者SAS 評分降為45 分，焦慮消失。

2.4 術(shù)前準(zhǔn)備

腰椎壓縮性骨折手術(shù)需在俯臥位下完成，因此術(shù)前需進行俯臥位訓(xùn)練，30 min/次，2～3 次/d，并根據(jù)患者自身狀況調(diào)整訓(xùn)練頻率和時間，同時練習(xí)臥床排便；此外，腰椎骨折會導(dǎo)致肺活量下降，因此術(shù)前需指導(dǎo)患者進行肺功能恢復(fù)訓(xùn)練，為術(shù)后恢復(fù)做好準(zhǔn)備。

2.5 圍手術(shù)期疼痛護理

患者入院后視覺模擬評分法（VAS）評分7分，基于ERAS 理念，術(shù)前指導(dǎo)患者平臥硬板床，并在傷處放置厚墊，使脊柱保持水平狀態(tài)，以緩解損傷部位疼痛；通過讀書、看電視、聽音樂等方式分散注意力，以減輕疼痛；術(shù)后遵醫(yī)囑提前使用個體化藥物干預(yù)（口服給藥、直腸給藥、靜脈給藥）聯(lián)合局部切口冰敷療法［7］鎮(zhèn)痛，患者VAS 評分降至3分。

2.6 術(shù)后翻身

基于ERAS 理念，患者術(shù)后麻醉蘇醒后，給予軸線翻身，并注意保持患者腰部平直，術(shù)后第2 天視情況訓(xùn)練患者自行翻身。

2.7 預(yù)防并發(fā)癥

2.7.1 預(yù)防腹脹、便秘的護理：患者由于局部疼痛明顯，活動明顯受限，長期臥床，消化道失去重力的助推作用，加之老年患者理解能力、學(xué)習(xí)能力下降，難以在床上完成排便動作，腹脹、便秘的發(fā)生率較高［8］。長時間臥床還會引起腸蠕動功能減退，導(dǎo)致腹脹、便秘進一步加重。中醫(yī)推拿技術(shù)中溫通類手法由顯著的通氣通便效果，首先在患者的腹部進行摩法，以肚臍為中心，使用全掌進行順時針輕柔的畫圓摩動，借助施術(shù)手掌的溫?zé)嶙饔茫梢云鸬秸{(diào)理腹部氣機的作用。除摩法外，護士還可以在臍正中線，即任脈上施加一指禪彈撥法，通過刺激循行經(jīng)絡(luò)，達(dá)到促進排氣排便的效果。中醫(yī)的穴位貼敷是近年來備受青睞的護理療法之一，將一定比例的中藥配伍，打磨成粉劑，再加入賦形劑后貼敷于固定穴位，起到輔助改善癥狀的作用。中醫(yī)推拿聯(lián)合穴位貼敷能有效緩解患者腹脹、便秘癥狀。除此之外，護理人員指導(dǎo)患者飲食，糾正錯誤飲食習(xí)慣：告知患者禁止食用豆類制品，以減少腹脹發(fā)生；囑患者適量增加膳食纖維攝入，以促進腸道蠕動，加快排氣，進而輔助排便，緩解腹脹。

2.7.2 預(yù)防尿潴留等泌尿系并發(fā)癥的護理：臥床患者排尿困難是常見的問題之一，中西醫(yī)聯(lián)合療法往往可以取得明顯的效果。臥床患者由于失去重力的促進作用，難以在短時間內(nèi)完成自主排尿，因此引導(dǎo)患者正確排尿是護理的關(guān)鍵核心。護士可以在床旁協(xié)助患者排尿，具體方式為：通過對膀胱對應(yīng)的體表肌膚的按摩放松，配合語言引導(dǎo)，引導(dǎo)患者強化訓(xùn)練排尿能力，重點鍛煉相關(guān)肌肉的自主隨意性收縮，使得患者能夠在缺失重力引導(dǎo)情況下依然完成自主排尿行為。部分老年患者群體，由于理解能力、學(xué)習(xí)能力下降，難以在護士引導(dǎo)下完成上述功能訓(xùn)練，故可以在必要時進行導(dǎo)尿調(diào)護，并于固定時間間隔內(nèi)及時進行會陰部消毒清理，以防感染發(fā)生。

2.8 個體化的功能鍛煉

基于ERAS 理念，腰椎壓縮性骨折患者術(shù)后可以即刻開始部分功能訓(xùn)練，如踝泵鍛煉［9］。踝泵鍛煉的意義在于，通過自主支配完成小腿三頭肌的規(guī)律收縮舒張，有助于促進下肢靜脈回流，減少下肢靜脈血栓形成風(fēng)險。直腿抬高鍛煉也可在術(shù)后視情況即刻開展，囑患者在伸直下肢并保持踝背伸、踇趾背伸的條件下，抬高下肢，并在抬高點維持約10 s，如此雙下肢交替訓(xùn)練，以患者自覺下肢發(fā)酸勞累為度，在一天中間斷練習(xí)?；赑VP、PKP 手術(shù)的特性，一般囑患者于手術(shù)次日下地活動，并囑患者積極行腰背肌功能鍛煉，常見的鍛煉方法有“小燕飛”和“五點支撐”，在進行相應(yīng)功能鍛煉時，均保持姿勢約10 s，間斷多組練習(xí)，促進腰背肌肉功能恢復(fù)。

2.9 延續(xù)性護理

護理人員利用HEALS宣教助手，給患者提供系統(tǒng)的功能鍛煉宣教知識，讓患者及家屬觀看各項功能鍛煉的視頻講解，同時，HEALS 宣教助手開通了線上咨詢功能，后臺有專業(yè)的醫(yī)護人員進行解答，以達(dá)到延伸護理的目的。護理人員做好患者出院宣教，出院后1個月、2個月電話隨訪，患者已恢復(fù)正常生活，生活質(zhì)量得到了明顯的提高。

2.10 效果評價

患者入院時和術(shù)后3 d 時Barthel、SAS 以及VAS評分見表1。

表1 患者入院時和術(shù)后3 d時Barthel、SAS以及VAS評分分

3 討論

腰椎壓縮性骨折是常見于老年女性患者群體的，以局部疼痛、活動明顯受限、無下肢放射性疼痛的一種椎體病理性骨折。規(guī)范的護理調(diào)護方案有助于腰椎壓縮性骨折患者術(shù)后康復(fù)。該案例患者的護理一方面通過中醫(yī)特色適宜技術(shù)改善患者不適癥狀，促進患者術(shù)后康復(fù)，提高患者的康復(fù)信心，改善患者的生活質(zhì)量［10］；另一方面，通過及時的溝通，了解患者真實的內(nèi)心訴求，協(xié)助排解患者心理負(fù)擔(dān)，提高康復(fù)鍛煉依從性。本案例中，針對患者個體情況制定護理方案，在圍手術(shù)期積極開展康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)，術(shù)后積極預(yù)防并發(fā)癥，并輔助以中醫(yī)藥特色的適宜技術(shù)，兼顧人文主義關(guān)懷，與患者耐心互動，加強延續(xù)性護理，促進術(shù)后早期康復(fù)。綜上所述，循序漸進式的康復(fù)護理干預(yù)能夠有效減輕患者痛苦，縮短康復(fù)周期，減少住院時間，促進脊柱區(qū)功能恢復(fù)，實現(xiàn)脊柱穩(wěn)定性重塑，切實提高患者生活質(zhì)量，值得參考應(yīng)用。

患者知情同意：所有個體參與者或其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：本病例具有一定的臨床指導(dǎo)意義，建議進一步突出護理措施的特色，精煉語言。